文书应用

总体要求

（一）制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋〔年份〕＋序号”。文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。

（二）现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。文书也可以按照规范的格式打印。执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。预先设定的文书栏目，应当逐项填写。摘要填写的，应当简明、完整、准确。签名和注明日期必须清楚无误。

（三）调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。

（四）当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当在记录完成后注明“以下空白”，当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，并由当事人签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改，在改动处签字或者用指纹、印鉴覆盖。当事人认为笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上注明“以上笔录属实”并签名。当事人拒不签名的，应当注明情况。采取行政强制措施时，当事人不到场的，应当邀请见证人到场在现场笔录上签名或者盖章。

（五）各类文书中有关共性栏目的填写方法：

文书本身设有“当事人”项目的，按照以下要求填写：是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。“案件来源”按照《卫生行政处罚程序》的规定要求填写。

文书首页不够记录时，可以续页记录，但首页及续页均应当有当事人签名并注明日期。

案由统一写法为当事人名称（姓名）＋具体违法行为＋案。如有多个违法行为，以主要的违法行为作为案由。文书本身设有“当事人”项目的，在填写案由时可以省略有关当事人的内容。

（六）对外使用的文书本身设定签收栏的，在直接送达的情况下，应当由当事人直接签收。没有设定的，一般应当使用送达回执。

产品样品采样记录

应用指引

产品样品采样记录，是采集用于鉴定检验的健康相关产品及其他产品的书面记录。采样记录应当写明被采样人、采样地址、采样方法、采样时间、采样目的等内容。样品基本情况应当写明样品名称、样品规格、样品数量、样品包装状况或者储存条件、样品的生产日期及批号、样品标注的生产或者进口代理单位、采集样品的具体地点。

非产品样品采样记录

编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样方法：

采样时间_________年_________月_________日_________时

采样目的：

采样设备或仪器名称：

采集样品名称：

采集样品编号：

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

应用指引

非产品样品采样记录，是从有关场所采集鉴定检验用样品的书面记录。非产品样品采样记录应当写明被采样人、采样地点、采样方法、采样时间、采样目的、采样设备或者仪器名称、采集样品名称、编号及份数。此外，还应当对被采集样品的物品或者场所的状况进行客观的描述。

产品样品确认告知书

产品样品确认告知书

文号：

_____________________：

本机关依法于_________年_________月_________日在____________________________________采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为__________________，_________年_________月_________日生产的批号为_________，规格为_________，标识为_________的_________样品。根据_________的规定，你单位可在收到本告知书_________日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

办公时间：

卫生行政机关名称并盖章

年　月　日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

应用指引

产品样品确认告知书，是实施卫生监督抽检的卫生行政机关为确认产品的真实生产或者进口代理单位，向标签标注的生产或者进口代理单位发出的文书。告知书应当写明样品的基本情况，采样日期、被采样单位或者地址、样品标识的生产或者进口代理单位及地址、生产日期或者批号、标识、规格、样品名称等内容。还应当告知确认的方式、时间、地点、联系人、联系电话、联系地址和邮政编码等，并告知逾期未回复确认的，视为对样品真实性无异议。

检验结果告知书

检验结果告知书

文号：

___________________________：

本机关依法对你单位_________进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合_________，详见检测报告（编号：_________）。

依据_________的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起_________日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：

一、产品微生物指标超标的；

二、留样超过保质期的；

三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；

四、已进行过复检的；

五、逾期提出复检申请的；

六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：

联系电话：

当事人签收：　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生行政机关名称并盖章

　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

应用指引

检验结果告知书，是卫生行政机关将抽检不合格样品的检验结果告知相应当事人的文书。告知书应当写明被检验的产品或者其他物品的名称，检验结果不符合国家有关卫生标准规定的情况，并告知当事人依照规定是否有申请复核的权利及提出复核申请的期限等内容。

卫生监督意见书

编号：

卫生监督意见书

当事人：

地　址：

联系电话：

监督意见：

应用指引

卫生监督意见书，是卫生行政机关制作的对被监督单位或者个人具有指导性或者指令性作用的文书。对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。

卫生行政执法事项审批表

卫生行政执法事项审批表

当事人：______________________________________________________

案由：______________________________________________________

申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）

□证据先行登记保存　□查封扣押措施　□查封扣押延期

□行政处罚听证告知　□行政处罚　　　□案件移送

□申请法院强制执行　□其他事项：__________________

（请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。）

处理意见：

承办人：__________________

年　月　日

审核意见：

审核人：_________

年　月　日

审批意见：

卫生行政机关负责人：__________________________

年　月　日

应用指引

卫生行政执法事项审批表，是在作出证据先行登记保存、行政强制、行政处罚等行政决定前，由卫生行政机关负责人对拟作出的行政决定意见进行审查，并签署审批意见的文书。也适用于因情况紧急需要当场实施行政强制措施，事后补办批准手续的情形。审批表应当写明当事人、案由、申请审批事项、承办人处理意见、审核意见及部门负责人审批意见等。申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、行政强制审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。

卫生行政控制决定书

卫生行政控制决定书：

文号

__________________：

鉴于_______________________________________________________________

原因，根据_______________________________________________________________的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：

本机关将于_________日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

应用指引

卫生行政控制决定书，是卫生行政机关发现当事人生产经营的产品或者场所已经或者可能对人体健康产生危害，需要对物品或者场所采取控制措施时发出的文书。决定书应当写明当事人全称、控制的原因、控制的法律依据和作出处理决定的期限，对控制的物品或者场所应当写明物品或者场所的名称、控制地点、控制方式等内容。

解除卫生行政控制决定书

解除卫生行政控制决定书

文号

___________________________：

本机关于_________年_________月_________日作出的_________号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。

特此通知。

应用指引

解除卫生行政控制决定书，是卫生行政机关确认被控制的物品或者场所不能或者不可能对人体健康构成危害时，决定对被控制的物品或者场所解除控制时发出的文书。决定书应当写明当事人全称及控制文书作出的时间及文号。

查封扣押决定书

查封、扣押决定书

文号

当事人：

地址：

经查，你（单位）_____________________________________________行为涉嫌违反___________________________的规定，根据____________________________________的规定，本机关决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：

本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。

如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向_________或_________人民政府申请行政复议，也可在3个月内向_________人民法院起诉。

当事人签收：　　　　　　　　　　　卫生行政机关名称并盖章

年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

应用指引

查封、扣押决定书，是卫生行政机关为制止违法行为、防止证据毁损、避免危害发生、控制危险扩大，依法对涉案的场所、设施或者财物采取查封、扣押措施时发出的文书。决定书中应当写明当事人的姓名或者名称、地址，查封、扣押的理由、依据和期限，查封、扣押场所、设施或者财物的名称、数量等，并告知当事人申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限。对物品需要进行检测、检验、检疫或者技术鉴定的，应当告知当事人所需的时间，同时告知查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。

查封、扣押处理决定书

查封、扣押处理决定书

文号

__________________：

本机关于_________年_________月_________日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号：________）所查封、扣押的场所、设施或财物，经审查，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条规定，本机关决定对你（单位）作出如下处理决定：

当事人签收：　　　　　　　　　卫生行政机关名称并盖章

年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

应用指引

查封、扣押处理决定书，是卫生行政机关在规定的期限内对被采取查封、扣押行政强制措施的场所、设施或者财物作出处理决定时发出的文书。处理决定书应当写明当事人的姓名或者名称，查封扣押决定书作出的时间、文号及具体处理意见。

查封、扣押延期通知书

查封、扣押延期通知书

文号

当事人：

地址：

本机关于_________年_________月_________日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号：_________），因_________，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条规定，经批准延长查封、扣押期限_________日。

当事人签收：　　　　　　　　　　　卫生行政机关名称并盖章

年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

应用指引

查封、扣押延期通知书，是因案情复杂，需要延长查封、扣押期限时发出的文书。延期通知书应当写明当事人的姓名或者名称，查封扣押的期限，并说明理由。

物品清单

物品清单

（_________号_________文书附件）

以上物品品种、数量经核对无误。

当事人签字：　　　　　　　　　　　　承办人签字：

　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　年　月　日

备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

应用指引

物品清单，是作出查封、扣押、没收物品等行政决定时，附于查封、扣押决定书，行政处罚决定书等文书后，用于登记相关物品所使用的文书。物品清单应当注明被附文书的名称及文号，并写明物品名称、数量、生产或进口代理单位、生产日期及批号等内容，由当事人、案件承办人签名。

行政处罚事先告知书

行政处罚事先告知书

文号

__________________：

你（单位）______________________________________________________的行为，违反了的规定，依据___________________________的规定，本机关拟对你（单位）作出___________________________的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在_________年_________月_________日前到__________________进行陈述和申辩。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）

联系电话：　　　　　　　　　联系人：

地　　址：　　　　　　　　　邮政编码：

当事人意见记录：

当事人签名：　　　　　　　　　　　　　卫生行政机关名称并盖章

　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

应用指引

行政处罚事先告知书，是在作出行政处罚决定前，告知当事人将要作出的行政处罚决定的事实、理由、依据以及当事人依法应当享有的权利的文书。事先告知书应当写明当事人的违法行为、违反的法律条款、将要作出的行政处罚决定的法律依据、行政处罚的种类和幅度，告知当事人享有的陈述和申辩的权利，适用听证的还应当告知当事人享有要求举行听证的权利及法定期限，并注明联系人、联系电话、地址等。在当事人表明放弃陈述和申辩权或者放弃听证权时，应当请当事人在“当事人意见记录”处写明“放弃陈述和申辩权”或者“放弃听证权”等内容。

行政处罚听证通知书

行政处罚听证通知书

文号

_________：

你（单位）提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：

一、听证时间_________年_________月_________日_________时_________分

二、听证地点_____________________________________________

三、听证方式：　A、公开听证　B、不公开听证（原因：_________）

四、听证主持人_________、听证员_________、书记员_________，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。

五、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。

逾期视为放弃听证。

联系人：

联系电话：

当事人签收：　　　　　　　　　　　　卫生行政机关名称并盖章

　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　年　月　日

备注：本通知书一式二联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。

应用指引

行政处罚听证通知书，是经有权要求举行听证的当事人提出，卫生行政机关决定举行听证时向当事人发出的书面通知。通知书应当写明举行听证的时间、地点、听证方式、听证组成人员、申请回避的权利、听证机关的联系方式等。

行政处罚决定书

行政处罚决定书

文号

被处罚人：　　　　地址：

本机关依法查明___________________________________________________________________________________________________。

以上事实有_____________________________________________ ___________________________为证。

你（单位）违反了____________________________________的规定。现依据____________________________________的规定，决定予以你（单位）____________________________________的行政处罚。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至____________________________________。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向___________________________ 或___________________________人民政府申请行政复议，或者3个月内向人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向__________________人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生行政机关名称并盖章

年　月　日

应用指引

行政处罚决定书，是对事实清楚、证据确凿的卫生违法案件，根据情节轻重依法作出行政处罚决定的文书。被处罚人是单位的，填写单位全称，以及法定代表人（负责人）、卫生许可证件或者营业执照号码等内容；是个人的，填写姓名，并注明身份证号。同时，还应当写明被处罚人的地（住）址。决定书应当写明查实的违法事实、相关证据、违反的法律条款、行政处罚依据、理由以及行政处罚决定的内容。决定书还应当将有关告知事项交代清楚，如罚款缴往单位和缴纳期限，复议和诉讼的途径、方法和期限等。

当场行政处罚决定书

编号：

当场行政处罚决定书

__________________：

本机关于_________年_________月_________日查明你（单位）有下列违法行为：_______________________________________________________________

上述行为已违反了____________________________________之规定，现依据___________________________规定，决定予以你（单位）□警告；□罚款_________元的行政处罚。同时责令（立即/_________日内）改正违法行为。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至___________________________。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向或__________________或__________________人人民政府申请行政复议，或者3个月内向_________人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生监督员签名___________________________　　　　　　卫生行政机关名称并盖章

年　月　日

我于_________年_________月_________日收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。

当事人签名：

年　月　日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

应用指引

当场行政处罚决定书，是对案情简单、违法事实清楚、证据确凿的违法案件依法当场作出处罚决定的文书。当场行政处罚决定书的填写与一般程序行政处罚决定书的要求基本相同。

催告书

催告书

文号

___________________________：

你（单位）尚未履行我机关于_________年_________月_________日对你（单位）作出的行政决定（《　　　　》文号/编号：_________），收到本催告书之日起10日内，将罚没款_________元、加处罚款_________元缴至_________并履行下列义务_________。如不履行上述义务，本机关将依法申请法院强制执行。

如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政强制法》的有关规定，可在收到本催告书之日起10日内到________________________________________进行陈述和申辩。

当事人签收：　　　　　　　　　　　　卫生行政机关名称并盖章

年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

备注：本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

应用指引

催告书，是卫生行政机关作出申请强制执行决定前，事先催告当事人履行法定义务时发出的文书。催告书应当写明履行法定义务的期限、方式，涉及金钱给付的，应当注明明确的金额和给付方式，并告知当事人依法享有陈述和申辩的权利。

强制执行申请书

强制执行申请书

文号

__________________人民法院：

关于____________________________________一案的行政决定（《　　》文号/编号：_________）已于_________年_________月_________日送达，当事人逾期未履行该行政决定，也未申请行政复议或提起行政诉讼，经依法催告仍未履行。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条之规定，特申请强制执行。当事人基本情况及申请执行的内容如下：

当事人_____________________________________________

地址__________________邮编___________________________

法定代表人_________性别_________年龄_________职务__________________

申请执行内容：

附件：

申请单位地址：___________________________邮编：___________________________

联系人：__________________、__________________电话：__________________

卫生行政机关负责人签名：

卫生行政机关名称并盖章

年　月　日

备注：本申请书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。

应用指引

强制执行申请书，是当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政决定的，经依法催告仍未履行，卫生行政机关申请人民法院强制执行时提交给人民法院的书面申请。申请书中的“（）”内填写行政决定的名称、文号或者编号。申请书应当写明当事人基本情况及申请执行的内容，由卫生行政机关负责人签名，加盖卫生行政机关印章并注明日期。

结案报告

结案报告

当事人：

案　由：

立案日期：_________年_________月_________日

一、作出行政处罚决定

处罚决定书文号：

（一）处罚内容：

（二）执行方式：

（三）执行日期：

（四）执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因）

二、不予行政处罚的理由

建议本案结案。

承办人签名：

年　月　日

负责人审批意见：

负责人签名：

年　月　日

应用指引

结案报告，是对立案调查的案件，在行政处罚决定履行或者执行后，或者不作行政处罚的案件，报请负责人批准结案的文书。结案报告应当填写当事人、立案日期、案由等，给予行政处罚的应当写明行政处罚决定书文号、执行方式、执行日期、执行结果（如未执行或者未完全执行的需说明原因）等内容，不予行政处罚的应当写明理由。

卫生行政执法建议书

卫生行政执法建议书

文号

卫生行政机关盖章

年　月　日

应用指引

卫生行政执法建议书，是卫生行政机关为促进依法履职、规范执法，在日常监督检查和稽查过程中，结合执法办案，建议下级卫生行政机关及其卫生监督机构完善制度和工作机制，加强内部管理，改进工作、消除隐患，促进执法监管水平提高时发出的文书。卫生行政执法建议书应当写明提出建议的起因，在日常监督检查和案件调查处理过程中发现的需要重视和解决的问题，对问题产生原因的分析，并依据法律法规及有关规定提出的具体建议、意见，以及其他需要说明的事项。