第二节　疼　　痛

急诊常用于治疗疼痛的对症处理药物包括非甾体类抗炎药(non steroidal anti inflammatory Drug，NSAIDs)和阿片类镇痛药。NSAIDs通过阻断前列腺素的合成而起作用，对中度钝痛效果较好，对外伤性剧痛及内脏绞痛无效，同时还有较强的抗炎、抗风湿作用。阿片类镇痛药主要作用于中枢神经系统，多通过激动阿片受体来选择性地减轻或缓解疼痛感觉。除了镇痛外还有明显的镇静作用，有时会产生欣快感，可改善和缓解患者因剧烈疼痛而引起的恐惧、紧张、焦虑不安等不愉快的情绪。但本类药物连续使用易产生耐受性和生理依赖性，因此仅限于急性剧烈疼痛的短期或晚期癌性疼痛使用。多数镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，中毒剂量可因呼吸抑制而导致患者死亡。

一、相关药物

急诊处理疼痛常用的药物详见表3-1。

二、用药选择

止痛药的三阶梯概念：

第一阶梯：使用对乙酰氨基酚、阿司匹林或其他非甾体抗炎药物治疗轻至中度疼痛，同时加以辅助药物主要用于增强止痛效果。

第二阶梯：如果疼痛持续或加剧，应该在非甾体抗炎药中增加弱阿片类药物。

第三阶梯：持续性疼痛或疼痛初起即表现为中度至重度者，应选用强效阿片类药物或提高阿片类药物剂量来治疗。

如果患者首次就诊就是中至重度疼痛，治疗应从第二或第三阶梯开始。

三、治疗药物

包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方对乙酰氨基酚片、吲哚美辛、塞来昔布等。

(1)主要通过抑制前列腺素合成，从而抑制痛觉超敏，提高痛阈，产生镇痛作用。其镇痛作用属于外周性镇痛药。本类药物无成瘾性、无镇静安眠作用。

(2)本品也抑制胃和肾组织内的生理性前列腺素合成，使胃壁血流减少、胃酸产生过多、食管及胃的肌张力减弱，出现恶心、呕吐、上腹不适，甚至胃溃疡、出血等胃肠道反应。

片剂：0.05g/片，0.1g/片，0.2g/片，0.3g/片，0.5g/片。

泡腾片：0.3g/片，0.5g/片。

肠溶片(胶囊)：40mg/片，0.15g/片，0.3g/片，0.5g/片。

散剂：0.1g/袋，0.5g/袋。

栓剂：0.1g/粒，0.3g/粒，0.45g/粒，0.5g/粒。

一次0.3～0.6g，一日3次，必要时每4小时1次。

1次0.3～0.6g，1日0.9～1.8g;儿童1～3岁，1次0.1g，1日1次;3～6岁，1次0.1～0.15g，1日1～2次;6岁以上，1次0.15～0.3g，1日2次。

(1)对阿司匹林、布洛芬等药物过敏者。

(2)活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血。

(3)血友病或血小板减少症。

(4)出血体质者。

(5)妊娠期妇女禁用。

一般用于解热镇痛的剂量很少引起不良反应。长期大量用药(如治疗风湿热)、尤其当药物血浓度＞200μg/ml时较易出现不良反应。血药浓度愈高，不良反应愈明显。

(1)恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。

(2)中枢神经：出现可逆性耳鸣、听力下降，多在血药浓度达200～300μg/L后出现。

(3)过敏反应：表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者，服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联征，往往与遗传和环境因素有关。

(4)肝、肾功能损害，与剂量大小有关，尤其是剂量过大使血药浓度达250μg/ml时易发生。损害均是可逆性的，停药后可恢复。但有引起肾乳头坏死的报道。

(1)交叉过敏反应：对本品过敏时也可能对另一种水杨酸类药或另一种非水杨酸类的非甾体抗炎药过敏，但非绝对，必须警惕交叉过敏的可能性。

(2)慎用：①有哮喘及其他过敏性反应时;②葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者(本品偶见引起溶血性贫血);③痛风(本品可影响其他排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留);④肝功能减退时可加重肝脏毒性反应，加重出血倾向，肝功能不全和肝硬变患者易出现肾脏不良反应;⑤心功能不全或高血压，大量用药时可能引起心力衰竭或肺水肿;⑥肾功能不全时有加重肾脏毒性的危险;⑦血小板减少者。

(3)本品服用较大剂量时可干扰尿糖试验(硫酸铜法、葡萄糖酶法)、尿酮体试验、血尿酸试验(比色法)、尿5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)试验(荧光法)、尿香草基杏仁酸(VMA)的测定、肝功能试验、血清甲状腺素(T4)及三碘甲状腺素(T3)试验(放射免疫法)。

(4)饮酒前后不可服本品，因可损伤胃黏膜屏障而致出血。应与食物同服或用水冲服，以减少对胃肠的刺激。

(5)外科手术患者，应在术前5日停用本药，以免引起出血。

有解热、镇痛作用，类似阿司匹林，但抗炎作用较弱，对血小板及凝血机制无影响。本品镇痛作用的机制尚未十分明了，可能是通过抑制中枢神经系统中前列腺素的合成(包括抑制前列腺素合成酶)以及阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛，后者可能与抑制前列腺素或其他能使痛觉受体敏感的物质(如5-羟色胺、缓激肽等)的合成有关。解热作用则可能是通过下丘脑体温调节中枢而起作用，可能与下丘脑的前列腺素合成受到抑制有关。

片剂：0.3g/片，0.5g/片。

胶囊剂：0.3g/片。

咀嚼片：80mg/片。

泡腾冲剂：0.1g/袋，0.5g/袋。

口服液：0.25g(10ml)。

栓剂：0.15g/粒，0.3g/粒，0.6g/粒。

注射液：0.075g(1ml)，0.25g(2ml)。

1次0.3～0.6g，1日0.6～1.8g，1日量不宜超过2g，疗程不宜超过10日。儿童12岁以下按每日1.5g/m²分次服(按年龄计：2～3岁，160mg;4～5岁，240mg;6～8岁，320mg;9～10岁，400mg;11岁，480mg。每4小时或必要时服1次)。

1次0.15～0.25g。

1次0.3～0.6g，1日1～2次; 3～12岁，1次0.15～0.3g，1日1次。

对本品过敏者禁用。

常规剂量下，对乙酰氨基酚的不良反应很少，偶尔可引起恶心、呕吐、出汗、腹痛、皮肤苍白等，少数病例可发生过敏性皮炎(皮疹、皮肤瘙痒等)、粒细胞缺乏、血小板减少、贫血、肝功能损害等，很少引起胃肠道出血。

(1)下列情况应慎用：①乙醇中毒、肝病或病毒性肝炎时，有增加肝脏毒性作用的危险;②肾功能不全，长期应用有增加肾脏毒性的危险。

(2)在长期治疗期间应定期检查血象及肝功能。

(3)可干扰血糖、血清尿酸、肝功能、凝血酶原时间等的测定。

复方制剂中的对乙酰氨基酚与异丙安替比林能抑制前列腺素合成，具有解热镇痛作用;无水咖啡为中枢兴奋药，能增强前二者之解热镇痛作用。

每片含对乙酰氨基酚250mg、异丙安替比林150mg、咖啡因50mg。

口服，6岁以上儿童每一次0.5片～1片;成人一次1～2片，一日3次。可以用水或饮料吞服。

溶血性贫血患者禁用，肝肾功能不全患者禁用。

偶见白细胞缺乏症，正铁血红蛋白血症和血小板减少症，以及厌食、恶心、呕吐、皮疹等其他过敏反应。

(1)肝肾功能不全者慎用。

(2)孕妇及哺乳期妇女不宜使用。

(3)对本品过敏者禁用，过敏体质者禁用。

通过对环氧酶的抑制而减少前列腺素的合成，并且通过制止炎症组织痛觉神经冲动的形成，抑制炎性反应，包括抑制白细胞的趋化作用及溶酶体酶的释放等。其作用较强，口服吸收良好，但直肠给药较口服更易吸收。

肠溶片剂：25mg/片。

控释片：25mg/片，50mg/片，75mg/片。

栓剂：25mg/粒;50mg/粒;100mg/粒。

开始时每次25mg，1日2～3次，餐时或餐后立即服用。

1次50mg，1日50～100mg。

每日按1.5～2.5mg/kg，分3～4次，有效后减至最低量。

禁用于活动性溃疡病、癫痫、帕金森病、精神病、支气管哮喘患者、肝肾功能不全者。对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮喘者禁用。

(1)胃肠道：出现消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心反酸等症状，出现溃疡、胃出血及胃穿孔。

(2)神经系统：出现头痛、头晕、焦虑及失眠等，严重者可有精神行为障碍或抽搐等。

(3)肾：出现血尿、水肿、肾功能不全，在老年人多见。

(4)各型皮疹，最严重的为大疱性多形红斑(Stevens-Johnson综合征)。

(5)造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血，白细胞减少或血小板减少等。

(6)过敏反应，哮喘，血管性水肿及休克等。

(1)慎用于儿童、老年患者。

(2)本品长期应用可导致角膜色素沉着及视网膜改变。

通过选择性抑制环氧化酶-2(COX-2)阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用。不抑制具有胃肠道保护作用的生理酶-环氧化酶-1(COX-1)，因此胃肠道不良反应风险明显低于传统非甾体抗炎镇痛药。

胶囊：100mg/片。

急性疼痛：推荐剂量为第1天首剂400mg，必要时，可再服200mg;随后根据需要，每日两次，每次200mg。

(1)本品禁用于对塞来昔布过敏及已知对磺胺类药物过敏者。

(2)不可用于服用阿司匹林或其他NSAIDs后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。

(3)禁用于冠状动脉搭桥手术围术期疼痛的治疗。

(4)禁用于有活动性消化道溃疡或出血的患者。

(5)禁用于重度心力衰竭患者。

(1)常见不良反应为上腹疼痛、腹泻与消化不良。

(2)偶见肝肾功能损害和视力障碍。

(1)18岁以下的患者和哺乳期妇女不宜使用。

(2)长期使用塞来昔布可能增加严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的风险，其风险可能是致命的。

包括吗啡、哌替啶、布桂嗪等。

(1)镇痛、镇静：通过模拟内源性的抗疼痛物质脑啡肽，激活中枢神经阿片受体而产生药理作用。

(2)呼吸抑制：降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸频率减慢，每分钟换气量减少，肺潮气量降低。

(3)心血管系统：引起内源性组胺释放而使外周血管扩张，血压下降，使脑血管扩张，颅内压增高。

(4)对平滑肌有强大兴奋作用，可致便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。

(5)镇咳、镇吐：可以抑制咳嗽中枢，因其可致成瘾而不用于临床。

注射液：5mg(0.5ml)，10mg(1ml)。

片剂：5mg/片，10mg/片。

口服，1次5～15mg，1日15～60mg;皮下注射，1次5～15mg，1日15～40mg;静脉注射，5～10mg。

口服，1次30mg，1日100mg;皮下注射，1次20mg，1日60mg。

(1)禁用于脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退患者。

(2)禁用于妊娠期妇女、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。

(1)不良反应形式多样，常见：瞳孔缩小、视力模糊或复视;便秘;排尿困难;直立性低血压;嗜睡、头痛、恶心、呕吐等。少见：呼吸抑制、幻觉、耳鸣、惊厥、抑郁、皮疹、支气管痉挛和喉头水肿等。

(2)连续使用3～5天即产生耐药性，一周以上可致依赖(成瘾)性。

(1)慎用于老年人和儿童。

(2)慎用于不明原因的疼痛，以防掩盖症状，贻误诊治。

(3)禁与以下药物混合注射：氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等。

(4)胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用，单用本药反加剧疼痛。

(5)本品应用过量可致急性中毒，主要表现为昏迷、针尖状瞳孔、呼吸浅弱、血压下降、发绀等。中毒解救可用吗啡拮抗剂如纳洛酮0.4～0.8mg静脉注射或肌内注射，必要时2～3分钟可重复一次;或将纳洛酮2mg溶于生理盐水或5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

(1)作用及作用机制与吗啡相似，镇痛作用相当于吗啡的1/10～1/8，持续时间2～4小时。

(2)对胆道和支气管平滑肌张力的增强作用较弱，能使胆总管括约肌痉挛。

(3)对呼吸有抑制作用，镇静、镇咳作用较弱，能增强巴比妥类的催眠作用。

片剂：25mg/片，50mg/片。

注射液：50mg(1ml)，100mg(2ml)。

1次50～100mg，1日200～400mg;极量：1次150mg，1日600mg。

1次25～100mg，1日100～400mg;极量：1次150mg，1日600mg。两次用药时间间隔不宜少于4小时。

成人以每次0.3mg/kg为限。

(1)禁用于脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病、排尿困难、肝功能减退患者。

(2)有轻微的阿托品样作用，给药后可致心率加快，故室上性心动过速患者不宜使用。

(3)慎用于妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童。

(4)婴幼儿慎用，1岁以内小儿一般不应静脉注射本品或行人工冬眠。

(1)可见头晕、头痛、出汗、口干、恶心、呕吐等。过量可致瞳孔散大、惊厥、心动过速、幻觉、血压下降、呼吸抑制、昏迷等。

(2)皮下注射局部有刺激性，静脉注射后可出现外周血管扩张、血压下降。

(1)成瘾性虽比吗啡轻，但连续应用亦能成瘾。

(2)禁氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、碘化钠、磺胺嘧啶等药物混合注射。

(1)镇痛作用约为吗啡的1/3。

(2)对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果差。

片剂：30mg/片，60mg/片。

注射液：50mg(2ml)，100mg(2ml)。

成人1次 30～60mg，1日 90～180mg;小儿每次 1mg/kg。疼痛剧烈时用量可酌增。

成人1次50～100mg，1～2次/日。

偶有恶心或头晕、困倦等，停药后即消失。

本品为麻醉药品，连续使用本品可致耐受和成瘾。

参考文献

1.孙保华，戴木森.急诊科用药手册.福建：福建科学技术出版社，2003.

2.杜光，刘东，方建国，等.临床用药指南.第3版.北京：科学出版社，2013.

3.陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第17版.北京：人民卫生出版社，2011.

(宋振举　孙思)