17.下肢疼痛伴水肿 益气养阴兼活血

张某某，女，83岁，住院病历号90086。主因“双下肢肿胀沉重1年，加重伴疼痛2周”于2014年8月12日住院治疗。

患者1年前开始出现双下肢肿胀沉重，晨轻暮重，久行久立后症状加重，平卧休息及抬高双下肢后症状减轻，未予重视。2周来，患者自觉双下肢肿胀沉重较前加重，伴双下肢疼痛，右小腿疼痛明显，尤其劳累后肢体酸胀疼痛加重，休息后疼痛可减轻。平素双下肢有发凉感，口干多饮，纳眠可，大便干燥难解、如羊屎，两三日1行，夜尿频多，每夜四五次。

既往高血压病史20年，药物控制；糖尿病20年，胰岛素降糖；10年前患脑梗死，无后遗症。察患者神清语明，舌暗红、少津偏干，苔薄白，脉弱，双下肢自踝上15cm处以下水肿明显，按之凹陷，恢复缓慢，双足肤温略低，双侧趺阳脉及太溪脉搏动不能触及。

患者此次入院，主要想解决下肢水肿疼痛，该患者下肢水肿具有晨轻暮重，劳累后加重、休息后减轻的显著特点，并且除外心源性及肾性等常见引发下肢水肿的其他疾病，西医学考虑主要是由下肢静脉功能不全引起的。简言之，即下肢静脉血液在从远端足趾向心回流过程中，部分血液出现倒流，即反流，导致肢体远端静脉血液增多、组织间水液增多而见水肿，其水肿程度与静脉血液反流程度正相关；下肢疼痛与患者糖尿病多年，引发糖尿病血管病变，即下肢动脉硬化狭窄致肢体缺血有关。从中医角度分析，据舌脉不难断定证属气阴两虚，患者水肿午后加重，亦为气虚之明征，而对于糖尿病足疼痛王幸福老师比较推崇黄煌教授的四味健步汤：石斛30g、赤芍30g、牛膝30g、丹参30g。针对其夜尿频多的症状酌加补益肾气之品即可。至此立法：益气养阴补肾培其本，活血利水消肿治其标，处方：

第二天早上查房，患者一见面首先告诉笔者：想出院！笔者闻之不禁一怔，自诉腿不肿、不痛，笔者建议患者再观察几天看看。

患者是周二住院的，到周五上午又和笔者说想出院，笔者详细询问其症：双下肢水肿、疼痛完全消失，不感觉腿凉了，大便笔者告诉患者出院后继续服用一段时间中药，口干还能减轻。患者表示同意，遂于前方稍事加减，补益阴津治其口干，巩固疗效。

按：本案之所以取效较快，一则病情本不严重，二则与患者平素身体较好有关。因为患者虽然年事已高，从西医学角度来讲又有高血压、糖尿病、脑梗死等，有诸多现代医学认为的“危险因素”，不过从中医看来只是一个阴液匮乏、肾气不足。虽年高，但精神良好、形体不衰、面色如常，虽脉略弱，并无结代之象，经曰：色脉相合，虽病易治。另外，患者后来入院检查提示：双侧股总静脉可见明显反流，双下肢动脉可见多发斑块形成，右侧股浅动脉斑块，局部管腔可见轻度狭窄，直径狭窄率小于50%。