病例15
一、病史摘要
患者,男性,25岁。两月前体检行胸部CT检查发现左肺占位性病变,未予及时诊疗。自发病来无胸闷、气短、咳嗽、咳痰及胸部不适。
二、辅助检查
血沉:15mm/h;血常规、肝肾功能、电解质、血脂均未见明显异常;乙肝系列、输血三项:(-);尿、粪常规正常。
三、影像资料
图15-1为胸部CT平扫肺窗图像:左肺下叶外基底段结节影,边缘光滑,边界清晰,周围可见血管影。
图15-1 胸部CT平扫肺窗图像
图15-2为胸部CT增强扫描动脉期图像、图15-3为胸部CT增强扫描延迟期图像:左肺下叶结节密度欠均匀,其内似见稍低密度影,动脉期强化不明显,CT值约为26.33Hu,周围可见血管影,延迟期呈明显中度均匀强化,CT值约为50.93Hu。
图15-2 胸部CT增强扫描动脉期图像
图15-3 胸部CT增强扫描延迟期图像
图15-3(续)
图15-4为胸部CT冠状位图像肺窗图像:左肺下叶外基底段结节影,边缘光滑,边界清晰,周围可见血管影。
图15-4 胸部CT冠状位图像肺窗图像
四、微信讨论
医师A 左肺下叶类圆形肿块影,密度尚均,边缘光整,结合临床症状,考虑良性,延迟期明显强化。首诊:炎性肌纤维母细胞瘤,硬化性肺细胞瘤待排除。
医师B 结节在肺外周,边缘光滑,强化后病灶中可以见点状强化,周围可见血管影,考虑为硬化性肺细胞瘤。
医师C 孤立结节轮廓光滑,无卫星灶,动脉期强化不明显,有贴边血管,延迟期强化。影像鉴别诊断范围包括结核球、神经内分泌肿瘤、硬化性肺细胞瘤、肺炎性肌纤维母细胞瘤及肺神经鞘瘤等。患者年轻,血沉轻度快,临床无其他指征。感觉硬化性血管瘤强化不够,首先考虑诊断无卫星灶的结核球。
医师D 病变应该是肺内良性肿瘤病变,影像上表现多为圆形或椭圆形结节或肿块,边缘光滑,密度均匀,少强化,不侵犯血管、支气管,不累及胸膜、淋巴结,包括支气管腺瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、硬化性肺细胞瘤、错构瘤等。该病变有均匀强化,边界光滑,位于肺外围,考虑诊断支气管腺瘤。
医师E 年轻患者,无不适,相关检查无特殊。病灶位于左肺下叶外基底段,圆形、光滑、有包膜,部分包膜有弧形钙化,瘤内有多发点状钙化影,其中似乎有低密度阴影,CT有明显强化,灶内无新月状阴影,灶周无粗大的血管纹理,病灶内侧与支气管相连不明显,并且离肺门区较远。因上述特点主要考虑为不典的肺错构瘤,不排除硬化性肺细胞瘤。这例良性肿瘤没有一定的特点:如错构瘤中的爆米花样钙化,硬化性肺细胞瘤中的小团状强化、新月征及贴边血管影,也没有常见的少量咯血,支气管腺瘤多与近端的支气管相连,支气管或血管平滑肌瘤延迟期的强化多为均匀性强化,腺样囊性癌的动脉期明显强化,炎性肌纤维母细胞瘤周围无明显包膜并有一定的慢性炎症征象,坏死性血管炎性结节常为多发并伴有小空洞。
五、诊断结果
图15-5为术后病理图:瘤细胞呈乳头状排列,符合:乳头状腺瘤。
图15-5 术后病理图
最后诊断:肺乳头状腺瘤。
六、专家点评
(一)临床表现
本病为青年患者,经体检发现肺内单发病灶,其他区域肺内及纵隔内未见病灶,其后未予及时治疗,无胸闷、气短、咳嗽、咳痰及胸部不适;血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂检查均未见明显异常。
(二)影像表现
左肺下叶外基底段孤立性圆形病灶,边界清晰,未见明显毛刺征象,有包膜,部分包膜有弧形钙化;瘤内有多发点状钙化影,其中似乎有低密度阴影,增强后见延迟性、中度强化;病灶周围见血管影,血管走形良好。综合考虑良性肿瘤性病变可能性大,但由于缺乏特征性征象,进一步诊断其病理类型有一定难度。
(三)诊断及鉴别诊断
肺乳头状瘤是一种少见的良性肿瘤,发生在大支气管者为主支气管腺瘤、良性多形性腺瘤,发生在肺周边者为肺乳头状腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发,预后良好。肿瘤由乳头状结构的纤维血管基质组成,衬里细胞为单层立方状或柱状。该肿瘤多位于肺周边部,下叶多见,具有良性肿瘤的生物学行为。临床诊断较困难,很难与其他肺良性肿瘤及低度恶性肺肿瘤相鉴别。本病例瘤内未见钙化或脂肪成分,且位于肺中央区域,故不考虑错构瘤,但周围见贴边血管征,且延迟期均匀强化,故可能首先考虑肺硬化型血管瘤,但黏液表皮样癌不能除外。早期强化不明显,不支持类癌的诊断。
七、小结
肺乳头状腺瘤报道病例较少,病因学不十分清楚,临床可无明显的呼吸道症状和体征,多在体检时发现肺部阴影,生长比较缓慢。病变发生部位以周围型为主,多位于支气管内或肺实质。影像学表现常为孤立结节或肿块,无毛刺,边界清楚。肿瘤富含血供,强化明显,在高分辨CT上,肿瘤周围可发现细小动脉,对病变定性有一定意义。其生物学特性以良性膨胀性生长为主,多与周围组织边界清楚。诊断需要与硬化性肺细胞瘤、肺腺癌、肺转移瘤等相鉴别。肺乳头状腺瘤一般认为是良性肿瘤。
(供稿医师:李潇;点评专家:施裕新;编辑整理:邢志珩;审阅:李琳)