脊柱关节炎（spondyloarthropathies，SpA）是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统炎性疾病，包括强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）与赖特综合征（Reiter’s syndrome，RS）、银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）、炎性肠病性关节病（inflammatory bowel disease arthritis，IBDA）、幼年发病的脊柱关节病（juvenile spondyloarthropathy）以及未分化脊柱关节病（undifferentiated spondyloarthropathy，uSpA）。其临床特点为：①血清RF阴性；②伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；③非对称性外周关节炎；④附着点病变；⑤不同程度的家族聚集倾向；⑥与HLA-B27呈不同程度的相关；⑦临床表现常相互重叠。总的来说，因为糖皮质激素不能改变病程和延缓病情进展，且副作用较大，所以不提倡长期使用激素治疗该类疾病。但在顽固性肌腱端病、持续性滑膜炎和急性前色素膜炎时可局部应用糖皮质激素。另外，在DMARIDs药物生效之前，可小剂量口服泼尼松（7.5mg/d）作为“桥梁”治疗，尽快控制症状。

患者男性，27岁，因“反复腰背部疼痛3 ⁺年，双膝关节肿痛1个月，双眼充血、畏光4天”入院。3 ⁺年前，患者无明显诱因逐渐出现腰背部和骶髂部疼痛、僵硬，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，活动后减轻；时感臀部钝痛，咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重，未予治疗；1个月前，患者无明显诱因出现双膝关节肿痛，活动困难，伴双侧足跟疼痛，于当地医院治疗不详，症状无缓解。4天前，患者双眼充血、畏光，伴双眼疼痛，无视力下降、流泪等。入院查体：患者神志清楚，对答切题，轻度贫血貌，双眼球结膜充血，畏光。心肺无异常，肝脾未扪及，腹部无异常。专科查体见：患者双膝关节肿胀，压痛明显，皮温不高。双足跟肿胀，压痛明显。骶髂关节和椎旁肌肉压痛，腰椎前凸变平，脊柱活动轻度受限，胸廓扩展范围缩小（1.5cm）；枕壁试验（-）；Schober试验3cm。骨盆按压试验（+）；双侧Patrick试验（下肢4字试验）（+）。入院后辅助检查示血沉75mm/h，C-反应蛋白43mg/L，Hb 115g/L，HLA-B27（+），类风湿因子（-），ANA（-），ENA抗体谱（-）。左膝关节液检查示颜色浑浊、黏度和黏蛋白凝集试验均降低，白细胞计数20.0×10 ⁹/L，以多叶核粒细胞为主，细菌培养无细菌生长。骨盆X线片提示双侧骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质破坏，关节间隙模糊，骨密度增高。腰椎X线片提示生理弯曲消失，骨桥形成，部分椎体呈“竹节样”改变。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节关节间隙狭窄，髂骨面见骨质破坏，符合骶髂关节炎改变。

强直性脊柱炎（AS）是一组慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织和外周关节并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。强直性脊柱炎的病理标志和早期表现之一为骶髂关节炎，肌腱端病为其特征之一。

治疗原则：该病目前无根治方法，治疗目标是通过非药物、药物和手术等手段，缓解疼痛和僵硬症状，控制或减轻炎症，防止脊柱或关节变形，从而改善和提高患者生活质量。

一般不推荐长期全身应用糖皮质激素治疗AS，主要以局部应用为主，少数研究应用甲泼尼龙冲击疗法控制重症患者。①对全身用药效果不好的顽固性外周关节（如膝关节）炎或积液患者，可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。②顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素治疗的反应较好。③眼前色素膜炎可通过扩瞳和糖皮质激素滴眼治疗得到较好控制，但难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。④对顽固性的骶髂关节痛患者可行CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素治疗。

给药方案：①关节腔内注射：膝、踝、肩、腕、掌指关节、指间关节、跖趾关节、颞颌关节等都可以进行糖皮质激素关节腔内注射。关节腔内注射多选择长效糖皮质激素，如复方倍他米松（得宝松）、曲安奈德、利美达松等。激素用量与关节大小及疾病活动程度相关，以得宝松为例，大关节（膝、腰、肩）用1～2ml；中关节（肘、腕、踝）用0.5～1ml；小关节（脚、手、胸）用0.25～0.5ml。②糖皮质激素封闭治疗。一般采用曲安奈德、倍他米松、醋酸泼尼松龙等药物，局部注射至腱鞘内，剂量为0.5～1ml，根据注射部位情况调整。③眼色素膜炎激素治疗：重症和急性期患者有前房纤维渗出者，眼周注射给药，地塞米松2～3mg，每日或隔日1次，含糖皮质激素眼药水及双氯芬酸钠眼药水频点；症状较轻者，含糖皮质激素眼药水及双氯芬酸钠眼药水频点。

少数研究指出，重症AS患者，NSAIDs难以控制时，可给予口服激素（泼尼松20～30mg/d），甚至采用甲泼尼龙15mg/（kg·d）冲击治疗，冲击治疗疗程3天，应尽快减量，预防激素副作用。

患者青年男性，有典型炎性腰背痛表现，伴有肌腱附着点炎，HLA-B27炎性，影像学见椎体变形及双侧骶髂关节炎改变。根据现有资料，符合AS诊断。治疗上，给予联用NSAIDs、生物制剂、柳氮磺吡啶治疗。患者双膝关节给予激素关节腔内注射（曲安奈德1ml），双眼色素膜炎给予含激素成分的眼药水（百力特）频点。

患者女性，27岁，因“尿频、尿急、尿痛1个月，双臀区疼痛10 ⁺天”入院。1个月前，患者外出旅游后感尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热、腹痛腹泻等，自服药物治疗（具体不详），症状缓解。10 ⁺天前，患者无明显诱因出现双臀区疼痛，为对称性疼痛，疼痛剧烈，活动后稍有减轻，伴双眼结膜充血、痒感。入院查体：双眼球结膜、睑结膜充血明显，无口腔溃疡及皮疹，心肺检查正常，肝脾未扪及，腹部未见异常。全脊柱无扣、压痛。骨盆按压试验（+）；双侧Patrick试验（下肢4字试验）（+）。患者站立困难，Schober试验不能完成。入院后辅助检查示白细胞计数13.0×10 ⁹/ L；C-反应蛋白（CRP）27mg/L，红细胞沉降率（ESR）50mm/ h；RF、ANA、抗CCP抗体、AKA（-），HLA-B27（+）。骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊，双侧骶髂关节炎改变。骶髂关节增强MRI示双侧骶髂关节，髂骨面长T1、T2信号。

反应性关节炎是一组继发于身体其他部位感染后出现的无菌性炎性关节疾病，细菌、病毒、衣原体、支原体或螺旋体等微生物感染后均可引起反应性关节炎，临床上较常见的类型包括非淋病性尿道炎后发病型、细菌性腹泻后发病型、链球菌感染后发病型和结核性风湿症（即Poncet病，也称为结核变态反应性关节炎）等。

①对NSAID不能缓解症状的个别患者可短期使用口服糖皮质激素治疗，但因不能阻止疾病发展，一般不主张全身用药。②外用糖皮质激素和角质溶解剂治疗对溢脓性皮肤角化症有益。③对单关节炎患者可选择长效糖皮质激素关节腔内注射治疗，以暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀症状。④对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗。

给药方案见AS治疗。

结合患者病史，查体及辅助检查特点，考虑患者反应性关节炎可能。使用口服双氯芬酸钠75mg/d治疗后症状反复，加用泼尼松5mg早晚各1次治疗后，患者症状好转出院。

患者男性，62岁，因“反复全身皮疹伴鳞屑3年，关节疼痛10 ⁺个月”入院。3年前，患者逐渐出现头皮及四肢泛发的斑丘疹，形态不规则，皮疹表面可见银白色鳞屑，在当地医院诊断为“银屑病”，经治疗后可好转，但在病程中反复发作。10 ⁺个月前患者开始出现左手第2、3指及右手第3指远端指间关节疼痛、肿胀，伴有右侧足跟疼痛，于当地医院就诊，给美洛昔康等药物治疗症状无缓解，为求进一步治疗入院。入院查体：神志清楚，对答切题。心肺查体正常，肝脾未触及；头皮及四肢伸侧皮疹广泛，呈钱币状或不规则状，皮疹表面覆盖丰富银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血；左手第2、3指及右手第3指远端指间关节红肿似腊肠样，压痛明显，双手近端指间关节、左踝关节及右侧足跟有轻压痛。C-反应蛋白（CRP）54mg/L，红细胞沉降率（ESR）75mm/h。RF、ANA、抗CCP抗体（-），HLA-B27（+）。双手X线显示左手第2、3指及右手第3指远端指间关节破坏，近端指骨变尖，远端指骨骨性增生呈“带帽铅笔”样畸形。

银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节疾病，具有银屑病皮疹以及关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍等表现，部分患者还有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可能关节强直而致残废。

①全身用糖皮质激素仅适用于重症患者且NSAIDs不能控制时，但因不良反应大、突然停用可诱发严重银屑病和停用后易复发，故一般不选用且不长期使用。但也有学者认为，小剂量糖皮质可缓解患者症状并在抗风湿药起效前起到“桥梁”作用。②关节腔内注射长效糖皮质适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应频繁使用（1年内不宜超过3次）并应避开皮损处注射，否则除易并发感染外还可导致发生类固醇晶体性关节炎。对病情稳定期顽固的局限性皮损可以配合外用GC，能使皮损较快消退。

给药方案见AS治疗。

结合患者病史，查体及辅助检查，考虑银屑病关节炎诊断。患者多关节肿痛，炎症指标显著升高，NSAIDs药物不能缓解，遂给予泼尼松5mg早晚各1次治疗，症状缓解后停药。同时联用甲氨蝶呤（10mg qw）和柳氮磺吡啶（0.25g tid）。

患者男性，27岁，因“反复腰背痛、足跟痛1年，加重1个月”入院。1年前，患者无明显诱因出现腰背部及臀部疼痛，晨起后有僵硬感，脊柱活动度减小，并出现双侧足跟交替疼痛，使用非甾体药物可缓解。1个月前，患者腰背痛症状加重，伴左足跟肿胀，为求进一步治疗入院。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，对答切题，心肺无异常，肝脾未扪及。脊柱活动轻度受限，胸廓扩展范围3.5cm；枕壁试验（-）；Schober试验5.5cm。骨盆按压试验（-）；双侧Patrick试验（下肢4字试验）（-）。左足跟肿胀，皮温不高，压痛明显，左踝活动受限。入院后辅助检查：血沉12mm/h，C-反应蛋白3mg/L，HLA-B27（+），类风湿因子（-），ANA （-），ENA抗体谱（-）。脊柱及骶髂关节X线片及CT未见异常。左踝关节彩超示：左踝关节腱鞘炎。

未分化脊柱关节病为一组符合欧洲脊柱关节病研究组和（或）Amor标准，但不满足强直性脊柱炎、反应性关节炎（包括赖特综合征）、银屑病关节炎和肠病性关节炎各诊断标准的脊柱关节疾病，临床表现常为关节炎、肌腱端炎或炎性腰背痛等，可伴有虹膜炎、口腔溃疡等关节外表现。

①一般不主张口服或经静脉使用糖皮质激素，但难治性虹膜炎可能需要全身用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。②对眼色素膜炎可通过扩瞳和糖皮质激素滴眼得到较好控制。③对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。④对顽固性的骶髂关节痛患者，采用CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素治疗可缓解症状、减少NSAID的使用。

给药方案见AS治疗。

根据患者的病史，查体及辅助检查，考虑未分化脊柱关节炎可能。患者对于NSAIDs反应较好，给予双氯芬酸75mg/d，左足跟腱鞘内注射醋酸泼尼松龙0.5ml×1次。患者关节疼痛症状缓解出院。

患者女性，44岁，因“腹痛、血便、黏液脓血便3年，关节疼痛2年”入院。3年前，患者无明显诱因逐渐出现腹痛，以中下腹部为主，伴血便及黏液脓血便，上述症状反复发作，在当地医院用抗生素治疗效果不佳。2年前先后出现左肘关节、左膝、双踝关节疼痛，呈游走性，并出现腰背部疼痛，僵硬，使用芬必得等非甾体抗炎药可缓解。查体：心肺未见异常；肝脾未扪及，腹部平软，中下份压痛明显，未扪及包块，肠鸣音较活跃。辅助检查示白细胞总数12.5×10 ⁹/L，急性期反应物，C-反应蛋白（CRP）17mg/L，红细胞沉降率（ESR）30mm/h，RF、ANA（-），pANCA（+），HLA-B27（+）。骶髂关节CT提示单侧骶髂关节间隙狭窄、关节面模糊。肠镜符合溃疡性结肠炎改变。

炎性肠病性关节炎是一种肠病性关节炎（肠病和关节疾病之间存在直接因果关系），属脊柱关节疾病，是指溃疡性结肠炎和克罗恩病（Crohn’s disease）引起的关节炎的统称。

口服糖皮质激素可缓解滑膜炎，但对中轴关节症状无效。只有当确有必要用来控制肠道疾病时，才可使用全身用糖皮质激素。

给药方案见AS治疗。

根据患者病史，查体及辅助检查特点，考虑炎性肠病性关节炎。患者对于NSAIDs反应较好，症状较轻，给予双氯芬酸钠75mg、每天1次，联用柳氮磺吡啶0.25g、每天3次治疗，患者症状缓解出院。本案患者无使用糖皮质激素指征。

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

局部应用激素禁忌证：关节腔内注射应避免感染性关节炎、穿刺部位及全身感染、严重的关节损伤、应用抗凝药物患者。局部眼部应用激素应排除细菌及病毒感染。

（1）腱鞘内注射糖皮质激素时，必须注意避免直接跟腱内注射，否则易引起跟腱断裂。

（2）激素的副作用及预防 ①骨质疏松：需要长期使用糖皮质激素治疗的患者，及时补充钙剂及维生素D，同时应注意补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制。②消化道出血：糖皮质激素可诱发消化性溃疡，对有该类病史的患者应该慎重选用激素。在使用糖皮质激素过程中，应加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，并适当减少剂量和缩短疗程。糖皮质激素与非甾体抗炎药合用时，胃肠道风险加倍，应相对选用选择性COX-2抑制剂。③感染：长期使用激素可抑制机体免疫反应，应注意预防感染发生。④糖皮质激素的长期使用可能诱发青光眼、白内障发生，对合并眼部损伤的患者应慎重选药。

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