第二章 骨科的体检方法

第一节 基本项目

医生应该锻炼自己在询问病情之后直接进入体检，而不是先观察患者带来的各种影像结果和化验结果，这样可以避免一下就将思维固定在某个方向上。另外医生不应该怕麻烦，在照顾患者羞耻心的基础上尽可能地让患者少穿衣服，这是避免漏诊的极为重要的细节。体检时应该先让患者站立或坐位，从前后左右进行观察并对比。即使不能坐起来的患者也要尽可能对其全身状况进行观察。观察的顺序应该按照下列顺序：

1．视诊（inspection）；

2．触诊（palpation）；

3．活动（assessment ofmobility）；

4．听诊（auscultation）；

5．测量（measurement）；

6．肌力测定（muscle testing）；

7．神经学检查（neurological examination）；

8．日常动作相关的综合功能（comprehensive function related to daily activity）。

一、视诊

1．步态

首先观察患者的步态。出现跛行可能有以下几种：

（1）疼痛跛行（antalgic gait）：负重期明显缩短的步行。

（2）下肢短缩步态（limp due to short leg）：身体明显高低起伏的步态。

（3）关节变形挛缩步态（limp due to joint deformity or contracture）：关节固定在某一位置上的异常步态。

（4）关节不稳定步态（limp due to joint instability）：关节破坏或韧带断裂造成的异常步态。

（5）肌无力步态（limp due to muscle weakness）：典型的肌营养不良的摇摆步态（waddling gait）和臀中肌麻痹的臀肌步态（Trendelenburg gait）。

（6）末梢神经麻痹性步态（limp due to peripheral nerve palsy）：典型的如腓总神经麻痹造成下垂足的高抬腿步态/跨越步态（steppage gait）。

（7）弹性下坠性步态（elastic falling limp）：股骨头脱位后在肌肉内移动的步态。

（8）痉挛性步态（spastic gait）：高位中枢神经损伤的步态。典型的剪刀步态（scissoring gait）。

（9）失调性步态（ataxic gait）：如同醉酒样的步态、典型的有小脑性步态（cerebellar gait）、脊髓痨样步态（tabetic gait）。

2．体型

胖瘦高矮和有无特殊体态很重要。比如肥胖可能容易造成骨性关节炎和小儿股骨头滑脱症。短颈可能会颈椎畸形，过瘦可能会出现骨质疏松症等。

3．姿势

是否有驼背，还要观察驼背的形态，比如圆背（round back）可能是Scheuermann病或骨质疏松症；角状后凸可能是结核性后凸畸形或先天性畸形。

4．四肢畸形

要观察是否粗细长短和畸形。

5．皮肤异常颜色

苍白、红肿、色素斑等。光泽：肿胀会光泽增加，神经麻痹会皮肤发干、无光泽。静脉怒张：下肢静脉曲张，下肢血栓。异常毛发：腰骶部毛发可能是脊柱裂。肿瘤：可能是脂肪瘤，迅速增长的可能是恶性肿瘤，耳后的肿瘤也可能痛风结节。瘢痕和窦道（scar and sinus）：烧伤史或外伤后的瘢痕，有时是瘢痕体质。窦道可能是慢性感染的表现，特别要注意结核。有时借此发现髋关节或是脊柱畸形的原因是感染。肿胀（swelling）：肿胀一般说明局部或是外伤或是炎症。

二、触诊

皮肤温度：发热可能是炎症，肿瘤；温度低可能是麻痹。

肌腱：肌紧张可以触及张力很高，麻痹则张力低。跟腱断裂可以触及凹陷。

关节肿胀：关节炎症的表现，膝关节可以触及浮髌征（floating patella，ballottement of patella）。

压痛（tenderness）和叩击痛（tapping tenderness）：是最常见的异常所见。局部炎症和创伤的表现，骨折时常观察是否有垂直力量传导的局部疼痛，神经损伤时观察损伤部异常叩痛如麻飕飕（tingling）感觉或蚁走感（formication），称为Tinel征。

骨：骨骼接近体表的部分，可以触及是否有弯曲、隆起、缺损、断裂的异常活动。

三、关节活动

要分别观察主动和他动的关节运动情况。如果二者活动范围有区别称为自主运动不全，一般是麻痹造成。如果他动受限为关节挛缩（contracture），多数是关节外软组织的原因造成；关节运动消失称为关节强直（ankylosis），一般是关节内的原因，关节活动完全消失称为骨性强直，有一点活动称为纤维性强直。每个关节都有活动的正常范围和最容易发挥功能的体位。如果关节活动范围过大称为关节松弛（joint laxity），全身性关节松弛可能是特殊的疾病，如Ehlers-Danlos综合征、Marfan综合征等，可以由几个动作看出，如肘关节、膝关节、腕关节、指关节的过伸动作（图2-2-1）。正常结构损伤造成超过正常的活动范围称为动摇关节（flail joint）。韧带损伤造成的异常活动为关节不稳定（joint instability）。

四、听诊

关节运动时要注意听局部是否发生异常响声。臀肌挛缩时，髂胫束在大转子部位可以形成弹响。盘状半月板也可以发生膝关节的弹响。骨折断端也可以听到骨摩擦音。腱鞘炎时手指活动可以听到摩擦声音。

五、测量

主要测量肢体长度和周径以及关节活动度。

1．四肢长度

一定要将肢体放在中立位，两侧按照同样的标准点进行测量。

上肢：为肩峰到桡骨茎突的距离。

前臂：肱骨外上髁到桡骨茎突或者尺骨鹰嘴到尺骨小头的距离。

上臂：肩峰到肱骨外上髁的距离。

下肢：髂前上棘到内踝的距离（spina malleolar distance-SMD），这和下肢位置关系很大，两侧一定放在相同的肢位。或者大转子到外踝的距离（trochanter malleolar distance-TMD），但是没有包括股骨颈和股骨头，很多人就是因为这部分异常产生下肢不等长的。

2．四肢周长

上臂在肱二头肌腹部位，前臂在最粗的部位，大腿在髌骨上10cm，小儿在髌骨上5cm。小腿在近1/3的最粗部位。

3．关节活动度（range ofmotion-ROM）

关节活动度的测定标准使用中立位0°法进行测量，就是将关节的中立位设定为0°，在此位置开始的活动为实际测量度数。如膝关节伸展为5°，屈曲为135°（图2-2-2）。如果达不到中立位则标为负值，如膝关节不能伸直到中立位，差20°，则标为伸展-20°。

六、肌力检查

肌力使用徒手肌力测量法（manual muscle testing-MMT）。肌力分为6级（参见第十三篇第一章第四节）

七、神经学检查

（一）感觉检查

1．浅表知觉

包括触觉、痛觉和温度觉。主要在脊髓丘脑侧束传到。检查时应该按照解剖书的感觉分布图进行感觉检查，注意从正常部位向异常部位逐步进行，注意进行左右对比。可以以正常为10，异常部分让患者评价为十分之几。

（1）触觉（sense of touch）：

使用柔软的毛笔或脱脂棉片进行检查，分为触觉迟钝（hypesthesia）、触觉消失（anesthesia）、触觉过敏（hyperesthesia）。

（2）痛觉（pain sensation）：

使用专用检查针或磨钝的针头进行检查，交界区可能会不清楚。结果分为痛觉迟钝（hypalgesia）、痛觉缺失（analgesia）、痛觉过敏（hyperalgesia）进行记录。

（3）温度觉（temperature sensation）：

使用42℃的温水和10℃的凉水分别装在试管里进行测试，分别接触皮肤3秒钟。通过和正常部位对比得出结果。分为温度觉迟钝（thermohypoesthesia）、温度觉缺失（thermoanesthesia）、温度觉过敏（thermohyperesthesia）进行记录。

（4）错感觉（paresthesia）：

浅表感觉障碍，感觉到和实际外界刺激不同的感觉，如麻酥酥的感觉（tingling）或烧灼感（burning）。

2．深感觉

不用视觉感知关节运动方向和位置的感觉。主要走行在脊髓后索。通过位置觉和震动觉来检查。

（1）位置觉（sense of position）：

患者闭目状态下，使用拇指和示指从侧面把持要检查的患指进行屈伸的检查。

（2）震动觉（vibratory sense）：

使用音叉在骨突的部位进行检查，主要观察患者能够感觉到震动的持续时间并和正常部位对比。

（3）深部痛觉（deep pain）：

对于睾丸或跟腱的压力，一般可以有强烈的痛感，脊髓结核可以感觉减退，神经炎可以过敏。

3．复合感觉

手拿物体不用视觉也能分辨形态和质地，在皮肤上写字也能感知字的内容属于复合感觉，主要和大脑前叶相关。常用的检查法是两点识别法（two point discrimination-TPD），一般用两点间最小距离表示。正常指尖部3～5mm，手掌7～10mm。

（二）反射

1．腱反射

肌肉放松状态，被检肌腱轻度牵拉状态下快速敲打肌腱，引发的肌肉瞬间收缩。一般分为正常（+），低下（±），消失（-），轻度亢进（++），亢进（+++），显著亢进（++++）。脊髓损伤平面以下的反射会出现亢进，马尾和末梢神经损伤会出现低下或消失。反射一般可以用图示的方法进行标示。

Hoffmann反射和Wartenberg反射（图2-2-3）属于腱反射的一种，虽然它们的出现常常预示着脊髓功能障碍，但并不是病理反射。

2．浅表反射

刺激皮肤或黏膜引起瞬间可见的肌肉收缩。多数见于锥体束障碍，也可见于感觉障碍。常用的反射有腹壁反射（T7～9、T11～12）、提睾反射（T12、L1）、肛门反射（S2～4）、足底反射（L5、S1～2）。

3．病理反射

皮肤表面刺激引起的异常足趾运动。Babinski反射：划足底外侧引发足趾背伸动作；Chaddock反射：划足背外侧出现同样的足趾运动。病理反射标记为阳性（+）或阴性（-），阴性为正常，阳性反映锥体束障碍。

4．阵挛肌腱

快速被动伸展时，肌肉出现节律性连续收缩，反映锥体束障碍。常用为髌阵挛和踝阵挛。

（三）日常动作相关的综合功能的判断

1．上肢

手是否能触摸口唇，能否自己洗脸洗头，是否可以自己梳头，是否可以穿衣服，是否可以系扣子，是否可以手摸到后腰，可否搬动椅子，可否双手支撑身体，可否捧碗，可否握拳，可否用手指捏东西，可否使筷子，可否闭眼拿和识别东西，手指屈伸运动。

2．下肢

可否不用支撑从椅子上站立，可否单足站立，可否足尖站立和行走，可否足跟站立和行走，可否下蹲，可否上下台阶，可否盘腿，可否跷二郎腿，可否脱袜子，可否伸膝抬腿。

3．躯干和四肢的综合功能

可否翻身，可否不用手支撑起床，可否从地上捡东西，可否进行便后擦拭。

第二节 关节痛和关节肿胀的检查

一、关节检查的特点

表浅关节疼痛肿胀是脊柱外科最常见的表现之一。在体检上有一些特殊要注意的地方。从关节疼痛肿胀的一些特征可以找到诊断的重点方向。

1．单关节还是多关节

单关节发病首先考虑局部因素，局部关节的骨、软骨或滑膜、韧带损伤，剥脱性骨软骨炎等。另外一些代谢性疾病也可能首先表现在单关节发病，如痛风、假性痛风等。关节化脓性感染也多是单关节发病，包括血源性感染。而多关节发病可能首先要考虑类风湿关节炎。另外病毒性感染、白血病也可能是多关节发病。如果化脓性关节炎是多发的，一定要考虑有免疫功能不全的可能，如艾滋病等。

2．是否双侧发生

类风湿关节炎、病毒性关节炎、骨性关节炎可能常常是左右双侧性发病，虽然不一定是对称性的。

3．是否伴有发热

关节炎一般不伴有发热，但是有些是伴有发热的。比如急性化脓性关节炎会引起发热。类风湿关节炎可能会发热，如果发热38℃以上要考虑系统性红斑狼疮（SLE）、成年人Still病、青年性类风湿关节炎，后两个疾病有峰形热（spiking fever）的特点，上午低热，下午和晚上高热，可以相差3°～4°。而风湿病一般不会超过37℃。其他要考虑的如败血症、病毒感染、胶原病等。特别要注意的是免疫功能不全的病人即使发生化脓性关节炎也不一定发热。

4．是否伴有皮疹

儿童的关节炎有时候要靠皮疹来鉴别，比如青少年性类风湿和风疹都可以造成关节炎，但是一旦出现特殊的环状皮疹可以断定是青少年性类风湿造成。另外成人的关节炎也可能会先出现皮疹，比如掌跖脓疱症（pustulotic arthro-osteitis）和干癣性关节炎（psoriatic arthritis）就是先有皮疹再有关节痛。

5．关节痛和关节周围组织痛

需要鉴别关节周围常常有滑囊，也是常发生炎症的地方。比如膝关节后内侧痛可能是鹅足滑囊炎，40岁以下肩关节痛可能是非交通性肩峰下滑囊炎，而腘窝的腓肠肌内侧头附近的半膜肌滑囊炎的50%和膝关节有交通。

肘关节处的淋巴结肿胀也要注意和关节炎鉴别。可能是局部软组织肿瘤；如果有猫饲养史，也可能是猫抓病（cat scratch disease）。

肌肉和肌腱的病变也需要鉴别。60岁以上急性双侧肩胛和臀部痛可能是类风湿性多发肌痛症（polymyalgia rheumatic-PMR）；血清反应阴性脊柱关节病（spondyloarthropathy）常常在肌腱附着部位出现炎症性疼痛-肌腱炎（enthesopathy）。另外身体多处疼痛、肌肉僵直和疲劳感主诉的人要考虑纤维性肌痛症（fibromyalgia）。

6．关节肿胀和肿瘤的鉴别

关节周围是肿瘤的好发部位。如腱鞘囊肿（ganglion）、血管瘤（hemangioma）、外生性骨软骨瘤（exostosis）、嗜酸性肉芽肿（sarcoidosis）以及比较少见的滑膜肉瘤（synovial sarcoma）和寄生虫病都要注意鉴别。

二、关节肿胀的触诊

关节肿胀只能在比较浅表的关节触摸到，比如膝关节腕关节、踝关节等，而肌肉包裹较多的关节就很难通过触诊发现。触诊是检查关节肿胀的重要方法。首先要注意的是鉴别一般的关节痛还是已经到了关节炎的状态。如果是单纯的关节痛，一般不会出现关节局部的热感，如果发现触诊关节明显比其他关节热度高，应该考虑关节炎。检查时注意进行两侧的对比。另外关节炎会出现关节滑膜的肿胀肥厚，指间关节会出现梭形肿胀，关节四周会有明显的压痛。如果只是手指的肌腱滑膜的炎症，只会在肌腱走行的部位有压痛，而其他关节部位如两侧不会出现压痛。

关节发炎时可能出现关节内积液，有的可以通过触诊检查，积液明显者可以触及液体压力的传导。膝关节有特殊的检查方法：浮髌征（floating patella，ballottement of patella），检查方法是通过一只手的示指和拇指形成一个U形压迫，在髌骨的上方和侧方压迫关节囊，另一只手反复按压髌骨触查是否有浮动的感觉，有积液者会有明显的浮动感，即为阳性。

三、关节穿刺检查

关节穿刺是对关节肿胀的一项重要的辅助检查。关节穿刺必须在严格的消毒灭菌操作条件下进行。操作时首先要认真确认包装是否完整，消毒日期是否合格，注意操作时不要用手触摸针头和针管的接合处。一般穿刺时没有必要进行局部麻醉。刺入部的消毒可以使用聚维酮碘溶液或其他规定的消毒液，但是涂布消毒液后要静候30～60秒，这样细菌才能有效杀灭，此非常重要。关节穿刺比较有经验时可以感觉到针头穿过关节囊时的突破感。抽吸关节液时要固定针头不动，抽吸完成后要用无菌纱布压迫3分钟，以免关节液和血液进入关节腔。

四、关节液检查

一般能够抽出关节液，说明关节内有一定问题。如果关节液混浊，说明关节液内含有白细胞，混浊的程度和白细胞的含量有一定正比关系。通常骨性关节炎的关节液是黄色透明的，混浊的关节液可能是类风湿关节炎、假性痛风、细菌感染。如果有外伤史，关节液为血性带有脂肪滴则提示有骨软骨的骨折。类风湿关节炎和关节结核时关节液可为白色或淡黄色，因为含有纤维素会产生凝固。

（田伟）

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