病例4
患者A
一、病史摘要
患者，女性，40岁。4个月前因感冒出现发热，最高体温40℃，咳嗽，咳少量白色黏痰，并伴有胸部隐痛不适。胸片示支气管炎，给予抗感染、对症治疗后发热症状好转，仍有咳嗽、咳痰症状。1天前行CT检查发现双肺内粟粒样结节灶。
二、辅助检查
血常规：血红蛋白94g/L；血沉：57mm/h；血清结核抗体：（-）。
三、影像资料
图4-1为胸部CT平扫肺窗轴位图像及冠状位、矢状位重组图像：两肺弥漫分布粟粒结节灶，结节在纵隔窗未显示。
图4-1 胸部CT平扫肺窗轴位图像及冠状位、矢状位重组图像
图4-1（续）
患者B
一、病史摘要
患者，男性，33岁。2个月前无明显诱因出现十指及眼睑肿胀，晨起为著。轻度咳嗽，晨起咳少许白黏痰，轻度胸闷、憋气。至当地医院行胸部CT发现肺部阴影。
二、辅助检查
血常规：血红蛋白109g/L；血沉：81mm/h；血清结核抗体：（-）；尿潜血实验：（+++）。
三、影像资料
图4-2为胸部CT平扫肺窗及冠状位、矢状位重组图像：两肺弥漫分布粟粒结节灶，右肺下叶肺大泡。
图4-2 胸部CT平扫肺窗及冠状位、矢状位重组图像
图4-2（续）
图4-3为胸部CT平扫纵隔窗图像：纵隔见多发肿大淋巴结，部分淋巴结钙化。
图4-3 胸部CT平扫纵隔窗图像
四、微信讨论
医师A A病例考虑血行播散性肺结核（简称血播）。B病例血播可能性大；贫血，血小板减少症，有肾病可能，还需完善检查，如血压、肝肾功能，结核、肿瘤、结节病的相关检查。B病例无发热，如果既往有肾炎，并正在激素或免疫治疗，则不排除血播；也需考虑结缔组织疾病。
医师B A病例单纯肺部弥漫结节。B病例也是肺部弥漫结节，但累及多个系统，考虑自身免疫性疾病的可能性更大些。两个病例胸部CT都表现为随机分布粟粒结节影，病理基础应该都是肉芽肿。A病例考虑血播，B病例考虑韦格肉芽肿。结节病的话，双肺到这个程度应该部分开始融合，而且皮肤也没有累及，双肺并无对称性淋巴结肿大，感觉不像。而双肺广泛累及的腺癌，必然有癌性淋巴管炎，但却没有，可能性小。
医师C A病例应该是血播，随机分布的结节胸膜下虽少，但也可见。B病例考虑诊断结节病，两肺满布结节，纵隔肺门淋巴结肿大。
医师D 对B病例发表意见：①患者没有发热，且合并小叶间隔增厚及淋巴结肿大，粟粒性结核可以排除；②观察小叶间隔特点，如均匀增厚可锁定心源性，如有结节样增厚，则考虑肺癌、结节病和肺尘埃沉着病。由于硅沉着病早期可表现为小叶中心结节，但淋巴结反应不应那么强烈。所以首先考虑诊断肺癌转移及结节病。
医师E A病例发热弥漫病灶应先考虑各种感染、结核等。B病例无发热，弥漫结节灶伴纵隔淋巴结肿大，考虑诊断肺癌及肺尘埃沉着病，后者要结合职业史。
医师F B病例症状轻微，无发热，伴肾受累及贫血，感染性疾病可能性不大。首先考虑血管炎性疾病，韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis, WG）、MPA、变应性肉芽肿（Churg-Strauss syndrome, CSS）、肺肾联合受损等，另外，肺肾出血综合征也需要排除。进一步检查抗中性粒细胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）、抗肾小球基底膜抗体、血嗜酸性粒细胞、肾功能、血气分析、肺功能都很重要。临床诊断的方向离不开这些资料。
医师G B病例为星芒状结节，气道结节为主，胸膜下见少量结节，纵隔淋巴结增大，密度较高，钙化趋势，考虑肺尘埃沉着病可能性大，需结合职业史。
五、诊断结果
A病例穿刺活检病理：肉芽肿性炎（图4-4）。
图4-4 穿刺活检病理图
B病例气管镜检病理：结节内见尘细胞；追问病史，患者有粉尘接触史。
最后诊断：A病例——血行播散性肺结核；B病例——肺尘埃沉着病。
六、专家点评
于细微处见功夫：血行播散性肺结核与硅沉着病的鉴别诊断。
（一）要重视影像表现的细节差异
两个病例的CT貌似一样，看起来均为粟粒样结节灶（图4-5、图4-6）。
图4-5 血行播散性肺结核CT平扫图像
图4-6 硅沉着病CT平扫图像
1．血行播散病灶的分布特点：①随机分布；②贴肺纹理分布；③沿胸膜分布。病理基础：血播的结核结节分布在间质内，肺泡内很少见到病灶。（下列组图，均为点评专家提供的示例）
① 随机分布：图4-7为随机分布的粟粒结节。
图4-7 随机分布的粟粒结节
② 贴肺纹理分布：图4-8为贴肺纹理分布的粟粒结节。
图4-8 贴肺纹理分布的粟粒结节
③ 沿胸膜分布（包括叶间胸膜）：图4-9为沿胸膜分布的粟粒结节（（b）和（c）为（a）的局灶放大图像）。
图4-9 沿胸膜分布的粟粒结节
2．病例A具有血行播散特点（图4-10、图4-11）
图4-10 随机分布的CT表现
图4-11 沿胸膜分布的CT表现
3.B病例具有硅沉着病粟粒结节的分布特点：星芒状结节，气道分布。二氧化硅微粒吸入后主要沉积在肺泡内，因此是支气管分布，星芒状结节。图4-12为气道分布特点，支气管分布，星芒状结节。
图4-12 气道分布特点（支气管分布，星芒状结节）
4．二者放大图像的对照：差别在细微之间（图4-13、图4-14）。
图4-13 血行播散分布的CT表现
图4-14 气道分布的CT表现
（二）临床表现的不同不容忽视
A病例，明显发热；B病例，无发热，慢性过程。
（三）扫描技术的恰当应用不容忽视
由于肺内的粟粒样病灶的体积微小，薄层高分辨力图像的重建是十分必要的。
1．图4-15、图4-16是同一个血行播散性肺结核的患者，两幅图像比较，在显示肺内粟粒样结节方面，薄层HRCT占明显优势。
图4-15 HRCT（层厚5mm）
图4-16 HRCT（层厚1.25mm）
2．薄层高分辨力图像在鉴别影像细节中具有重要价值。下面的病例一个是血行播散性肺结核（图4-17），另一个是细支气管炎（图4-18）。在层厚10mm的图像上，二者差别极小，难以鉴别；在层厚1mm的图像上，二者的区别一清二楚（图4-19、图4-20）。证明了CT扫描技术的重要性。
图4-17 血行播散性肺结核CT（10mm层厚）图像
图4-18 细支气管炎CT（10mm层厚）图像
图4-19 层厚1mm CT图像（粟粒样结节）
图4-20 层厚1mm CT图像（树芽征，二者的区别清晰可辨）
（供稿医师：侯代伦；点评专家：柳澄；编辑整理：李跃兴；审阅：柳澄）