第二章　医疗服务市场主体

第一节　医疗服务市场的供给者

一、医生

在经济学理论中，医生服务不仅包括医生劳动力，还包括其他多项劳动力和非劳动力投入。例如医生助手、医技人员、护士、接待员、医疗供应品、办公场所、诊断设备等。区分作为关键性投入的医生劳动力和医生所提供的医疗服务过程是非常必要的。

（一）医生服务市场的进入

在过去的三十年里，医生服务市场无论是在医生数量上还是在实际卫生费用支出上，都有了很大的增加。这些改变在一定程度上表明，进入医生服务市场的门槛降低，同时医生服务市场的竞争会随时间进一步加剧。一般认为，在医生服务市场中通过政策法规限制医生供给进入会阻止竞争。在被允许行医前一个人必须要达到最低的教育程度（一般为合法的医学院授予的学位），在正规的医疗机构担任内科医生和住院医生，并通过医学考试。这些多重要求需要一定的时间和金钱，并且增加了成为一名医生的机会成本。

医疗服务具有高度专业性。对于一般的病人，人们很难判断自己得什么病，应当怎样治疗，需要由专业机构和专业人员借助专业的技术手段和设备来诊断和治疗。提供医疗服务的专业人员，不管是医生还是护士，都需要经过长期的专业培训，进行特定的职业训练。并且，一般只有在某一领域长期从事研究和疾病治疗，才能积累更多的经验，更准确地诊断和治疗疾病。医疗服务领域一般都设立了严格的准入制度。例如，在美国，医疗教育包括4年的本科学习，接着4年的医学院学习。8年的正规教育后，医学院毕业生在开始医疗执业之前还必须完成为期至少3年的住院医生实习课程。在我国，医生要合法执业，必须参加执业医师资格考试，并获得《执业医师资格证书》，并在卫生局或厅注册，取得《医师执业证书》。由于医疗服务的高度专业性，很难被替代，因此往往具有一定的垄断性。医生的专业知识越丰富，越难以被替代，则垄断性越强。一般服务市场（如理发、社区服务等）的进入门槛比较低，准入条件的限制比较少，因此，市场可以充分竞争。

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为什么中国人认医院不认医生？

2016年1月份，一位东北女孩在北京某医院怒斥号贩子的视频引发广泛关注，原本300元的专家号被号贩子炒到4500元，这种遭遇让许多人深有同感，外地患者千里迢迢赶赴首都看病，却总是遭遇一号难求的尴尬局面。痛斥这一现象的同时，我们应该看到更深层次的一个问题——中国人看病更愿意选择大医院、公立医院，而不是小医院、私立医院。那么，为什么会这样呢？有人可能会说大医院、公立医院好医生多、先进设备多，而小医院、私立医院好医生少、先进设备也少。然而，究竟是先有好医生，还是先有好医院呢？先进设备为医生服务，还是医生为先进设备服务呢？换句话说，患者就医究竟是认医院、先进设备，还是认医生呢？

这需要从医生和医院的声誉机制和责任机制说起。从医疗服务本身来说，其声誉和责任的根本在于医生提供的服务，因此应将声誉机制和责任机制以医生为核心建立起来。一方面，声誉机制和责任机制是医生收入的重要来源。没有声誉机制，医生的剩余控制权就会被削弱，相应的剩余索取权也就缺少了赖以存在的基础；没有责任机制，风险作为一种产品的性质被忽略，其价值属性自然被分散，同时也为医患关系埋下了隐患。另一方面，声誉机制和责任机制是医疗服务领域非价格竞争的具体体现。医生为了自身的声誉，可能会更加关注医疗服务的质量，而不只是成本；而为了规避责任，可能会严格按照规定的流程操作。这些都为医生服务的价值提升创造了条件。

然而，目前并未形成有效的医生声誉评价机制，患者只能根据医院的评级和规模来判断医生的医疗水平，大医院、公立医院自然会吸引更多患者。更进一步的，公立医院或者大医院往往由政府授予信誉，这样原本应当由医生个体集合而成的集体声誉，因为行政干预而赋予医院侵蚀医生个体声誉的条件，医生的收入也相应地减少。当然，伴随政府赋予声誉的机制，医院承担部分医疗责任。这样，医院进一步将“风险”这一产品纳入自己的“口袋”，进一步侵蚀了医生群体的收入。由此来看，认医院而不认医生的责任并不在于患者，而在于不合理的声誉机制和责任机制。

（二）医生服务市场的运作

在医生服务市场中，医生不仅是医疗服务的提供者，而且是医生服务需求水平的决定者。例如：医生建议病人的医学检查、就诊频率和合适的治疗方案。由于信息不对称，消费者难以判断医疗服务是否合适。这种医疗保健选择信息的不对称使得医生处在一个潜在独特的高利润地位。

在医患关系中，医生代理患者（委托人）的健康问题。医生作为代理人，承担为拥有很少医学知识的病人提供合适医疗服务的责任。假设患者有健康保险而医生的自身经济利益受到威胁时，医生就可能引导病人消费更多不必要的医疗服务来改善自己的处境。这些多余的医疗服务对于大多数患者来说可能并无太大损失，却在一定程度上增加了医生的收入。

例如，假设医生服务市场在图2-1中的最初平衡点在（M1，P1），M表示医生服务的数量。若医生数量增加，会引起供给曲线向右S1移到S2，医生的价格由P1下降到P2。医生面临由于数量增加带来的竞争压力和收入的减少，可能采取更多的就诊、过多的医学检查或不必要的手术治疗来影响病人的医疗服务需求。医生服务的需求因此由D1增加到D2。最后，医生服务的价格升高，形成新的平衡价格P3和新的平衡数量M3。

在公立医院医生的行医过程中，存在着诸多的利益相关者，有政府、医院、患者、医疗保险机构、药品供应商等。目前在政府投入不足的情况下，公立医院不得不为自身的生存而重视业务量，如营业额、利润等经济效益指标，在这些指标的驱动下，医院考核各业务科室的指标亦转变成经济效益指标，科室在分配职工收入的过程中，也多是关注经济指标，以收入减支出的模式作为主体，即临床、医技科室[33]以收入（除药品、CT、磁共振等）减去支出，一般包括除购药成本外的房屋设备折旧、人员成本、水电耗用、耗材领用、维修等直接成本，同时还包括在麻醉科、手术室、功能检查科、检验科、门诊治疗室、注射室、产房、内镜室等公共平台科室帮助下完成业务所发生的支出的关联成本，以此结余作为科室奖金分配的总数基础，再根据不同年资、不同岗位配以一定的系数，全科所有系数和算出每系数的奖金，再乘以本人的系数即得到奖金。精细一些的会收支核算到诊疗小组，小组内各级别医师再分配。此外，对于手术、检查治疗、门诊费提成、出院人次都可以按一定比例抽取提成，精确到人作为奖金发放，这一部分收入一般根据工作量来计算。这种只关注医院、医生利益导向的医生收入分配方式，忽略了患者的利益、医疗保险的利益，直接导致医院、医生刺激医疗行为中的诱导消费，从而造成患者医疗费用虚高以及医疗保险总支出的不合理扩大。

同时，在医生医疗行为过程中，药械供应商由于行业的激烈竞争，竞争手段畸形，通过寻租、回扣来影响医疗行为。医生对于药品、医疗器械使用的选择受这种不良影响很大，并且往往带有过度医疗的倾向，额外增加了患者的负担，浪费了医疗资源，医生在医疗行为中又一次关注了自身的利益而损害了患者的利益。

各利益相关者相互推动“过度医疗行为”，增进利益。一方面，政府对医院的逐利行为默认，对违规行为宽容，医院对医生的过度医疗予以激励，对违规行为进行软约束；医生则以大处方、大检查回馈医院，医院和医生最终实现政府利益并为相关人员提供租金，组成了纵横交错、紧密相连的利益网络。

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医德的价值

医德是调整医务人员与病人、医务人员之间以及与社会之间关系的行为准则。它是一种职业道德，是一般社会道德在医疗卫生领域中的具体表现。古往今来，救死扶伤、以身试药、悬壶济世、妙手回春等诸多美誉都加诸医生。传说中也有很多甘为劳苦大众治病救人的故事，如神农、华陀等。这些美誉和传说流传下来，形成了中国特色医德的文化基础。然而，近几年媒体屡屡爆出医院或医生见死不救、医生收受红包等新闻事件，引发广泛关注。人们不禁要问：现在的医生丧失医德了吗？

笔者认为，中国大部分医生骨子里流淌着的仍然是救死扶伤、悬壶济世的文化基因。这些基因，附着在医疗卫生产品或服务上，成为丰富产品或服务的重要因素。一方面，它们扩展了服务的范围，如使部分低收入群体也能得到必要的诊疗等服务。另一方面，丰富了产品或服务的种类。扩展服务范围，本身就产生了一种诸如面向低收入群体的稀缺新产品。此外，将医德融入医疗卫生产品或服务中，提升了产品或服务本身的层次，甚至重新定义了产品或服务本身，进而为产品或服务的无限细分提供了必要的条件。当然，产品或服务的细分、从根本上说要靠科技进步，但医德站在更高层次上弥补了人们对科技的更高需求。

从本质上说，医德也是一种合约。是技术和产权暂时无法调整利益关系时相关从业人员之间以及社会之间相互达成的妥协。不同的技术条件，不同的产权安排对应不同的职业道德。对比房地产行业来说，现代设计和建筑技术的发展，已经逐步突破了人们对房屋安全性的简单需求，越是发达的城市、越是现代的建筑，房屋的安全性往往越有保障。在这种条件下，房地产行业的职业道德就会往更高层次发展，如追求绿色环保。此外，对比食品行业，技术条件的进步给食品安全也带来了越来越多的挑战。然而，政府越来越严格的监管和市场越来越激烈的竞争，从制度层面有效遏制了食品安全问题的继续恶化。部分食品供给者通过追求健康等更高层次的需求，建立了独特的核心竞争力，取得了更好的业绩。总之，医德的发展也要适应自身所处的技术条件和制度安排，适时将它作为非价格竞争的重要一环，不断丰富医疗卫生产品或服务本身，促进医疗卫生事业的大发展。

二、医院

公立医院是我国医疗服务体系的主体，城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、培养医疗卫生人才等方面发挥着重要的、不可替代的作用，是解决群众看病难、看病贵问题的主战场。2010年国家在17个城市启动了公立医院改革试点，2014年试点城市扩大到34个，2015年增加到100个，2017年所有地级以上城市都将全面推开公立医院改革。从前期实践来看，各地积极探索，改革取得明显进展，群众就医条件得到明显改善。同时，城市公立医院当前还存在着一些比较突出的矛盾和问题。

（一）医院服务市场的进入

医院服务市场的结构性竞争由以下方面决定：医院的数量、类型和规模分布；供应商数量、类型和规模分布；保险公司数量、类型和规模分布；进入壁垒的高低；产品类型以及医院与病人之间信息不对称的程度。医院作为供应者一方，除了一些医院众多的大城市，大部分本地医院市场的特征都是由相对较少的竞争性医院所决定的。例如：拥有15万人口的城市一般只设有3-4家医院，除了现实竞争强度以外，医院的经营行为很大程度上依赖潜在进入的难易程度或所有进入壁垒的数量。从进入者的数量和进入壁垒来看，经验丰富的医院往往比新医院具有更低的运营成本和更高的服务质量，医院服务市场中的供给方具有垄断者的特征。

影响医院服务市场的另一个重要的结构性因素来自医疗服务市场的支付者。支付者拥有一定的需求规模，可以影响医院的定价和服务。同样，经济刺激和公共信息正在扮演越来越重要的角色，通过非价格方式，比如广告和舒适的环境，来吸引病人。

（二）医院服务市场的运作

在一定的市场区域内，市场结构会对医院的运作造成影响。传统的微观经济学认为，数量众多的支付者和低的支付壁垒会促进竞争。更激烈的竞争一般会表现出产出增加、高质量和低价格。医院追求的目标不同，在不同的市场环境下运作，面对第三方支付补偿的方法，受很多政府的规章制度的支配。医院服务市场的一些结构性特征，如进入壁垒、产品的复杂性、信息不对称，决定了医院服务市场缺乏相关激励因素。理想情况下存在激励因素，从全社会角度出发，独立经营的医院为提高消费者满意度和成本最低不断努力。

由于服务质量的提高必须在医疗服务成本提高的基础上，所以当一家医院想要提高质量时，它的成本曲线就会上移。如图2-3，最初医院产出最大化在M点，如果医院管理者想要提高医院服务质量，会引起平均成本曲线从AC1移到AC2，在没有需求变化的情况下，产出最大化水平达到N点，伴随着产出的减少，质量提高了。

当医院的服务质量进一步提高时，就可能得到产量和质量间的平衡曲线。平衡曲线如图2-4所示，曲线向下倾斜，表明医疗服务的质量和产出间的平衡点产生了。管理者必须面临在医院服务质量和满足患者效用最大化两者间的不断折衷。

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共享经济的兴起与医院的发展趋向

进入21世纪，随着互联网行业的大发展和共享经济的兴起，以BAT（百度、阿里巴巴和腾讯）为代表的互联网企业迅速发展壮大，一方面逐步撼动了包括银行、移动通信、出租车等在内的行业垄断局面，为人民生活、经济运行注入了新鲜的血液；另一方面开始涉足过去私人不愿进入的领域，如百科全书、公共交通、公共卫生等，为公共服务和公共政策的创新提供了新的方案。马云更是在互联网大会上豪言，未来30年要让医生失业。他的“未来医院”计划也得到了媒体的广泛关注，可谓赚足了吆喝。

日前媒体爆出马云已与400家医院合作，并开始布局农村医疗服务市场[34]。然而，从本质上看，马云进入的并不是医疗服务行业而是金融行业，是为医疗服务提供服务的行业。在判断马云的“医疗梦”能否实现之前，我们先讨论一下医生和医院的关系：是医生为医院打工，还是医院为医生打工呢？

笔者认为，由于医生掌握信息优势，其对剩余控制权和剩余索取权的掌控是十分牢固的。目前由于不合理的声誉机制和责任机制，在一定程度上，医生是为医院打工的，医生的部分价值被医院（或其管理层）所占有，部分价值被耗散在公共领域，医生的积极性得不到最有效的调动，给整个社会带来了价值损失。有效的关系应该是医院为医生打工，只有这样，医院才能吸引优秀的医生加入，否则将出现逆向淘汰的局面。

结合共享经济的发展和最近政策出现的松动，未来医生的流动性会增强，理想条件下，医生自由执业，医生对医院或先进的医疗设备的要求将由“所有”向“使用”转变。医院和医疗设备将逐渐成为医生服务的附庸。看不到这一点，与再多的医院合作，也只能成为处于利润末端的服务者。今天中国移动逐渐成为微信等产品的通道的局面，将可能发生在未来的阿里巴巴身上。

更深层次地讲，医疗服务市场的生存法则是为医生服务。近年来，北京市探索医事服务费制度、旨在提高医生提供诊疗服务的收入，体现了为医生服务的理念是一项成功的探索。此外，医事服务费定价较高，直接提高了号贩子的成本和风险，扭转了“医生为号贩子打工”的窘境，300元专家号炒到4500元的事件将逐步退出市场。从这一层面说，“未来医院”做金融，服务的仍然是消费者（或患者）；而根据“为医生服务”的生存法则，医生买账才是最根本的。所以，马云的“未来医院计划”要想成功，还需要做一些战略上的调整。

当然，未来30年内如果出现《超能陆战队》中的大白（Baymax），医生可能真的要失业了，但是大白成了新的“医生”。