病例14

一、病史摘要

患者，男性，45岁。因刺激性咳嗽1个月入院。查体：左中肺呼吸音下降，语颤稍减弱，叩诊稍浊音，左中肺闻及少许湿啰音。

二、辅助检查

生化检查：AST 59U/L, ALT 75U/L，余正常；血常规正常；肿瘤标志物：CEA、AFP、NSE等正常；痰涂片：未找到抗酸杆菌；血清结核抗体：（+）; PPD试验：（-）; G实验：（-）。

三、影像资料

图14-1为胸部正位平片：左肺中肺野大片状密度增高影，右下肺野见淡片状密度增高影。

图14-2为胸部CT平扫肺窗图像：左肺上叶尖后段、舌段大片状密度增高影，其内可见“含气支气管征”，周围可见浅淡片状密度增高影；右肺下叶外、后基底段大片状密度增高影，可见“含气支气管征”，周围见淡斑片影。

图14-3为胸部CT平扫纵隔窗图像：左肺上叶尖后段、舌段大片状软组织密度影，平扫CT值为28～45Hu。

图14-4为胸部CT增强扫描动脉期图像：左肺上叶尖后段、舌段大片状软组织密度影，动脉期CT值为36～68Hu。

图14-5为CT增强扫描延迟期图像：左肺上叶尖后段、部分舌段大片状软组织密度影，延迟期CT值为67～96Hu，强化不均，病灶内部可见稍低密度区。

四、微信讨论

医师A 就左肺上叶后段大片状实变影、内见含气支气管征而言，考虑炎症。右肺下叶也像感染病变。但是患者血结核抗体阳性，结合实验室检查考虑诊断为继发性肺结核。影像检查时不能以影论影，影像诊断是循证医学，必须结合临床其他的一些检查，若考虑肿瘤，但患者肿瘤标志物等正常，而血结核抗体阳性。所以首诊考虑结核，肿瘤待排。就影像而言，不支持肿瘤诊断之处是：实变影，内见含气支气管征；无分叶；周围无毛刺等，所以暂不考虑肿瘤。

医师B 双肺病灶呈实变影，可见含气支气管征，首诊肯定考虑感染，建议治疗后复查。增强见延迟强化，要考虑肿瘤性病变，肺炎型肺癌或淋巴瘤，我更倾向于后者。

医师C 左肺上叶团片状实变影，内见含气支气管征；右肺下叶团块状影，为软组织密度影，无明显分叶及毛刺，有强化；纵隔、肺门未见明显肿大淋巴结影，病灶靠近两肺后部。血结核抗体阳性，考虑不典型肺结核可能性大。另外患者刺激性咳嗽，警惕肺炎支原体肺炎。患者无基础病，不像真菌肺炎，也不像肿瘤。

医师D 双肺有同质性病灶，为多灶性，也是结核好发的部位。CT增强动脉期轻微强化，延迟期再次明显强化。左上叶后段为大片实变病灶，周边界限为脏层胸膜，非常清晰光滑未侵犯胸壁。病灶中含气支气管征明显。因此考虑为不典型肺结核或非特异性感染。不具备恶性肿瘤征象。

医师E 中年男性，刺激性咳嗽1个月，血常规、肿瘤标记物阴性，胸部CT示左肺上叶、右肺下叶靠近胸膜的实变影，有强化。首先考虑：隐源性机化性肺炎。鉴别诊断：肺泡癌、原发性肺淋巴瘤。真菌感染，比如曲霉菌感染，单纯以双肺实变为主的比较少见，而且该患者无发热，无痰液拉丝，白细胞不高，G试验阴性，所以不太支持真菌的诊断。隐球菌肺炎的影像表现多种多样，主要表现为双肺多发的结节或块状影、弥漫性粟粒影，也有表现双肺浸润影或实变影，多有鸽子接触史，或同时有脑膜炎表现。念珠菌感染的影像没有特异性，侵袭性念珠菌感染早期多表现为双肺磨玻璃密度影，随之也可出现实变，但是症状很重，进展很快，有脓毒症表现、高热、痰黏稠拉丝、白细胞高，G试验一般阳性。

医师F 患者CT可见多发的沿肺叶、肺段分布团块状实变影，其内见含气支气管征，支气管略显僵硬。病灶周围呈磨玻璃浸润改变，增强CT呈轻中度强化，考虑诊断肺原发性淋巴瘤。

医师G 考虑不典型肺结核可能性大。患者双肺病变，其中左上肺病变在延迟期可见稍低密度影。鉴别诊断为肺淋巴瘤，肺腺癌概率小。该病例左肺上叶及右肺下叶在CT影像上表现为实变影，其内可见含气支气管征，管壁相对比较柔和，且病变呈现持续强化，提示感染性病变可能性大。而且发生的部位也是结核的好发部位，虽然周围没有播散性的病灶（所谓卫星灶）。但是日常工作中这样的病例并不罕见。其次考虑肺淋巴瘤，是因为其影像表现的多样性：可表现为结节/肿块型，肺炎/肺泡型，间质型，粟粒型和混合型；临床表现常无特异性；绝大多数病程长、发展慢、症状轻。日常工作中常会误诊。

医师H 左肺上叶片状实变影，上部层面见含气支气管征，下部层面密度不均，结合增强检查，肺门侧见较低密度区，内有分隔，病变与胸膜关系密切；右肺下叶团块状影，增强后密度不均匀，病灶外围有渗出性改变，无明显分叶及毛刺，增强强化幅度较大；纵隔肺门未见明显肿大淋巴结影。患者临床症状不明显，无发热，CT见肺内病变主要为大片实变和结节，有渗出性改变，强化明显，血常规无异常，考虑肺内淋巴瘤可能性大。肺内原发性淋巴瘤少见，强化特点应该和其他区域的淋巴瘤相似，可伴或不伴纵隔肺门淋巴结增大。

医师I 以前见到过1个类似病例，不同的是有空洞，隐球菌感染，类似的含气支气管征，临床也无特殊症状及阳性指标。隐球菌感染，肺炎型可出现含气支气管征，空洞也不少见，有养鸽子病史的并不多，病程一般较长，病灶周围往往有纤维灶，CT强化往往不明显，包括颅内的病灶基本不强化。患者仅有咳嗽症状，无胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，这与隐球菌感染都是符合的，但是CT增强扫描有较明显强化不太符合。

五、诊断结果

图14-6为左肺上叶后段纤支镜肺活检病理图，可见少量肺组织肉芽肿炎伴灶性坏死，倾向结核样病变。

图14-7为规范抗结核治疗半年后胸部CT图像，双肺病灶明显吸收好转。

最后诊断：肺结核病。

六、专家点评

典型肺结核的临床表现有咳嗽、咳痰、发热（一般为午后低热）、盗汗等，部分患者有食欲减退、体重下降、消瘦；影像学常表现为上叶尖后段及下叶背段的多形态、多阶段并存的斑片样高密度影、磨玻璃密度影、结节、条索状、空洞及钙化灶，常合并胸腔积液及淋巴结肿大（伴钙化）。根据典型临床、影像表现及实验室抗酸杆菌检查，一般都能做出准确诊断。但少数部分肺结核患者，无论临床表现还是影像学表现都缺乏特异性，如本例，取得病理前很难做出正确诊断。

（一）CT特点

1．病变多叶段分布：左肺上叶尖后段、部分舌段及右肺下叶外后基底段。

2．病变特点：左上肺实变为主，近肺门侧饱满，内部密度相对均匀，见Ⅲ型CT支气管征，无明显坏死、空洞及钙化，周围淡斑片影，邻近肺门及纵隔内未见明显肿大及钙化淋巴结，斜裂胸膜无明显凹陷，增强后病灶明显欠均匀强化；右下肺病灶呈肿块型，内部密度相对均匀，见Ⅱ型及Ⅲ型支气管征，无明显坏死、空洞及钙化，肿块近胸膜侧光整，隐见浅分叶，余边界欠清，上方层面见条片致密影及条索影，无典型胸膜凹陷征。增强后强化方式同左上肺病灶。

（二）诊断

该例临床及影像表现不典型，很容易与肺炎、肺肿瘤相混淆，但仔细分析CT表现特点：左上肺病灶无明确肿块、右下肺病变无典型周围型肺癌的表现，取得病理前还是能做出炎症性病变的诊断，但具体何种病原菌感染，最终仍需要支气管镜或CT引导下经皮肺组织穿刺活检确诊。

（三）鉴别诊断

1．肺炎 大叶型肺炎致病菌多为肺炎链球菌，常有发热、寒战、咳嗽、咳痰等感染症状，实验室检查感染指标升高，根据本例患者临床表现、实验室检查及CT表现，考虑肺炎可能性小；另少数病原体如放线菌，也可以表现为大片实变，但其病灶内可有多个小的透光区，且病灶常跨叶间裂侵犯，可形成多发性脓肿，出现高热、剧咳、大量脓性痰等，其确诊主要依靠微生物学及组织学检查：从痰液、脓汁或瘘管壁组织中找到硫黄颗粒或厌氧培养出致病菌可确诊。

2．阻塞性病变

（1）支气管结核：起病缓慢，症状多样，缺乏特异性表现。纤支镜检查是诊断本病的重要手段。其CT可见沿支气管走行方向的斑点状、条状钙化，远端肺不张内可见小干酪样坏死所形成的低密度区，或小斑点钙化。

（2）中央型肺癌：临床表现以刺激性干咳多见，也可出现咳血痰、咯血等。癌瘤致支气管狭窄可出现分泌物引流不畅、阻塞性肺炎或肺不张；可见肺门肿块、支气管截断征，右上叶肺癌典型者出现反S征，增强后明显不均匀强化。

（3）周围型肺癌：主要表现为胸痛、发热等，与中央型肺癌多由于炎症引起的发热不同，本病患者发热多是由于较大癌瘤坏死所致。CT可见病灶有分叶、毛刺、典型胸膜凹陷征，虽然远端也可以出现阻塞性炎症、不张或实变，但近肺门侧一般无相关改变。

（4）肺黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：MALT在长期的慢性刺激下逐渐发展为MALT淋巴瘤。症状缺乏特异性，可伴呼吸困难。病变常多发，最常见的影像表现为实变影，可跨叶生长。实变影边缘模糊呈棉絮状或磨玻璃样改变，是本病较为特征性的征象，其病理基础为肿瘤浸润周围组织使间质轻度增厚或气腔不完全充盈所致。CT支气管征也很常见，约30%可出现纵隔及肺门肿大淋巴结。肿块型MALT淋巴瘤富血供，增强后中等程度均匀强化，CT灌注表现为高血流灌注，且以高BV及PS值为特征，可能反映肿瘤生长缓慢，对缺氧耐受。

3．肺隐球菌病 在AIDS和免疫功能缺陷患者多见，多为急性起病，表现为急性肺炎、发热、咳嗽、咳痰等，病情可迅速进展致呼吸衰竭。另有部分患者起病隐匿，症状类似肺结核，阳性体征少。合并脑膜炎者可有头痛、头晕、呕吐等脑膜刺激征。免疫功能正常者CT表现多见结节或团块状阴影，可多发或单发，见于一侧或双侧肺野，大小不一，边缘光整。可有空洞形成。而AIDS患者常表现为网格或网格结节影，也可见磨玻璃影、实变影、肺门淋巴结肿大、胸腔积液或弥漫性粟粒状阴影等征象。

七、小结

不典型肺结核病的影像表现多样，本例从两肺病变形态、边缘，强化特点等方面倾向感染性疾病。纤支镜肺活检见少量肺组织肉芽肿性炎症伴灶性坏死，倾向结核样病变，并经治疗后好转。结核病的特征性病理改变是肉芽肿性病变和结核结节。其基本病理变化为渗出性病变、增生性病变和坏死性（变质性）病变。其中增生性病变是结核病理形态学较为特征性的病变，主要表现为结核性肉芽肿，当感染的结核分枝杆菌数量少、毒力低、免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。

（供稿医师：黄梅萍；点评专家：施裕新；编辑整理：邢志珩；审阅：李琳）