19.木火交令咳嗽

两江制台常鼐病案，一共二诊（滋水养血，治咳与痛）。

老先生脉象左手缓小有神。按《脉经》曰：“大为病进，小为病退。”今小而反疼，正所谓时大时小者火也，宜用童便，取其降火而化痰；右寸关带滑，滑主痰多，明是肺胃有痰而作嗽，肝家挟火生痰而作痛也，宜用瓜蒌化痰以宁嗽，缓肝以理痛。夜痛而日稍宁，是肝经之亏也，归、芍以养血和肝，在所宜用。肝须条达，不达即痛，柴胡、陈皮所以宣达气血者，想宜采用者矣。肝藏血而主气，宜用血中之气药，气中之血药，以为和血理气之需，则郁金、延胡宜商酌一二味以止痛可也。治炫年迈识荒，惟慎是守，不能出奇制胜，寤寐难安，伏惟垂鉴。

柴胡（五分） 陈皮（一钱半） 炒木瓜（七分） 羚角尖（七分，磨冲）净归身（一钱半）酒炒白芍（一钱）炙甘草（五分）茯苓（一钱）炒全瓜蒌（四钱）酒炒延胡索（七分）

水二钟，加橘叶十片，取其香而不燥，能理肝气以止疼也。煎至八分。冲入童便、竹沥各一小杯服。

复诊：宪公昨用童便以降火滋阴，用竹沥以化痰养血，三日以来，痛嗽日减而相安，益知以滋阴养血，在所必先者矣。昨面谕云，须求病之根源图治。今谨详察，请一一陈之：

宪公祖先天本不足，肾久内亏，故火易生而内热时形，所当壮水之主，以制阳光。此其一也。

胁肋作痛，水亏不能荣木，所当滋水以养之。二也。

筋作痛，血不养筋，所当养血以舒之。三也。

痰嗽日多，火刑金而肺不宁，痰内升而气不达，故嗽而兼痛，务使水升而火乃熄，痰理而嗽乃平，二者交治，所当益肾以安痰，法须六味。四也。

且稠痰日多，津液闪烁，非滋水何以使火不内烁乎?故经曰：肾安则痰安，当以六味补肾，明矣。经又曰：肾虚挟痰者，肾气汤补而逐之。五也。

夜间手心热，脉常数，汗液出，非内伤火烁乎?不滋水，热安退，宜以六味滋之。六也。

火内炽而上升，致烁上焦氤氲之清气，胸膈时空而作饿也，亦当使水升火熄，自非六味不能。七也。

消肌削肉，食气耗精，非火而何，为病一月，尤非苦寒之药所宜。夫火之未清，清之为急，火之稍清，壮水为先，设此时而不壮水，火将安制，急须六味。八也。

病在上，求之下；病在火，责之水。理与法均须六味。九也。

合之于脉，乍大乍小，非火而何；合之于昼夜，昼静夜热，非阴虚而何；参之于六气，厥阴风木交令，木旺生火，非水不润，六味在所必需。十也。

脱以地黄为滞而腻膈，现已上焦时空而气歉，中脘易饿而肠鸣，无患其滞也。古人云：熟地治虚，失于凝塞，此病中之常情也。析疑似，辨脉证，如非滋水，火无由制，则用六味有断断者矣，况药之性，本乎天者亲上，本乎地者亲下，二地以重浊之质，有实下之功，重则下趋，何滞之有?合之六味，又为缓剂，诚实下药也。若少壮新邪，当用重药急药；病久阴枯，宜静剂缓剂，所谓病宜攻者药务峻，病宜守者药务缓，此用药之大法也。岂不知王道无近功者，其如欲速则不达何，故不得不慎也。且地黄为实下之药，即寓纳气归源之理，并可预防老弱之虞也。灌其根而枝叶乃荣，滋其水而肝肺乃宁。今欲治嗽与痛，合六味无正法，想宜采择焉。荣宪谕谆谆，故敢直言以禀。治炫年衰识浅，恐负垂青，夙夜抱惭，伏惟慈鉴。

大熟地（五钱。补肾水，养肝血，则下趋而不滞，为实下君主之药） 萸肉（一钱五分） 大生地（四钱。凉肝血、祛肾热，能消宿滞，且化瘀血，本草可查） 怀山药（二钱） 丹皮（一钱半）茯苓（一钱半） 泽泻（一钱半） 怀牛膝（一钱半） 麦门冬（一钱半）

水两钟，煎至一钟，冲入童便五钱，竹沥五钱，天明候温服。（《何嗣宗医案》）

【评析】

该患者先天肾精不足，又遇厥阴风木交气，肝火随天气而动，导致木火刑金。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”患者高年咳嗽，痰多、胁痛，肝肾阴气不足，所以初诊治以疏肝解郁，使亢逆的厥阴风木之气有所出路，方用逍遥散疏肝理气，佐以瓜蒌、竹沥清化痰热以止咳，木瓜、橘叶疏肝理气，延胡索活血止痛，羚羊角、童便清肝热，平肝火。此方胁痛痛减之后，用六味地黄丸填补肾精，兼以化痰。