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第二章 眼科手术麻醉
传统的眼科手术是在眼科医生实施的局部麻醉或区域阻滞下完成的。随着手术技术的发展、观念的更新，眼科手术并非过去认为的手术小和风险低，患者年龄跨度大，手术种类多，麻醉医生在眼科手术的麻醉、镇静、监测以及小儿术前检查中发挥重要作用，参与的比例逐年增高。
第一节 术前评估及准备
为了保证患者的手术安全，减少麻醉后并发症，必须认真做好麻醉前准备工作。根据病情，拟施手术的特点决定麻醉方式。
一、术前评估
（一）病史回顾
术前访视患者，了解病史、既往麻醉手术史，日常的内科和眼科用药情况。
在眼科，小儿和老年人占相当大的比例。对于小儿，应了解遗传病史、家族史、眼病是否为全身病的表现之一；婴幼儿尤其早产儿应了解出生情况，评估营养状态；老年人则关注是否存在心脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢性肺疾患等。尿毒症患者术前一日应进行透析，改善全身状况，纠正电解质紊乱。阿尔茨海默病、帕金森病患者术前需评估其合作程度以及头部控制能力。
了解患者日常的全身和(或)眼科局部用药情况。冠心病、高血压的治疗用药一般继续服用至手术当日晨。传统上，术前停用抗血小板或抗凝药物，但会增加围术期心肌缺血或栓塞等不良事件的风险，术前应权衡利弊，必要时请相关科室会诊决定是否停药。眼科局部用药引发的全身反应可能增加麻醉的不良反应(详见本章第四节)。
（二）体格检查
术前查体了解心、肺、中枢神经系统的功能，做好气道评估。
（三）辅助检查
术前进行血常规、尿常规、肝肾功能、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒螺旋体、HIV病毒的相关标志物以及胸部X线片和心电图的检查。必要时进行电解质、血糖、动脉血气分析、肺功能、超声心动图等的检查。
儿童完成儿科会诊；40岁以上成人进行内科会诊。对于甲状腺相关眼病或甲状腺疾病的患者，术前须进行甲状腺功能的检测。
目前国内麻醉术前患者分级采用美国麻醉医师协会(Anesthesiologists Society of America，ASA)的体格情况分级标准(表2-1-1)，将患者分为5级，如系急症手术，则在评级后加E(Emergency)。
表2-1-1 ASA分级及标准
续表
二、术前准备
（一）术前禁食水时间（表2-1-2）
术前禁食水的目的是降低围术期呕吐、误吸的风险。对于急症患者，如果手术时间不紧迫，应做充分的术前准备。饱胃又必须紧急实施手术，可考虑清醒气管插管，或进行胃肠道减压。
（二）心理干预
眼科手术患者，术前存在一定程度的视力障碍，对手术效果担心，焦虑程度高，甚至脾气暴躁，恐惧。术前访视患者时，需耐心、详细地解释麻醉相关事项，使他们对手术室环境、麻醉及手术方式、术中配合、术后疼痛以及并发症有一定的认识，消除顾虑，做好心理准备，取得患者和家属的信任，有助于患者顺利完成手术。
表2-1-2 术前禁食水时间
（三）麻醉前用药
麻醉前用药的目的是使患者情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧，减少分泌物，降低术后并发症，消除迷走神经反射引起的反应，减少麻醉药的副作用等。
由于麻醉方法的改进，麻醉药物的更新，并且眼科患者情况复杂，临床上较少常规使用麻醉前用药。
对于特殊患者，如支气管哮喘的患者，术前吸入气雾剂，备好沙丁胺醇；糖尿病患者，术前监测血糖；胃食管反流的患者，考虑使用抑制胃酸分泌的药物。
部分小儿与家长分离时严重哭闹，术前可肌注氯胺酮，口服咪达唑仑，也可鼻喷右美托咪定，小儿入睡后再抱入手术室。
第二节 麻醉方式的选择
眼科手术大多数能在局部浸润和球后阻滞下实施。局部麻醉对眼压影响小，术中患者能主动配合；但可能出现局麻药中毒，球后出血以及心律失常，部分患者因为麻醉效果不完善，不能耐受手术。显微手术及复杂的眼内手术，手术操作精细，需时较长，要求眼球绝对不动，局麻难以满足要求，需选用全身麻醉。
不论局麻或全麻手术均需建立静脉通路，监测生命体征，如血压、心率和脉搏血氧饱和度。全麻手术还需要心电图、呼气末二氧化碳(PETCO 2)、体温、血糖、电解质、肌松等监测。
一、局部麻醉
局部麻醉对全身干扰小，保留患者与术者的交流能力，术毕可迅速满足眼科特殊体位的要求。
（一）表面麻醉
过去表面麻醉仅用于角膜、结膜小手术及拆线等局部操作时。由于白内障超声乳化手术的飞快进步，表面麻醉现已普及应用至这一领域。同时，表面麻醉可以作为多数眼部手术中局部麻醉药的补充，来减轻注射麻醉剂的疼痛及冲洗结膜囊时的不适感觉。
滴药方法：滴药前先拭去眼泪，令患者抬头，单手分开下眼睑，将药液滴注于下结膜囊内，再轻轻闭合眼睑。再令患者转动眼球，使药液均匀散播。隔2～5分钟滴眼一次，共3次。注意嘱患者点药后闭合眼睑，以防止角膜上皮干燥，减轻角膜上皮剥脱。
（二）浸润麻醉
眼科常用的浸润麻醉包括皮下注射、结膜下注射、筋膜囊下注射、直肌鞘注射等。
1.皮下注射
将麻药沿切开线注射于皮下，注射时先在入针点注入少量麻药，边注射边进针；或推针前进，然后边退针边注药。注药后用纱布按摩，使药液迅速扩散并减少出血。
2.结膜下注射
结膜下注射宜选择皮内注射针头。用针尖挑起手术区域结膜，并避开血管，使结膜紧张。亦可一手用镊子提起结膜后入针。刺破球结膜后即注入药液，使结膜隆起呈一圆丘，再推针前进。撤针后可用棉签轻揉，将麻药弥散至所需麻醉的部位。结膜神经丰富，手术时间超过40分钟，麻醉效果即减退，常需追加麻药。
3.筋膜囊下注射
眼球摘除、眼内异物取出等手术，常需广泛分离筋膜囊，应将麻药注射于筋膜囊与巩膜之间，以麻醉睫状神经的分支。
方法：用眼用镊夹起离角膜缘10mm处的结膜和筋膜囊，针头向眼球赤道部进针，使麻药扩散至整个手术区。
4.直肌鞘注射
有时眼外肌手术可在直肌鞘内直接注射麻药。
方法：用有齿镊固定直肌止端，注射针穿过结膜和筋膜囊后移至肌前或肌后，将麻药注射于肌鞘处。注意避开肌肉，以免引起血肿。
（三）神经阻滞麻醉
1.睫状神经节阻滞(球后阻滞)
这种方法用于阻滞第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经以及睫状神经。
(1)注射方法：
嘱患者向鼻上方注视。用35mm注射针头由眶下缘中、外1/3交界处稍上方的皮肤面垂直刺入约10mm，然后转向鼻上方，向眶尖方向斜行刺入达眼球后，进针总深度不超过30～35mm，抽针无回血即可缓慢注入局部麻醉药物2～3ml。突破眶隔和肌圆锥时操作者会有两次明显落空感(图2-2-1、图2-2-2)。注射毕，闭合眼睑，轻压眼球，加压10～20秒与放松5～10秒交替进行，间歇加压5～10分钟，可促进药物扩散，防止球后出血。亦可在表面麻醉下，由颞下穹隆部进针。
(2)并发症
1)如眼球仍可运动而影响手术，应追加球后注射或对未麻痹的眼外肌行局部浸润麻醉，最多见的是上斜肌。
2)注射针眼出血、眼球逐渐突出、结膜下出血则表示有球后出血。间歇加压后出血停止，出血量不大者可继续手术，如出血量大、眼球突出致闭合困难、上睑下垂则应取消手术，局部加压包扎。2～3天后再考虑手术。
图2-2-1 球后阻滞注射点——眶下缘中、外1/3交界处稍上方的皮肤面
图2-2-2 球后阻滞注射点侧面观——麻醉剂注入肌圆锥内
3)局麻药物如注射在Tenon囊与眼球之间，会出现眼压明显升高50mmHg以上，如无眼球突出及出血斑等情况，可等5～10分钟随药物扩散自行缓解。需检查球后麻醉效果，必要时追加麻醉。
4)极少数病例因进针过深对视神经直接损伤或达视神经管造成视神经压迫性缺血。检查时可见视盘及视网膜水肿，视网膜内、前出血，甚至玻璃体积血。视神经鞘内出血可导致视网膜中央血管阻塞。可用CT或B超证实，应尽快行视神经鞘减压术改善预后。
5)眼球穿破为严重并发症，大多数可及时发现。应在穿孔处行冷冻及外加压手术。
6)对于高度近视患者，针头绕过赤道后不要上翘向眶尖方向，以稍低为好，以免刺破后葡萄肿，但应将药量加至4～5ml。
2.后部球周阻滞
(1)注射方法(图2-2-3、图2-2-4)
图2-2-3 后部球周阻滞注射点
图2-2-4 后部球周阻滞侧面观
1)于眶下缘上距外眦1cm处下睑皮肤面作一皮丘，由此刺入皮下，在眼轮匝肌内注射1ml局麻药，后沿眶下壁向眶内水平刺入，达眼球赤道部时回抽无血后注射1ml局麻药，然后针头稍向内上方前进，深达3.5cm后注射1～1.5ml局麻药。
2)于眶上切迹下上睑皮肤面作一皮丘，由此在眼轮匝肌内、下各注射1ml局麻药，以示指将眼球向下推移后，将针头向眶内刺入1cm后注射1m l局麻药，沿眶壁达赤道部再注射1ml局麻药，最后向眶上裂方向深入达3.5cm，再注射1ml局麻药。
3)注射毕，闭合眼睑，轻压眼球，加压10～20秒与放松5～10秒交替进行，间歇加压5～10分钟，可促进药物扩散，防止球后出血。
(2)并发症
1)如眼球仍可向下、外运动则应在下睑注射点追加4ml药物；如可向内、上运动则应在上睑注射点追加注射。
2)其余并发症同球后注射，但大多数认为此法比球后注射安全。
3.Grizzard法
此法可较好地麻醉各眼外肌和上睑，注射时和手术后疼痛轻，近年在欧美等国较为流行。
(1)注射方法：
嘱患者正视前方，因Grizzard认为传统内上注视使针头刺入视神经的机会加大(图2-2-5、图2-2-6)。
图2-2-5 内上注视时视神经暴露机会增大
图2-2-6 正前方注视视神经位置
向结膜囊内滴入少许局麻药物。用32mm注射针头由眶下缘中、外1/3交界处稍上方的皮肤面垂直刺入约10mm深，注射药物2ml；然后转向鼻上方，向眶尖方向斜行刺入达眼球后，抽针无回血，即可缓慢注入局部麻醉药物2～3ml(图2-2-7、图2-2-8)。
图2-2-7 Grizzard法注射点
图2-2-8 Grizzard法A点注射侧面观
换16mm注射针头，由泪阜处进针，向上与视轴成45°，进针约10mm，注入药物3ml(图2-2-9、图2-2-10)。
图2-2-9 Grizzard法B点注射侧面观
图2-2-10 Grizzard法B点注射上面观
(2)并发症：
球后注射所发生并发症均可发生，但大多数认为此法比球后注射安全，且麻醉效果好。
（四）局部麻醉的术前用药
除特殊高度紧张的患者可于术前口服苯二 
类药物外，局部麻醉无须常规术前用药。
类药物外，局部麻醉无须常规术前用药。
二、术中监测下麻醉管理
大多数眼科手术可局麻下完成，但仍有镇痛不足的顾虑，难以消除患者的紧张、焦虑和恐惧，甚至导致手术操作无法继续。
ASA将麻醉医生参与的从术前评估、制定麻醉计划到指导给药达到所需镇静并对局麻患者监护，随时处理紧急情况称为监测下麻醉管理(monitored anesthesia care，MAC)，以强调麻醉安全。
眼科激光、玻璃体切除等技术的应用和改进，手术刺激减少，手术时间大大缩短，越来越多的眼科手术可以在MAC下完成，不仅可以降低患者的焦虑水平，增加合作程度，还可以减少对手术的不良记忆，同时可强化局麻的镇痛效果，增加患者和术者的满意度。
（一）MAC用药与实施
1.常用药物
(1)苯二氮 
类
类
特点：抗焦虑、催眠和遗忘作用。
常用药物和剂量：咪达唑仑，25～60μg/kg，静注，局麻前使用。
(2)阿片类
特点：镇痛，有呼吸抑制的危险。老年和肥胖患者宜减量。
常用药物：芬太尼，1μg/kg；或舒芬太尼，0.1～0.2μg/kg，静滴，局麻前使用。
(3)丙泊酚(Propofol)
特点：短效，镇静和催眠，降低术后恶心呕吐。
常用剂量：可采取TCI，1～1.5μg/ml，静脉泵注。
(4)右美托咪定(Dexmedetomidine)
特点：高选择性α 2受体激动剂；镇静、催眠、镇痛、抗焦虑作用，同时抑制交感神经活性，稳定血流动力学，临床使用剂量范围无呼吸抑制作用，具有可唤醒特性，还能降低眼压。起效时间5～10分钟，达峰时间25～30分钟。
常用剂量：首剂1μg/kg，10分钟以上缓慢静脉注入，避免快速给药引起的血压升高和心率减慢。维持采用0.1～0.7μg/(kg·h)。
2.MAC实施
临床上采用静脉复合用药，在吸氧和严密监测下根据手术进展小剂量、间断或连续用药。
（二）监测
监测标准与全麻相同，心率、血压、脉搏血氧饱和度是必要的。应常规吸氧、避免低氧血症，同时保证足够的通气空间，避免二氧化碳蓄积。
（三）注意事项
实施MAC的前提是局麻有效。单纯靠镇静、镇痛药解决疼痛，患者可能失去配合能力。
无论采取何种药物和方式进行MAC，维持适宜的镇静深度最重要。个体差异大，对药物的敏感性不同，宜小剂量、逐渐增加药量。因此，要保持患者术中的反应力，能够配合医生指令，避免打鼾和突然的体动或头动。也应避免镇静、镇痛不足，患者血压升高、心率增快。取得患者舒适度和安全性之间的平衡点。
三、全身麻醉
大部分儿童，手术复杂、时间长以及难以配合的成年人，首选全麻。根据患者的年龄、合作程度、手术方式和时间，决定麻醉诱导和维持方式。
不同眼科手术对麻醉要求的侧重点不同。诱导和苏醒平稳，维持围术期血流动力学的稳定；术中保证一定的麻醉深度，完善的镇痛；保证患者头部绝对制动，眼球固定；确保通气和氧供；有效预防和控制眼心反射，维持眼压稳定；有效预防或降低术后呼吸抑制、躁动、疼痛、恶心呕吐等不良反应。
（一）常用药物
1.静脉麻醉药
(1)氯胺酮：
非巴比妥类药物。其特点是起效快，镇痛良好，保留咽部保护性反射和自主呼吸。常用于手术时间小于1小时，不插管的小儿手术，如眼睑皮肤裂伤缝合、眼肌、青光眼、白内障以及眼球摘除手术等。
氯胺酮可导致患者腺体分泌增多，术前需注射阿托品。成人使用后有幻觉、噩梦或谵妄等不愉快。氯胺酮很少单独使用，与咪达唑仑(咪唑安定)或丙泊酚合用可减少不良反应。禁用于高血压、冠心病、心功能不全、休克以及颅内压、眼压增高的患者。
(2)丙泊酚：
具有良好的镇静和催眠作用，起效快，作用时间短，苏醒快而完全，无兴奋现象，无蓄积作用，降低术后恶心呕吐的发生率。用于麻醉的诱导和维持。
(3)依托咪酯：
适用于老年或心血管功能差的患者。对循环系统影响小，能够维持血流动力学稳定。用于麻醉诱导和维持。不良反应有注射痛，肌震颤，甚至胸壁强直以及肾上腺皮质功能短暂抑制。禁用于肾上腺皮质功能不全的患者。
(4)咪达唑仑：
为苯二氮 
类药物，具有抗焦虑、镇静、催眠和遗忘作用。起效快，半衰期短，常与其他药物合用于麻醉诱导和维持。
类药物，具有抗焦虑、镇静、催眠和遗忘作用。起效快，半衰期短，常与其他药物合用于麻醉诱导和维持。
2.吸入麻醉药
(1)氧化亚氮(笑气)：
较少单独使用。毒性小，对循环无抑制，对呼吸道无刺激，对肝肾功能几乎无影响。吸入后弥散于含有气体的体腔，使腔内气体成倍增大，因此对于眼底手术，如需要眼内注入惰性气体，则需提前至少15分钟停止使用，避免影响手术效果。
(2)醚类：
目前临床上最常用的是七氟烷。起效快，诱导和苏醒较快，可单独使用，也和氧化亚氮或其他静脉麻醉剂联合使用。婴幼儿外周静脉穿刺困难，哭闹，如选用基础麻醉则术后睡眠时间较长，目前越来越倾向于采用七氟烷吸入诱导，患儿入睡后再进行静脉穿刺和麻醉。
3.肌肉松弛剂
在全麻中复合应用，便于手术操作，可以降低深麻醉对患者的不良影响。分为去极化和非去极化肌松剂。常用的为非去极化肌松剂，如阿曲库铵，维库溴铵，罗库溴铵等。阿曲库铵，通过Hofmann降解代谢，不依赖于肝肾功能，适合于肝肾功能差的患者，但是有组胺释放的顾虑。
青光眼患者避免使用去极化肌松剂(琥珀胆碱)，以防眼压剧升而发生意外。小儿和老人对肌松剂敏感，宜减量。对于使用肌松剂的患者，术毕关注是否有肌松残留，必要时使用拮抗剂。
4.阿片类镇痛药
抑制手术疼痛刺激的应激反应，可有效减弱一过性的心血管刺激反应(如气管内插管)，减少镇静催眠药物和吸入性麻醉药的用量。充分的镇痛也能降低术后躁动的发生率。
（二）常用麻醉技术
1.气道维持
对于全麻手术，维持气道通畅是关键。目前除少部分短小、外眼手术采取不进行气道处理的保留自主通气，大多数手术都是在控制气道的条件下完成的。一般采取气管内插管或喉罩。
气管内插管的主要问题是插管和拔管过程中可能引起眼压升高和循环波动。
喉罩通气方式用于眼科手术全麻具有独特优势。操作简单，浅麻醉下患者对喉罩的耐受性好，自主呼吸、辅助或控制呼吸均能经喉罩施行；术毕，患者自主呼吸恢复，清醒后，可耐受喉罩，并按指令张口以便拔出喉罩。可弯曲喉罩(LMA Flexible)(图2-2-11)独特的带有钢丝的通气管可以保证在头部移动时通气罩位置不变，且通气管可以固定在口周任一位置，避免影响眼科操作(图2-2-12)。常用喉罩型号的选择(表2-2-1)。
图2-2-11 可弯曲喉罩
图2-2-12 可弯曲喉罩在眼科的应用
表2-2-1 喉罩型号选择
2.麻醉方式
(1)吸入麻醉：
对于哭闹不合作、外周静脉穿刺困难的婴幼儿，可选择七氟烷吸入诱导。麻醉诱导后插入喉罩或气管插管，然后吸入七氟烷维持。操作时间在10分钟内的手术或操作(如拆线)，可仅用面罩下持续吸入七氟烷维持麻醉。
(2)静脉麻醉：
麻醉全过程(诱导和维持)均可采用静脉麻醉，可间断或持续静脉输注药物。与吸入麻醉相比，全凭静脉麻醉诱导迅速、舒适，苏醒平稳、完全，术后恶心呕吐发生率低。
(3)静吸复合麻醉：
联合使用吸入麻醉剂和静脉药物，既满足手术需求，又减少每种麻醉药的用量，术后苏醒迅速，不良反应轻微。
3.麻醉诱导
除非术前评估认为存在困难气道，一般均采用静脉快速诱导。多种药物复合应用，达到快速入睡和肌松，顺利置入气管内导管或喉罩；对于不合作的小儿可吸入诱导，七氟烷为首选药，可采用浓度递增法或高浓度法。
4.麻醉维持
大多数手术采取控制通气，全吸入、全静脉或静吸复合维持。根据术中气道维持方式和术式决定是否使用肌松剂。小儿、短小手术，可保留自主呼吸。
5.麻醉恢复
避免呛咳、屏气，维持循环稳定。术后送回麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit，PACU)，符合送回病房标准后，由麻醉护士和手术医生共同护送回病房。
临床上有多种用于评价患者术后恢复情况的评分标准，包括疼痛、恶心呕吐、镇静、躁动等。离开PACU和离院有详细的评分标准，以确保患者术后安全。推荐使用Aldrete评分(表2-2-2)进行患者的早期评价，要求达到10分，但至少9分，为离开PACU的时机。
表2-2-2 麻醉后Aldrete恢复评分
四、麻醉相关并发症的处理
由于眼科疾病的特点，患者身体状态以及麻醉药物和方式的影响，一些围术期麻醉相关并发症不可避免。
（一）局麻药不良反应
局麻药主要不良反应包括高敏反应、变态反应、中枢神经毒性反应和心脏毒性反应。其中高敏反应、变态反应比较罕见，需要和毒性反应、血管收缩药反应加以区别。严重的中枢神经毒性反应按轻重程度顺序可出现以下症状：耳鸣、口唇麻木、头晕头疼、视物模糊、言语不清、意识不清、惊厥、心血管虚脱、呼吸停止。因此，局麻时也应开放静脉，全程监测生命体征，与患者言语交流。尤其需要注意的是布比卡因的心脏毒性早于神经系统症状出现，且复苏困难，可用罗哌卡因替代布比卡因进行局部麻醉。
（二）眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）
刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌时引起的心动过缓或心律失常。临床表现为突然发作的心率减慢、心律失常，可伴有血压下降及胸闷、心慌、憋气、烦躁、冷汗等。OCR直接与手术操作和刺激有关，小儿较老年人易发。斜视手术中最常见，特别是牵拉内直肌时；眶壁整复、网脱扣带术、眼球摘除术及视网膜手术也偶有发生。局部麻醉和全身麻醉下均可发生OCR，缺氧、二氧化碳蓄积、浅麻醉，以及迷走神经张力增加时更易发生。
术前给予阿托品对OCR的发生有一定的预防作用。一旦发生应立即暂停手术操作，通常可缓解，心率和节律会在20秒内恢复正常。首次手术刺激引起的OCR最显著，重复操作后心动过缓的发生会越来越少。如OCR引起严重的心律失常或持续存在，应静脉给予阿托品，伴有明显的低血压者加用血管活性药物。
（三）眼压变化
正常值为1.3～2.8kPa(10～21mmHg)。手术和麻醉对眼压的影响通常是一过性的，但风险较大。术中突然眼压升高，有发生眼内容物脱出、压迫视神经甚至导致失明的风险。术中眼压极低则可能影响视网膜脱离修复术的效果。
除琥珀胆碱和氯胺酮外，大多数全麻药、镇静药、非去极化肌松剂、麻醉性镇痛药、神经安定药等具有不同程度的降低正常眼和青光眼患者眼压的作用。
全麻中麻醉过浅、血压升高、呼吸阻力增加、动脉血二氧化碳分压升高、呛咳、躁动、头低位，以及任何引起颅内压力增高的情况均可使眼压升高。高通气和低体温降低眼压。
（四）高血压
患者术前存在高血压，即便术前服药控制满意，大多数患者由于焦虑、紧张等在术前血压明显升高，术后由于疼痛、低氧、呛咳、躁动、寒战、尿潴留等也可能术后持续高血压。术前规律服用降压药控制血压不高于160/100mmHg，方可在全麻下完成手术。术中充分镇痛、镇静，避免低氧血症，围术期减少不良刺激，必要时给予压宁定等维持血压平稳。
（五）脑血管意外
全麻下发生脑血管意外，当时未必能及时发现，只有麻醉后发生苏醒延迟、意识障碍或其他特殊体征才能引起注意而通过检查而诊断。
大多数此类患者术前存在脑血管病，在麻醉和手术中发生了缺血性或出血性脑血管意外，可以是局灶性、多灶性、弥散性。
高血压是脑卒中的最危险因素，因此术前规律用药控制血压具有重要意义。房颤患者也应规范抗凝治疗。围术期维持血流动力学稳定，降低脑血管出血和缺血的风险。发生后，根据病史、临床症状、查体、辅助检查等，在神经内科医生的指导下积极处理。
（六）急性肺栓塞
外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，引起不同程度的病理生理改变，导致肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭，甚至死亡。后果取决于栓子的大小，栓塞部位、范围。眼科恶性肿瘤手术的发生率高，死亡率高。一旦怀疑肺栓塞后，应立即控制通气道，维持循环稳定，及时抗休克、抗心律失常、抗凝治疗等。
（七）反流、误吸和吸入性肺炎
麻醉和手术过程中，患者可能发生呕吐或胃内容物反流，甚至误吸，导致急性呼吸道梗阻和其他肺部严重并发症(肺不张、肺炎等)，仍是全麻患者死亡的重要原因之一。反流的发生率高达4%～26.3%，其中有62%～76%出现误吸。因此，术前应做好禁食、水；饱胃患者术前进行胃肠道减压；使用抑酸剂、抗酸药、抗胆碱能药等；麻醉诱导期避免大量气体进入胃内；苏醒期待患者完全清醒，保护性反射恢复后再拔管。一旦发生，及时重建通气道，进行支气管灌洗，纠正低氧血症，使用激素及其他支持疗法。
（八）躁动
全麻恢复期少部分患者，尤其是小儿和肥胖患者，可能发生较大的情绪波动，表现为烦躁不安，可能与术前、术中用药，患者性格，手术类型，尿潴留等有关。预防措施包括维持合适的麻醉深度，充分的镇痛和氧供，维持血流动力学稳定，避免不良刺激等。对于严重躁动患者，可静脉给予丙泊酚使患者入睡，再次苏醒后可能缓解。
（九）术后恶心呕吐（post operative nausea and vomiting，PONV）
全麻后常见的不良反应，引起患者不安和不适，影响术后恢复，甚至延迟非住院手术患者出院。术后PONV发生率高的危险因素包括：女性、肥胖、中青年、晕车、焦虑的患者；部分使用术后镇痛泵的患者；既往PONV史；眼压改变或术中眼肌牵拉。
术中避免使用诱发PONV的药物，预防性使用激素(地塞米松)、高选择性的5羟色胺拮抗剂(昂丹司琼)等有一定的效果。
第三节 眼科临床常见疾病与麻醉
一、先天性疾病
（一）Sturge-Weber综合征
Sturge-Weber综合征又称颜面血管瘤综合征、脑三叉神经血管瘤、眼-神经-皮肤血管瘤病，此症突出特点是三叉神经分布的颜面区域出现皮肤、黏膜毛细血管瘤，常侵犯眼部和颅内。颜面受累的同侧常见脑膜葡萄状血管瘤，是蛛网膜下扩张的静脉组成，常累及大脑的枕叶及颞叶，血管下的大脑皮质常有进行性钙化改变。中枢神经系统受累的表现有癫痫大发作、对侧轻至重度偏瘫、同侧偏盲、精神障碍等。患儿多以青光眼就诊，多表现为颜面部血管瘤，以眼周为重，也可累及唇、舌、鼻、腭、喉及气管的黏膜。
麻醉注意事项：
1.术前通过MRI了解有无颅内病变，血管瘤的程度和分布。
2.了解患儿的精神状态，询问癫痫发作情况，既往药物治疗情况。
3.对于颅内血管瘤的患儿，围术期应将血压控制平稳，避免血管瘤破裂。
4.进行气道评估，避免插管导致血管瘤破裂。
（二）Von Hippel-Lindau综合征（视网膜毛细血管瘤综合征）
亦称视网膜脑血管瘤病，常染色体显性遗传，血管瘤累及视网膜、中枢神经系统(小脑多见)、肝脏、肾脏、胰腺、生殖系统等。
麻醉注意事项：应关注卒中、心脑血管疾患以及肾功能。
（三）唐氏综合征（Down syndrome）
又称先天愚型或21-三体综合征，为21号染色体异常。患者具有本症的特殊面容，智力低下，有多种累及心血管系统、消化系统、免疫系统、皮肤、骨骼的异常表现。眼部常见体征：内眦赘皮、眼距过宽、先天性青光眼、先天性白内障、角膜白斑、视乳头发育不良、色盲等。
麻醉注意事项：
1.因常常合并寰椎、枢椎不稳定、巨舌、咽肌张力低下，故喉镜检查和插管操作困难，约1/4儿童需要的气管插管比预测值小1～2个尺寸。
2.术后喘鸣和呼吸并发症发生率高。
3.对阿托品敏感。
4.配合度差，避免苏醒期躁动引起眼部并发症。
（四）Marfan综合征（马方综合征）
Marfan综合征又称蜘蛛足样指(趾)综合征，是由于FBN1基因突变引起弹性蛋白合成异常，从而表现为一种结缔组织广泛异常的遗传性疾病。此症主要特征为体型瘦长、手指与脚趾细长(故称蜘蛛足样指/趾)、双侧晶状体脱位。此外还可罹患青光眼、心脏异常、骨骼异常、肌肉异常。心血管异常占40%～60%，包括大血管壁进行性变薄、主动脉瓣关闭不全、主动脉弓扩张、主动脉缩窄、二尖瓣及主动脉口反流、分割性主动脉瘤等。80%的死亡病例与心血管异常有关。
麻醉注意事项：
1.术前进行超声心动检查确认有无心脏和大血管病变。
2.围术期维持循环系统稳定。
3.气胸可能性大。
（五）黏多糖沉积病（mucopolysaccharidosis）
常染色体隐性遗传。当酸性黏多糖降解酶缺乏时，黏多糖中的硫酸皮肤素、硫酸类肝素、硫酸软骨素和硫酸角质素在体内堆积并累积全身多个组织和器官。不同的亚型临床表现不同。患者多伴有发育和智力障碍，头颅及五官畸形、牙齿发育不良，关节及四肢挛缩或畸形、心脏增大、肝大、神经系统症状等受累表现。黏多糖沉积病Ⅲ型(Sanfilippo-Good综合征)和Ⅳ型(Morquip-Brailsford综合征)较少存在眼科问题。而Ⅴ型(Scheie综合征)患者常存在角膜混浊，青光眼。
麻醉注意事项：
1.关注困难气道。患者多存在声门暴露困难，气管插管困难，随年龄增加困难增大。需备较细的气管导管。
2.术前评估颈椎情况。特别是寰枢椎不稳定(不完全脱位)与脊髓损伤的风险。
3.建议采用喉罩通气。
（六）牵牛花样综合征（Morning glory综合征）
别名遗传性视乳头中央胶质细胞异常综合征，为基因突变所致，眼底病变呈牵牛花样，多为儿童时期出现视力差或斜视。可伴有颅底脑膨出、胼胝体发育不全、癫痫等神经系统异常。
（七）Cri-du-chat综合征（猫叫综合征）
5号染色体短臂部分缺失。典型症状为生后哭声似小猫咪(喉头畸形所致)，同时伴有小头畸形、智力低下、生长发育迟缓、脊柱侧弯、多种眼部畸形和发育不全(内眦赘皮、眼睑下垂、高度近视、斜视、无眉毛、小眼球、白内障、视神经发育不全等)，还可合并先天性心脏病、消化系统畸形等。
麻醉注意事项：困难气道和恶性高热的风险高。
（八）Francois综合征Ⅰ型
别名鸟样头白内障综合征、Hallermann-Streiff综合征、眼-下颌-颅面部畸形伴毛发缺失综合征)等。主要临床表现包括双眼小眼球、先天性白内障、颅骨发育异常呈现“鸟样面容”、侏儒、毛发发育不良。部分患者智力低下。
麻醉注意事项：因下颌发育不良，注意麻醉过程中的困难气道。
（九）眼-耳-肾综合征（Alport综合征）
临床特点包括遗传性出血性肾炎(患者多死于进行性肾衰竭)、神经性耳聋和眼部异常(前圆锥状晶状体)。
麻醉注意事项：保护肾功能。
（十）眼脑肾综合征（Lowe综合征）
X连锁不全显性遗传，患者智力低下、生长发育迟缓、肾小管功能不全、易发生多种氨基酸尿和酸中毒，眼部异常包括斜视、先天性白内障、先天性青光眼等。
麻醉注意事项：保护肾功能。
（十一）弹性假黄瘤（Pseudoxanthoma Elasticum）
罕见的遗传性弹力纤维缺陷性疾病，主要累及皮肤、视网膜和心血管系统。
麻醉注意事项：常伴发高血压和冠心病，有出血倾向。
（十二）肝豆状核变性（Wilson综合征）
常染色体隐性遗传的先天性铜代谢病。临床表现首先累及眼睛和肝脏，出现特征性K-F环(角膜后弹力层的铜沉着物)，如铜沉着物出现在晶状体则出现向日葵样白内障。神经系统损害表现为锥体外系反应、精神异常。肝脏、肾脏功能常常严重受损。
麻醉注意事项：评估血细胞比容，血小板计数及肝肾功能。
（十三）半乳糖血症（galactosemia）
半乳糖血症Ⅰ型为半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺乏所致，半乳糖不能转化为葡萄糖而沉积在组织中。临床表现为先天性白内障、生长发育迟缓、智力低下、黄疸、肝大、肾功能异常。
半乳糖血症Ⅱ型为半乳糖激酶缺乏，中间产物半乳糖醇使晶状体混浊。临床表现为先天性白内障，无全身症状或轻微。
麻醉注意事项：Ⅰ型患者需注意低血糖和肝功能受损。
（十四）高胱氨酸尿症（homocystinuria）
又名同型胱氨酸尿症，常染色体隐性遗传，为胱硫醚β合成酶缺陷导致，导致患者多种组织、血液、尿液中蛋氨酸、高胱氨酸蓄积，影响胶原蛋白合成。主要临床表现为晶状体脱位、骨骼异常和心血管疾病三联征。部分患者智力低下。血小板凝集、血栓形成是致死的主要原因。
麻醉注意事项：术前评估血小板功能，警惕血栓形成。
（十五）其他
苯丙酮尿症(phenylketonuria)：智力发育迟缓、小脑畸形、抽搐反复发作、皮肤划痕症等，眼部可伴有先天性白内障。
风疹感染：早期妊娠妇女感染风疹可导致出生婴儿患有先天性白内障、青光眼、视网膜病变、先天性心脏病、血小板减少性紫癜、间质性肺炎、中枢神经系统疾病和充血性心力衰竭。
先天性无虹膜：本症有显性遗传型与散发性隐性遗传型(后者更多见)，患者虹膜几乎大部分缺损，可同时有其他眼部异常(青光眼、角膜血管翳、小角膜、上睑下垂等)，部分患者伴有高血压和肾胚瘤(Wilms瘤)、小脑性共济失调等。
二、全身疾病与眼科疾病
某些全身性疾病会首先出现眼部症状，以眼疾就诊。如脑肿瘤引起的视物不清，眼肌型重症肌无力的眼睑下垂，糖尿病引起的视网膜脱离。围术期应规范内科治疗。
1.动脉硬化
全身动脉硬化可能波及眼底动脉，常累及视网膜中央动脉，可引起视网膜中央动脉阻塞。
2.高血压
高血压的眼底是评估高血压病程及脏器受损严重程度的指标之一。视网膜动脉受累早期可呈痉挛状态且粗细不一，管壁反光增强，动静脉管径比例倒置。进一步发展则出现视网膜水肿、出血及渗出。恶性高血压则可见眼底动脉明显狭窄、出血、渗出、视乳头及其周围视网膜水肿。
3.糖尿病
随着糖尿病病程的延长，眼部并发症发生率增加。主要表现为屈光改变、眼部干燥、易发结膜炎、角膜及虹膜病变，白内障、青光眼、眼底病变。
4.血液系统疾病
贫血、红细胞增多症、出血性紫癜及白血病等均可能导致眼部病理生理的改变，包括视网膜出血、渗出、水肿、视乳头水肿等。
5.重症肌无力
多伴有眼肌受累，最初表现为眼外肌乏力、麻痹、眼睑下垂和复视。进一步发展可累及咽喉、软腭和舌肌无力，引起吞咽困难和呛咳。
6.恶性高热
是一种病死率很高的疾病。斜视患者应特别警惕家族性肌肉系统异常，评估有无恶性高热倾向。
7.Graves眼病
是一种与甲状腺相关的眼病。术前应调整甲状腺功能至正常范围。
第四节 眼科治疗用药与麻醉
眼科用药可能对麻醉产生影响，眼局部用药引发的全身反应可能增加麻醉的不良反应，主要表现为：局部用药吸收后引起药物不良反应；药物本身的副作用。
1.阿托品
眼局部应用1%阿托品用于扩大瞳孔和睫状肌麻痹，影响房水回流，青光眼患者可引起眼压升高。全身反应为心动过速、面色潮红、口渴、皮肤干燥和烦躁不安。
2.毛果芸香碱
作为缩瞳药治疗青光眼。作用于M胆碱能受体，引起瞳孔缩小，促进唾液腺和汗腺分泌作用较强，还可引起恶心、呕吐，腹泻、心动过缓、记忆力障碍等全身反应。
3.倍他洛尔
属于选择性β 1受体阻滞剂，是一种新型的抗青光眼药物，对眼部作用具有特异性和选择性，对全身影响轻微。慎用于窦性心动过缓、充血性心衰、一度以上房室传导阻滞、心源性休克、限制性通气障碍的患者。
4.噻吗洛尔
非选择性的β肾上腺素能受体阻断药，治疗青光眼的常用药。局部副作用不明显，但对全身影响必须重视。经全身吸收后可引起阿托品难以对抗的心动过缓。支气管痉挛、充血性心衰和Ⅰ度以上的房室传导阻滞患者应慎用。还可能加重重症肌无力，导致术后呼吸抑制。伴有糖尿病酸中毒的患者也应慎用。
5.乙酰唑胺
用于降低青光眼患者的眼压，作用于肾小管的碳酸酐酶抑制剂，可产生碱性利尿，引起低钾、低钠、代酸，严重者发生心律失常。对于有明显肝肾功能异常或钠、钾异常的患者禁忌。偶有患者发生过敏反应、渗出性多形红斑和骨髓抑制。
6.甘露醇
高渗性利尿作用可降低眼压，作用持续5～6小时，主要不良反应发生在大量快速输注时，心、肾功能不良者应警惕发生高血压或低血压、充血性心衰、肺水肿、肾衰和电解质紊乱。使用前评估患者的肾功能和心血管功能状态。
7.环戊醇胺酯
短效散瞳药，可引起中枢神经系统副作用，表现为一过性的头晕、幻觉、发声困难、定向力障碍、运动失调等精神神经症状。2%浓度时中枢神经系统功能异常更易出现，儿童建议使用0.5%～1%的溶液。
8.去氧肾上腺素(苯肾上腺素，美多丽)
用于散瞳。吸收后可出现升高血压、心悸、紧张、头疼、恶心呕吐。尤其是在眼内注入，血压短时间内有明显升高。也能反射性的出现心动过缓。使用浓度应控制在2.5%浓度以下，限制滴数1～2滴，滴后立即压迫泪囊可减少全身反应。
9.乙酰胆碱
晶状体摘除后眼内应用产生缩瞳作用。可能导致心动过缓、低血压、唾液和支气管分泌物增加，甚至支气管痉挛。
10.抗胆碱酯酶药
长效抗胆碱类缩瞳药二乙氧膦酰硫胆碱(碘依可酯)，用于其他药物难治的青光眼以及一些儿童的调节性内斜视。停药4～6周后胆碱酯酶活性才能恢复。经局部吸收入体内可延长琥珀胆碱的作用时间。过量吸收还可出现恶心、呕吐、急性痉挛性腹痛，甚至支气管痉挛以及延长酯类局麻药的代谢，易发生毒性反应。
（田蓓 林娜）