18.足趾疼痛夜难寐 四味健步加减疗
郭某某，女，77岁，住院病历号90209。主因“发现血糖升高15年，左足趾溃破3年，加重3天”于2014年8月15日收入院。
患者3年前曾出现左足第5趾溃破，于北京市某某医院换药治疗后痊愈。入院3天前发现左足第2趾红肿、疼痛、溃破伴少量渗液，无发热。患者平素双下肢畏寒，立秋刚过，“秋老虎”正在肆虐，北京还很难感到丝毫凉意，人们仍在吹着空调“避暑”，但这位患者穿的棉袜外边又套了一双自己用毛线编织的棕色厚袜套保暖，即便睡觉也盖上被子，这双厚袜套仍不脱下。老太太平素口干，饮水偏多，腰酸背痛，夜间左足第2趾疼痛加重，影响睡眠，夜尿3、4次，大便偏干，2日1行。
笔者检查后发现，患者左足第2趾颜色鲜红，略肿胀，触痛比较明显，趾内侧可见花椒粒大小皮损，局部少量淡黄色渗液，非脓性，双下肢肤温偏低，远端尤著，双侧股动脉搏动明显减弱，双侧腘动脉、足背及胫后动脉未触及搏动。舌略暗红，苔薄白，干燥少津，两脉弱，尺短弱甚。患者既往有糖尿病病史15年，药物降糖；冠心病病史，20年前曾发作心绞痛，服用阿司匹林片；高血压40年，药物降压；高脂血症及慢性支气管炎病史。
按照西医学来说，患者的下肢症状主要属于糖尿病足，它是发生于糖尿病患者身上的周围血管及周围神经病变。如果病情继续发展，左足第2趾由于缺血较重，局部红肿疼痛等炎症表现可能会加重，溃破范围及深度可能会继续扩大，时间越长，溃疡越严重，治疗难度相对较大。另外，患者自股动脉以下各动脉触诊不良，从西医学角度来讲是属于缺血比较严重的，而足背动脉及胫后动脉相当于中医学的趺阳脉及太溪脉，分别候胃气及肾气之盛衰，为中医三部九候脉法触诊关键之处，二脉皆无亦提示其先后天之本受损，身体渐衰。
疗效之于中医而言确实太重要了，甚至可以说是中医的灵魂，是中医的生命力。有了前者使用黄煌教授四味健步汤的一些经验，笔者对于阴虚疼痛有了较为深入的认识，四味健步汤确实就是由养阴益气、活血止痛的四味药物组成的，如果不是亲自使用过，确实不敢相信如此寥寥四味寻常药物竟能治疗不少多年的腰腿疼痛。该患者舌暗红、苔薄白少津干燥确是阴虚，脉弱是为气虚，两尺短弱是为肾虚，有此内在三虚，即有外在口干多饮、腰酸背痛、夜尿偏多诸表现，在四味健步汤基础上，笔者加用女贞子、天花粉益阴生津、润燥止渴，加用菟丝子益肾气去腰痛，首乌藤养筋舒筋兼为向导，处方如下：
四味健步汤主治糖尿病足、腰腿疼痛，该方以益气养阴、活血止痛立法，而临床上很多糖尿病、糖尿病足患者确实可以见到舌苔干燥少津亦或光剥无苔、脉弱等气阴两虚的典型内在表现，佐以口干多饮、倦怠乏力等外在表现，以中药方剂对应于现代西医学病名进行治疗，四味健步汤确实组方精妙。那么我们抛开糖尿病足这一病名，见证为气阴两虚所致的腰腿疼痛，而患者并未诊断糖尿病或糖尿病足是否可以用呢？当然是可以的。对于这位患者，除口服中药外，还每天使用丹参注射液静脉输液治疗。
那么，对于患者左足趾溃破并红肿疼痛是否应当加用清热解毒之品如金银花、连翘，止痛生肌之品如乳香、没药，或是补气托里之品如黄芪之属？笔者也思考过，但是没有加，中医辨证重舌脉，尤重脉，从舌脉上笔者没有找到使用这些中医外科常用药物的依据，患者的整体症状亦不必用这些药物，仅从局部来看似可稍佐使用，但是笔者想如果以上药物可以改善患者全身的基本情况，那么局部这一点症状也应该能够随之减轻，并且笔者决定在患趾局部外涂如意金黄膏（药同《外科正宗》如意金黄散）。
第2天，患者告诉笔者左足第2趾疼痛减轻，以前晚上痛得不能睡觉，在家吃止痛药也不管用，昨晚吃1片止痛药（盐酸布桂嗪片0.03g）就不痛了。
第3天，患趾疼痛感进一步减轻，服用2片洛芬待因缓释片后夜间痛止，局部继续使用如意金黄膏，红肿减轻，几无渗出。
第4天，诉患趾夜间几无疼痛，无需服用任何止痛药物，患趾无渗出，仍色红，局部继续使用如意金黄膏。患者双下肢发凉减轻，口干减轻，夜尿2、3次，大便日1次，偏干。
患者自诉有坐骨神经痛，右下肢外侧时有窜痛，天凉时频繁。笔者在原方基础上加用穿山甲3g，继服3剂。下肢动脉彩超回报：双侧股浅动脉及左侧足背动脉闭塞，双侧腘动脉轻中度狭窄。患者下肢动脉血管狭窄闭塞，穿山甲善于穿凿山石成洞穴，取类比象，用之以通经脉。不过尽量少用，一则保护动物，二则“杀生求生，去生更远”，孙真人早已言明，吾辈后学当遵之。
第7天，患者左足第2趾已无红肿疼痛，无溃破，停止如意金黄膏外用。患者高兴地跟笔者说：“我现在能绕你们楼道走3圈！”笔者看了一下，大约250m，然后问患者，“您以前能走多远，100m行吗？”患者直摇头，“不行，也就50m。”笔者才意识到患者这几日天天绕我们病房楼道转圈，原来不只是散步，是在看自己能走多远哪！原方穿山甲增加至5g，继服5剂。
又过了几天，患者问笔者是不是给她加了治疗坐骨神经痛的药了，因为坐骨神经不痛了……第14天，患者要出院了，还有轻微口干，夜尿最多2次，大便每日1次，偏干，其余无不适。原方加肉苁蓉30g，带药1周出院，定期门诊复查调理。另外，患者入院初尿常规提示蛋白（++），出院前复查已经转阴，而整个治疗过程中并未专门针对此用药。
按：中医中药治病不仅仅是缓解局部症状，其整体观注定了其对人体疾病的整体治疗作用，这种治疗理念和实践意义非凡、价值重大。