动、静脉穿刺导管置入术是临床上最常用的一种医疗、护理操作技术。据统计，住院患者中80%以上需要接受动静脉穿刺治疗。随着医疗科技的不断提高，该技术也有了相应的发展，输液方式出现了外周中心静脉置管输液、深静脉置管输液等新技术;输液工具出现了套管针、外周中心静脉导管、深静脉导管以及与之相配套的肝素帽、可来福接头等新设备。随着重症超声在重症患者的应用，超声引导下动脉和静脉置管已经成为ICU一种新的趋势。

现将有关动脉、静脉导管置入术的适应证、禁忌证、操作技术、注意事项以及常见并发症等叙述如下。

药物的组织吸收，依赖于该组织的毛细血管血流。在正常情况下，许多药物可经肌肉和皮下注射吸收。但是，在心肺复苏情况下，患者的心功能处于低排状态，此时，如果通过皮下或肌内注射给药，药物的吸收和分布将受到严重影响。而改成静脉给药，就能保证药物进入有效的血液循环。通过外周或中心静脉置入静脉套管针开放静脉，是每位医护人员，尤其是重症医学医护人员必须熟练掌握的基本技能之一。它主要应用于:静脉给药及输液;采集静脉血标本;将较长的静脉导管置入中心静脉，到达右心和肺动脉，进行心脏电生理、血流动力学、心功能、氧合状态的监测，以及心脏电起搏。

穿刺的常用静脉包括外周静脉和中心静脉。外周静脉包括上肢静脉，尤其是前臂静脉;下肢静脉和颈外静脉。中心静脉包括股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。

外周静脉穿刺的优点包括:相对容易、快速且安全，即使在心肺复苏(CPR)期间，也可以选择外周静脉穿刺，但必须选择较粗、容易穿刺的外周静脉，如:头静脉、颈外静脉;技术要求较低，一般的心肺复苏抢救小组成员都能进行这些操作;与中心静脉穿刺相比，外周静脉穿刺即使形成血肿，也较容易发现并按压止血。因此，尤其适合于需要抗凝治疗的患者。

外周静脉穿刺的缺点包括:当患者处在心肺复苏低灌注状态时，其外周血管常塌陷，行穿刺非常困难，甚至因此延误抢救时机;心脏停搏期间，由外周静脉注入的药物进入中心有效循环的时间明显延长，故影响药物及时起效。为了弥补此不足，可以选用上肢静脉穿刺，且在注药后可采用抬高上肢及液体冲洗的方法，加速药物进入中心有效循环。

鉴于外周静脉穿刺相对容易，这里不再赘述，下面主要介绍中心静脉穿刺术。

中心静脉穿刺置管是测量静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及静脉内高营养的重要手段。穿刺径路有颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。

在危重患者抢救治疗过程中留置深静脉置管是监测和治疗的一种重要方法。危重患者的病情复杂，血管条件各异，病情恢复程度难以预料，根据病情的需要，建立安全可靠、经久耐用的静脉通路显得十分重要。

1.各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他重危患者无法作周围静脉穿刺者。

2.需接受大量快速补充血容量或输血的患者。

3.需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。

4.经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。

5.利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。

6.需长期多次静脉取血化验及临床研究。

7.对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影等各种监测及操作。

8.用于血液透析或血液滤过。

1.穿刺常用部位局部有外伤或感染。

2.严重凝血功能障碍。

3.患者兴奋、躁动、极为不合作者。

颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下两段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.0mm、13.9mm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。

将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。

胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。

在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3处，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。

1)患者取仰卧位，头部转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰。

2)常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉。

3)目前临床常用的为钢丝引导式中心静脉导管，常取中路进针，先用5ml注射器试穿成功后，换用中心静脉穿刺针，边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，血流很通畅时，固定穿刺针的位置。

4)经穿刺针插入导引钢丝30cm，退出穿刺针。

5)从导引钢丝尾插入扩张管，按一个方向旋转，将扩张管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点并拔除扩张管。

6)将导管顺导引钢丝置入血管中，同时将导丝撤出，一般导管插入深度为13～15cm。

7)将装有生理盐水的注射器分别连接导管的各腔，在抽吸回血后，向管腔内注入2～3ml生理盐水，锁定卡板，取下注射器，肝素帽封管。

8)将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，用纱球覆盖穿刺及缝合处，透明胶膜固定。

9)连接输液器。

锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3～4cm，直径1～2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角称为静脉角。近胸骨角的右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。

在锁骨上1cm，距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉，并用注射麻醉剂的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°的角度，经锁骨后向内下方向进针，进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。探明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流入穿刺用的注射器内(图9-1-1)。

在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉，继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针。一般需进针6cm左右。其余操作与锁骨上入径置管相同(图9-1-2)。

1)患者肩部垫高，头转向对侧，取头低位15°。

2)消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺。

3)按锁骨下或锁骨上径路穿刺。

4)其余同颈内静脉插管术。

股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内，股三角的上界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜组成。股三角内的血管、神经排列关系是:股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。

1)患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展，寻找股动脉搏动明显处，也可在髂前上棘和耻骨结节之间画一连线，股动脉走向与该线的中点相交，股静脉在股动脉内侧0.5cm处。

2)以穿刺点为圆心，碘伏作大范围(约15cm直径)消毒皮肤，戴手套，铺巾，作局部浸润麻醉。

3)注射器抽取肝素盐水冲洗穿刺针、导管及导管丝。

4)一只手寻找到股动脉搏动最明显处，另一只手持穿刺针，于穿刺点脚侧方向与皮肤呈 30°～40°进针，抽回血。

5)抽回血后，左手固定穿刺针，右手持导丝经注射器尾部缓缓送入血管30cm，左手按压尾丝，拔出穿刺针，先将扩张导管套入导丝扩张皮肤，再将导管套入导丝(导丝露出导管尾部)，送入股静脉，拔出导丝，连接盛肝素盐水的注射器，抽回血后推入肝素盐水正压封管、导管末端接三通管、肝素帽。

6)将导管外翼小孔与皮肤缝合固定，用3M敷料贴覆盖，连接输液装置放松导管夹，并用胶布固定导管于大腿上。

1.颈内静脉穿刺具有定位明确，穿刺成功率高，穿刺点离胸膜远，发生气胸、血胸、胸腔积液及损伤颈动脉之类并发症相对较少等优点。但反复穿刺易误伤动脉引起血肿，甚至压迫气管，而且不适用于凝血异常的患者，穿刺成功后固定较难，不易长期保留。

2.锁骨下静脉穿刺易于固定和消毒护理，且不易污染，不影响患者颈部和四肢活动。但气胸发生率高，国外报道为1.9%，国内报道发生率一般＜0.5%。

3.股静脉穿刺因导管端是否到达中心静脉部位难以判断，导管行程过长及留置时间长引起血栓性静脉炎的机会增加和感染率高等原因而趋于少用。但是在气管切开伴有大量分泌物，头颈部烧伤和开颅手术患者则简捷实用，且无气胸、血胸、空气栓塞等并发症。

1.每次穿刺术者都要做到心中有数，不做盲穿或重复穿刺，动作缓慢轻柔，且忌粗暴。

2.左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜顶较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。锁骨下静脉穿刺时穿刺针一定要在第1肋骨与锁骨之间走行，否则既不安全也不会成功。颈内静脉穿刺时穿刺针不要越过前、中斜角肌。

3.定位准确　医师应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试。

4.严格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构。

5.一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或完全退出，用肝素盐水冲洗后再进行。重复在一处穿刺或稍退针即改变方向穿刺等，均易撕裂血管壁，造成出血。

6.判断动静脉　通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则可见动脉搏动，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的患者，常难以做出准确的判断。此时可连接输液装置，如为动脉则可见液体搏动，并且液体因动脉压力高无法进入血管。在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓，并分别显示对应的动脉或静脉压力。

7.插入导引钢丝　J形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。

8.导管留置的管理　导管的重力滴速可达80滴/分。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管;如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用2～3ml的肝素(10～100U/ml)生理盐水封管4～6次;穿刺点隔2～3天更换1次敷料;如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。

9.穿刺成功后要及时放入血管鞘保护，拔管后要及时行穿刺孔按压。

是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。刺破胸膜后少量气(血)胸可自行吸收，无须处理。如积气量多，可以吸出。如经吸气，胸腔内气体减少后又复增加，或反复吸引，胸腔内积气排除不尽，说明继续漏气，应作胸腔引流。应及早摄胸片加以证实，以便及时处理。

穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。患者可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状，应立即拨出导管，并作胸腔穿刺引流，同时积极止血治疗。

由于动静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应立即拨出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿。

反复多次穿刺后动、静脉均有瘘口，局部血肿因动脉压力较高，将血液挤压至静脉内所致。预防措施是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并避免重复穿刺。

损伤臂丛神经时，患者出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立即退出穿刺针或导管。

进行左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液。此时应拔除导管。如发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。

在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的患者，容易发生空气栓塞。患者应取头低位穿刺，插管时不要大幅度呼吸，多可避免空气栓塞的发生。

主要发生于长期置管和全静脉营养的患者，应注意保证液体持续滴注及定期肝素生理盐水封管。

导管留置期间无菌护理十分重要，一般每2～3天更换1次敷料。如患者出现不能解释的寒战、高热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，作导管头端及患者血液的细菌培养，并同时应用抗生素。只要严格无菌操作，一般不会发生感染。

为了减少或预防静脉置管感染，采取的措施包括:操作者严格无菌技术，执行洗手制度;插入导管前使患者头部转为背向穿刺点，保持穿刺部位不受污染;每天更换敷料的同时用75%酒精消毒导管入口，保持敷料清洁干燥，出汗多的患者应该勤更换;抽取血标本后的肝素帽应立即更换，连续输液者每天更换输液器1次，三通接头也要每天更换1次。

为少见的严重并发症。主要表现为血胸、纵隔血肿和心脏压塞，一旦发生后果严重;心脏压塞死亡率可高达80%。穿孔原因往往与导管太硬及插入过深有关，尤其当原有心脏病变、腔壁变薄而脆的情况下。留置中心静脉导管的患者若突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹疼痛、不安和呼吸困难，进而血压下降、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音遥远时，都提示有心脏压塞的可能。

遇此紧急情况，应采取如下措施:立即中止静脉输注;降低输液容器的高度至低于患者心脏的水平，以利用重力尽可能吸出心包腔或纵隔内的积血或液体，然后慢慢地拔出导管;必要时应考虑做心包穿刺减压。

预防该并发症的措施有:导管质地不可太硬;导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深;有怀疑时，可经导管注入2ml X线显影剂，以判断导管尖端的位置。

随着超声技术在临床应用越来越广泛，超声引导动、静脉穿刺置管技术也逐渐成为临床诊疗常规。可视化的超声技术通过穿刺前评估和穿刺时实时引导，使动、静脉穿刺置管更加安全，降低了穿刺损伤的发生率，并通过减少试穿次数，间接减少了感染的可能。

动脉和静脉的解剖特点对我们在超声下识别动脉和静脉有很大的帮助，下面是超声下动脉和静脉的区别(表9-1-1)。

除了二维图像鉴别动静脉，我们还可以应用多普勒技术进一步进行确证。在彩色多普勒图像中，运动的血流朝向探头在超声屏幕上显示为红色，背离探头显示为蓝色，如果没有相对运动以灰度显示。因此对于动脉和静脉的辨别主要是看对应血管的血流是朝向探头还是背离探头，然后根据彩色多普勒图像的颜色判断相应血管是动脉还是静脉。此外我们也可以通过波形判断是静脉还是动脉。

静态评估是指置管前应用超声评价欲穿刺的动脉或静脉位置关系、充盈状态、管径大小、是否通畅等，从而决定是否穿刺置管及如何穿刺。因为穿刺者了解了动静脉的关系，后续的穿刺会做到有的放矢，按照解剖定位法也能很容易的完成穿刺。动态引导是在静态评估的基础上进行实时超声引导下的穿刺。适合于穿刺初学者或是穿刺存在高风险的患者。按照探头与欲穿刺血管的关系分为横切面(探头与血管长轴垂直关系)和纵切面(探头与血管长轴平行关系)引导穿刺。实时引导需要无菌套包裹探头操作，同时超声调节需要助手操作。必要时操作者还可以应用穿刺架进行操作。

横切面穿刺方法可以通过两种形式实现:

适合穿刺位置表浅的血管，如桡动脉、浅静脉等。首先测量欲穿刺的血管深度，然后在横切面下选择离探头与深度相同的距离进行穿刺，穿刺针和皮肤大约呈45°穿刺，穿刺时进针同时将超声探头做倾斜动作，使得穿刺针针尖在超声平面监控下穿刺，直至穿刺针进入血管。下图说明穿刺的整个过程(图9-1-3)。

适合于血管深在的血管穿刺，穿刺针进入的同时探头不是倾斜而是滑动，进针同时超声探头与之同时滑动，同样也要保持穿刺针尖在超声监控下穿刺。

在实际穿刺过程中此两种方法可以结合应用，不管哪种方法主要目的都是保持穿刺针始终能够在超声平面监控下，如果脱离了超声平面有可能造成损伤。横切面穿刺方法不适合初学者穿刺，初学者需要练习(图9-1-4)。

横切面穿刺法的优点是在整个穿刺过程中动脉和静脉的关系始终能够在超声图像中显示。缺点是超声平面只能看到针的一部分，同时始终保持针尖在超声的监视下有一定的难度，能够使得针尖始终在超声监测下进针是横切面穿刺的要点和难点。

纵切面穿刺和横切面穿刺最大的区别是纵切面在穿刺过程中能够看到穿刺针进入血管的整个过程，这一点和横切面穿刺不同。难点是穿刺针要和超声监测平面在一个平面才可以，如果偏离超声监测平面也会只看到穿刺针的一部分，穿刺过程中穿刺针要在A-B界限中穿刺(图9-1-5)。纵切面穿刺最大的缺点是一般只能看到血管，此血管周围的情况不能显示，如果穿刺针脱离超声平面的视线就会导致此血管周围血管损伤可能。

在此基础上，还可以应用穿刺固定架，使超声引导下的穿刺操作更容易、更准确。特别适合于初学者及穿刺难度高(需要精确定位)的患者。穿刺架一般用于纵切面穿刺，也有用于横切面的穿刺架。穿刺架的主要作用是解决双手操作时配合的问题。

目前，微创高效的介入治疗正日益受到广大临床工作者的青睐，包括放射科、心内科、脑外科、肝胆科、消化科、肿瘤科、呼吸科、神经内科等诸多学科都相继开展了血管内介入治疗工作，因此，动脉穿刺术的应用越来越广泛。

穿刺常用的动脉有桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。

1.重度休克及危重患者需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。

2.重症及大手术患者需直接作动脉血压监测。

3.需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。

4.经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。

1.有出血倾向。

2.穿刺局部有感染。

3.桡动脉穿刺前应进行Allen试验，阳性者不应做穿刺。

Allen试验方法为:嘱患者握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指的颜色。如5秒内手掌由苍白变红，则表明桡动脉侧支循环良好，Allen试验阴性;如长于5秒手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen试验阳性。

桡侧腕屈肌腱外侧，桡骨茎突内下方，可触及搏动，是最佳触摸脉搏部位。患者腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处。

1.将患者的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60°。

2.术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间。

3.常规消毒皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤呈15°角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。

4.如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝;如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功(插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内)。

5.经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压。

1.严防动脉内血栓形成　除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点:

(1)每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。

(2)管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。

(3)动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。

(4)防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。

2.保持测压管道通畅

(1)妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。

(2)应使三通开关保持在正确的方向。

3.严格执行无菌技术操作

(1)穿刺部位每24小时用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。

(2)自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。

(3)测压管道系统应始终保持无菌状态。

4.防止气栓发生　在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。

5.防止穿刺针及测压管脱落　穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。

6.拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，则需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。

7.严密观察穿刺点有无出血、渗血，随时观察肢体血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度、湿度。

8.留置的导管应采用肝素液持续冲洗(速度为3ml/h，肝素浓度为2U/ml)，以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。

桡动脉穿刺时，方法不得当，观察不严密，易导致并发症。

引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下:

(1)桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。

(2)穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。

(3)选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。

(4)密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔出导管。

(5)固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。

穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5分钟以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30分钟后予以解除。

动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。

(1)所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。

(2)置管过程应加强无菌技术管理。

(3)加强临床监测，每日应常规监测体温。

如患者出现高热寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。

(4)置管时间最长不应超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。

多因反复在同一部位穿刺，术后压迫止血不适而引起。因此，每次穿刺要选好部位，术后严密观察止血情况，如已出现假性动脉瘤，就不可再用。

由于桡动脉管腔较细，同一部位反复穿刺，导丝及导管操作刺激均可引起血管痉挛。因此熟练掌握桡动脉穿刺技巧，提高穿刺成功率是关键。

股动脉穿刺插管术操作方便、安全、损伤小，在选择性血管造影及各种经血管介入治疗术中广泛应用。

股动脉由髂外动脉延续，行于股三角内，下降至腘窝移行为腘动脉。患者仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1～2cm的动脉搏动处。

在腹股沟韧带中点下方1～2cm处触及股动脉搏动，用左手示指、中指放在动脉搏动表面，示指与中指分开，穿刺点选在两手指间。常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉，右手持针，与皮肤呈45°角进针，其余同桡动脉穿刺插管术。

1.留置管在股动脉内勿过短，留置管应固定确实，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从股动脉脱出或移位。

2.导管转折处应有一定的角度，避免打折。

3.拔针过程中应顶紧针栓，以防回血造成导管阻塞。

1.股动脉穿刺部位血栓形成　其主要原因有:

(1)股动脉内膜损伤:同侧股动脉先后行2次以上穿刺插管可导致血栓形成。因此，双侧股动脉交替穿刺可减轻同侧股动脉内膜损伤以避免血栓形成。

(2)鞘管内外壁血栓形成:由于鞘管为异物，血小板易在其表面形成血栓，尤其是高凝及循环不良者。因此，术中应定时向鞘管或导管内注射肝素生理盐水，注射前应首先回抽，如有小的血栓块可回抽至注射筒内;如回抽时阻力较大则说明有较大的血栓，此时需更换鞘管或导管。拔鞘管时应让血液从穿刺点喷出少许以观察穿刺点有无血栓形成。此外，应避免向鞘管内直接注射高凝物质，因直接向鞘管内注射高渗葡萄糖后可产生穿刺点血栓。

(3)动脉粥样硬化:一方面在穿刺中或术中因粥样斑块脱落后易在其表面形成新鲜血栓;另一方面可因压迫止血或加压包扎不当而导致粥样硬化的股动脉血流改变而产生穿刺点血栓。因此，压迫止血或加压包扎时压力应适当。压迫止血时压力分三个不同阶段:即前5分钟压迫时压力应尽可能大，甚至指下感觉不到股动脉搏动;中间5分钟压力逐渐减轻到能感觉到股动脉强烈搏动而穿刺伤口又无渗血为宜;后5分钟压力逐渐撤去乃至仅能感觉到微弱股动脉搏动。如后5分钟内均未见穿刺伤口渗血则可行加压包扎，加压包扎后应保证双侧足背动脉搏动一致，如包扎侧搏动减弱应适当松解包扎带。

2.假性动脉瘤　假性动脉瘤是在局限性较大血肿的基础上形成的与股动脉相通的囊腔，多位于股鞘内，并为股鞘所局限。股鞘为腹横筋膜和髂筋膜向下延伸包裹股动脉、股静脉上段所形成的筋膜鞘，位于腹股沟韧带内半侧和阔筋膜的深方，呈漏斗状，长3～4cm，至隐静脉裂孔下缘处延续为股血管鞘，其内可被筋膜分隔。近年来，国内外处理穿刺形成的假性动脉瘤多采用在超声波引导下的穿刺，血肿腔内注射牛凝血酶的方法，能在短时间内栓塞假性动脉瘤，取得较好的疗效。其成功与否主要与动脉瘤的大小、是否应用抗凝剂、压迫治疗的时间及假性动脉瘤形成距治疗时间的长短等有关。此外，在超声引导下经皮细针穿刺向假性动脉瘤内注入凝血酶，也取得了较好的疗效。

3.穿刺点血肿　是最常见的并发症，与股动脉损伤、高血压、动脉粥样硬化、抗凝剂的应用、患者术后股动脉制动、咳嗽等诸多因素有关，其中主要的是股动脉损伤。为减少对股动脉的损伤应注意:①尽量减少对股动脉的穿刺次数(包括局部麻醉);②对各种成形的导管如成袢导管、猪尾导管等拔管时，可用导丝将之撑直后才拔管;③行扩张管技术时，扩张鞘应比实际导管小0.5～1F，以免导管周围漏血。不过，穿刺点血肿为自限性的，多能自行吸收。但需与假性动脉瘤鉴别，后者局部可闻及杂音，彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)是较好的诊断手段。

4.股动脉穿刺过程中，推送导丝易导致股动脉夹层、股动脉穿破及股动脉严重痉挛等并发症。因此应常规将J形导丝的弯头向前，在推送导丝的过程中如遇阻力，应在透视下判断它是否进入股动脉分支或者形成股动脉夹层乃至穿破股动脉，对于进入股动脉分支者可回抽并调整导丝的方向，如仍不能成功者可更换为白泥鳅导丝。

5.神经损伤　穿刺操作造成的神经损伤包括两方面:一是穿刺针直接刺伤股神经干或其分支，另一是穿刺操作损伤周围组织结构，造成肌腔隙损伤及动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤等并发症，引起神经嵌压症。尽管其发生率较低(1/5)，但损伤较重，故对其防范应予以重视。根据股三角区血管、神经、周围组织结构的解剖特点，我们认为穿刺股动脉进针时位置不宜过度偏外，亦不宜过高。考虑到不伤及股深动脉，一般取腹股沟韧带下2cm范围内穿刺为宜;若能仅穿破动脉前壁，则可极大地降低直接刺伤股神经的概率。另外，在同一穿刺点过多的反复穿刺亦应避免，更忌操作粗暴，以防止损伤血管或周围组织，在神经干内或神经干周围形成血肿，或引发其他并发症，造成继发性神经损伤。

近年来，随着介入治疗学的进展，左锁骨下动脉穿刺已成为常规操作的一部分。

锁骨下动脉多直接起源于主动脉弓远侧端，向上行走，发出左侧椎动脉后，沿左锁骨后向外走行于第1肋环外缘并移行于腋动脉。为方便穿刺插管术应用，可将其分为3段:起始段，以椎动脉分出为止;锁骨后(下)段，于锁骨中外1/3止;锁骨外段，于第1肋环外1cm止。第3段及第2段的远段为穿刺靶点。后、外段周围有坚实的肌肉及韧带。后段上方与臂丛神经相邻，后方为胸膜顶。锁骨下静脉是腋静脉的延续，与同外动脉伴行，位于动脉前下方，起于第1肋骨外缘，向内行至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合。锁骨下动脉位置较深，体表难以扪及搏动，可按体表标志定位穿刺，困难时透视下定位穿刺。

最常用，皮肤穿刺点在锁骨下窝内，即锁骨中外1/3，下约2.5cm处。常规消毒，局麻下做一0.5cm小切口，用18G无芯斜面穿刺针向内上方穿刺，针尖指向胸锁关节与喙突连线中点上1.5cm处，额状面夹角为25°，横断面夹角约12°，深度为 4～6cm，可根据体形调整进针深度及角度。

皮肤穿刺点与上法同，但穿刺方向要指向斜角肌间隙。因为胸锁乳突肌锁骨头的后外侧即为前斜角肌，体表可触摸到，再向后外即为中斜角肌，体表可触摸到，再向后外即为后斜角肌。前、中斜角肌之间即为斜角肌间隙，锁骨下动脉和臂丛神经均由此间隙穿出。找到此间隙后用指腹紧贴锁骨上缘深压，有时可感觉到锁骨下动脉搏动。即便感觉不到搏动，术者用左手中指指腹压住此处，右手持穿刺针向此处推进，常可成功。体形瘦小，能摸到锁骨下动脉搏动，更易穿刺成功。

透视下看到第1肋，以第1肋骨外缘中点作为锁骨下动脉进针点，穿刺方法同上。若不成功，可经此点向上移1cm，并适当调整进针角度，可获成功。

上述方法均告失败，可行右股动脉穿刺插管，将导丝送入锁骨下动脉，透视下直接对准导丝穿刺。导丝能清晰显示锁骨下动脉走行路线，一般不需做切开穿刺。

1.每次穿刺术者都要做到心中有数，不做盲穿或重复穿刺，动作缓慢轻柔，切忌粗暴。

2.严格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺针的位置及其所经过或到达之处的解剖结构。

3.穿刺针一定要在第1肋骨与锁骨之间走行，否则既不安全也不会成功。同时穿刺针不要越过前、中斜角肌。

4.一次未成功，需再次穿刺时，要使穿刺针退至皮下或完全退出，用肝素盐水冲洗后再进行。重复在一处穿刺或稍退针即改变方向穿刺等，均易撕裂血管壁，造成出血。

5.穿刺成功后要及时放入血管鞘保护，拔管后要及时行穿刺孔按压。

刺破胸膜后少量气(血)胸可自行吸收，无须处理。如积气量多，可以吸出。如经吸气，胸腔内气体减少后又复增加，或反复吸引，胸腔内积气排除不尽，说明继续漏气，应作胸腔引流。

穿刺口出血因动脉壁弹性好，收缩快，稍加压迫即可止血，不致形成血肿。误穿锁骨下静脉时因静脉壁薄且为筋膜所固定，收缩差，出血不止，易形成血肿。穿刺后发现有出血，即用手指按压进针点处，或于锁骨上向第1肋按压锁骨下静脉干即能止血。仍有出血可延长按压时间，多能收效。若有血管壁撕裂的大出血，且按压止血效果不佳，可快速经股动脉插入球囊导管，堵塞出血口，暂时控制出血，而后行手术探查处理。

反复多次穿刺后动、静脉均有瘘口，局部血肿因动脉压力较高，将血液挤压至静脉内所致。预防措施是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并避免重复穿刺。

发生于误穿锁骨下静脉，并将静脉壁撕裂。因锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，撕裂后由于血管管腔不易闭锁及胸腔负压对静脉回流的吸力，易导致静脉内空气栓塞。气栓栓塞部位不同，临床症状各异。但若栓至肺、脑等重要部位将是致命的，因此不要反复误穿锁骨下静脉。

操作过程中应严格无菌操作，通常情况下感染率较低。

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