病例13

一、临床资料

患者，女性，61岁。因间断咳嗽、咳痰、气短及乏力3个月，加重1周入院。3个月前因“甲状腺癌”于外院行手术治疗。术后出现间断咳嗽、咳痰、气短乏力，症状夜间较明显，1周前症状加重。

二、辅助检查

血常规正常；血液生化：C-反应蛋白29.53mg/L，余正常；肿瘤标志物正常；T-SPOT:（+）；输血前检查：（-）。

三、影像资料

图13-1为胸部CT平扫肺窗图像：双肺胸膜下区多发结节影、肿块影，形态不一，大小不一，大多密度均匀，部分病灶边缘不清，右肺上叶可见斑片状密度增高影，双肺底部可见片状磨玻璃密度影。

图13-2为胸部CT平扫纵隔窗图像：原肺窗所示结节、肿块影于纵隔窗呈软组织密度影，部分肺内病变中央可见结节状钙化密度影。纵隔多组淋巴结肿大。CT值：肺内病灶为43～65Hu，淋巴结为50～57Hu。

图13-3为胸部CT增强扫描动脉期图像，CT值：肺内病灶为48～70Hu，淋巴结为70～114Hu。

图13-4为胸部CT增强扫描延迟期图像，CT值：肺内病灶为70～84Hu，淋巴结为83～88Hu。

四、微信讨论

医师A 患者系老年女性，近期有甲状腺癌手术史，术后出现间断咳嗽、咳痰、气短、乏力，无发热、痰中带血、胸痛。肿瘤标记物、输血前检查阴性。CT平扫示肺内多发结节灶，主要分布在右下食管与半奇静脉隐窝中、左侧胸膜下区，伴肺内有小片影。左下胸膜小块灶基底部清晰，对胸壁软组织及肋骨无浸润。增强CT示右下肺结节灶有多发小环形强化，边界光滑清晰，部分病灶有明显强化。考虑诊断：①肺部不典型性肺结核；②肺部原发性肺癌并肺内转移；③甲状腺癌并术后肺内转移。

医师B 肺内病灶应该是近3个月内出现，故癌症、结节病可能性变小。病程稍长，进展较慢，有手术史，考虑结核、真菌感染，依据病灶相对较多，纵隔淋巴结肿大，中毒症状轻，结核可能性大。血管炎、淋巴瘤待排。可穿刺活检明确诊断。

医师C 影像表现肺门淋巴结明显增大，增强后不均匀强化，肺内有浸润影，但是结节病的结节大小较一致，分布均匀，这个患者表现不支持该诊断。

医师D 考虑转移瘤：①术前为良性结节，术后病理为甲状腺癌，术前只拍胸片，肺内病灶小，纵隔淋巴结不能显示；②病灶多、症状轻，不符合感染性病变；③病灶大多在肺的边缘，两个病灶内有钙化；综合以上考虑未分化型甲状腺癌伴肺内转移。

医师E 病例影像特点：两肺多发大小不一、形态不等的结节影，大部分密度均匀、边缘模糊，部分见中心点样钙化灶，病灶以中、下肺分布为主，双侧肺底部磨玻璃样淡薄影，纵隔淋巴结肿大。增强扫描病灶中度强化、淋巴结似为环形强化。符合肉芽肿样疾病改变，淋巴瘤样肉芽肿肺内常受侵犯，通常为多发性结节性浸润，病变大小不同在梗死样坏死区偶有空洞形成是本病肺部浸润的特征。故考虑诊断：肉芽肿性多血管炎、结核、真菌病。

医师F 肺内多发结节、团块影，形态不一，大小不等，大多密度均匀，中度强化，部分还有钙化，部分病灶周围有渗出性改变，表现为磨玻璃密度影；纵隔淋巴结肿大，首先考虑感染性病变，但形态密度均太单一，特别是增强扫描没有一个病灶内出现无强化坏死区，故结核可能性小；转移癌缺乏典型的血行转移病灶，大而不规则；考虑淋巴瘤的话，纵隔内淋巴结分隔或环形强化不太支持；考虑为真菌感染特别是念珠菌感染，表现为结节或团块样实变，临床症状易被忽视。

医师G 考虑球形肺炎：C-反应蛋白升高，感染性病变可能，成角的方形征是球形肺炎的一种表现。

五、诊断结果

图13-5为左肺下叶肿块经皮肺穿刺活检病理图。

病理结果：肺间质上皮样细胞增生，不典型肉芽肿形成，伴灶性坏死，抗酸染色（-）。

提示：结核的可能性大，请结合临床。

最后诊断：肺结核病。

六、专家解析

针对患者临床表现及影像特点，主要考虑甲状腺癌肺转移及继发性肺结核，两组资料帮助认识甲状腺癌肺转移：

（1）121例分化型甲状腺癌（DTC）患者经穿刺活检或手术病理检查确诊肺转移9例，所占比例为7.4%; CT检查正确诊断肺转移6例，CT正确诊断肺转移患者均显示病灶直径均大于3mm，其中病灶为3～5mm者3例，病灶超过5mm者3例，CT图像可见多个大小不等的圆形、粟粒形结节或肿块影结节灶，密度较均匀且边界多较为清晰，大部分分布于双侧肺中、下野外带。

（2）本组22例，男5例，女17例。年龄14～70岁，平均48.5岁，其中45岁以下7例，45岁以上15例。仅有肺转移15例，合并骨、脑等器官转移7例。胸部CT表现为双肺多发小结节影20例，右上肺致密影1例，双下肺小结节影1例。肺部X线和CT检查是检测肺部转移的常用方法，甲状腺癌肺转移常表现为弥漫性结节影，易误诊为粟粒性肺结核和肺泡癌。甲状腺癌肺转移X线表现主要是双肺散在性分布大小不等圆形结节，边界清楚，部分结节中有不规则钙化。

通过以上两组资料可以看出，甲状腺癌肺部转移有比较典型的影像学表现，与患者影像学表现不符，本例临床特征和影像学表现具有比较明确的结核病的特点，鉴别诊断排除甲状腺肺部转移干扰因素后，诊断继发性肺结核并不困难。

七、小结

继发性肺结核可发生在原发感染后的任何年龄，是成人肺结核的最常见类型，可同时累及双肺及纵隔淋巴结。常以多种形态并存，以某一种为主。本例肺内病灶为多发结节、团块影，形态不一，大小不等，大多密度均匀，部分病灶周围有渗出性改变，部分病灶有钙化，纵隔淋巴结有肿大，增强扫描病灶中度强化、淋巴结似为环形强化，符合肺结核增生性病变的特点。患者由于有甲状腺癌治疗病史，肺转移瘤需要考虑，另外要注意与肉芽肿性多血管炎、真菌病等鉴别。

（供稿医师：朱朝辉；点评专家：王新举；编辑整理：邢志珩；审阅：李琳）