保持气道通畅是重症患者抢救的首要目标，通常排在抢救过程的第一位。气道的管理体现了“时间就是生命”的基本理念，在方法上包括了自主气道的保持和人工气道的建立。保证人体气道通畅是通过不同人工技术方法在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效通气连接，其目的是保证或维持重症患者的有效通气功能、为临床救治提供基础保证。对重症患者及时开放气道，加强人工气道的护理管理是所有从事重症医学人员必须掌握的基本急救技术。

紧急建立人工气道一般可有经口、经鼻和经环甲膜三个路径供临床急救选择。经口或经鼻气管插管通常是首选的经典方法，也是建立人工气道的可靠方式;根据不同患者的病情偶尔也可以采用经环甲膜穿刺或切开方式。对于某些困难插管可以借助纤维支气管镜来辅助完成。对疑难插管、下呼吸道分泌物潴留、需要长期留置气管导管、需行机械辅助通气患者可以采用气管切开术，但一般紧急情况下不宜首先选择气管切开术。

在实施确定性人工气道之前，可以通过开放气道、球囊面罩、口咽通气管、鼻咽通气管、食管气管联合通气管等快速的基础辅助呼吸手段增加氧供，为建立可行性的有效人工气道创造条件。气道管理是ICU医师管理重症患者必备的一项重要技能，ICU医师需要掌握从简单的手法开放气道至复杂的人工气道建立等一系列技能。

气道梗阻是ICU常见的急症，气道梗阻最常见的原因之一是舌后坠，患者意识丧失后，舌肌松弛，肌肉不能把舌根和会厌抬离咽后壁，使之正好覆盖在喉咽开口处，从而引起气道梗阻。气道梗阻另一常见原因是上呼吸道异物，其他原因尚包括急性炎症、感染、肿瘤、外伤等。根据阻塞程度气道梗阻可分为完全梗阻和部分梗阻。气道完全梗阻如不立即处理，数分钟后即可引起心搏骤停。部分梗阻应立即查明阻塞部位和原因，及时纠正，避免导致缺氧进而引起心跳呼吸骤停。患者如在吸气时表现为“三凹征”而无胸廓扩张，且肺部听诊无呼吸音，可判定呼吸道完全阻塞。部分梗阻主要表现为吸气性呼吸困难，表现为吸气相高调呼吸音，如“猪喘”“鸡鸣”以及“三凹征”。

确诊气道梗阻及其原因后，应立即对症处理，去除可能的原因，临床最常用的手法开放气道有两种方法:仰头拉颌法和仰头举颏法(图8-2-1)。

仰头拉颌法:要求操作者站在患者头侧，双手置于患者双侧下颌角下方使颈部过伸、头部后仰，然后双手指上抬下颌，使舌根上升远离会厌开口，最后双手拇指或示指轻推下唇，打开口腔。

仰头举颏法:操作者站于患者一侧，一手掌根放于患者前额处，用力下压使头部后仰，另一手示指与中指并拢置于下颏处，向上抬起下颏，注意手指不要压迫颈前软组织，以免压迫气管。上述两种方法均不适用于可疑颈椎骨折患者。

两者是非常重要的维持气道开放的辅助用具，它们主要用于解除舌后坠所致气道梗阻。

口咽通气道主要用于有自主呼吸的昏迷患者，面罩通气时使用可便于通气。如患者咳嗽、呕吐等保护性反射存在，常难以耐受，置入口咽通气道可诱发喉痉挛、呕吐、咳嗽和支气管痉挛，因此这类患者是放置口咽通气道的禁忌人群。口咽通气道也可引起牙齿、牙龈及口腔内软组织损伤等并发症。口咽通气道置入方法如下:患者取仰卧位，采用“双手指交叉法”使口张开，并用仰头拉颌法开放气道，保持口咽通气道凸面向下，凹面朝向上颚置入口腔，以免舌体伴随通气道置入被推入喉部，当口咽通气道通过软腭后，旋转180°使通气道顶端朝向喉部，如果气道难以插入或旋转，用另一只手抓住舌尖轻轻向前拉出，再行插入和旋转，最后向下推送直至口咽通气道翼缘到达唇部，也可保持口咽通气道凹面向下置入通气道。口咽通气道的正确置入位置应该是舌体被托起而通气道又没有滑入喉部后方。口咽通气道有不同型号，选择口咽通气道正确型号的方法是将通气道一端置于患者耳垂部，使口腔关闭后，通气道另一端正好位于口角处即为其正确型号，如口咽通气道太短，可能将舌体向喉部推挤，反而加重气道梗阻，如果太长，则可能阻挡会厌或损伤喉部。需要注意的是，如果患者意识恢复后可能会将口咽通气道推出口腔，如此时口咽通气道被固定，则可能会导致呕吐甚至误吸等并发症，因此不要固定通气道。

鼻咽通气道主要用于轻度至中度气道阻塞的患者，清醒或有呕吐反射的患者能较好耐受鼻咽通气道。其操作要点如下:插入前认真检查患者的鼻腔，确定其通畅度及是否有鼻息肉或鼻中隔偏移等疾病，询问患者有无出血性疾病。选择合适型号的鼻咽通气道，长度估计方法为:从鼻尖至外耳道口的距离。局部使用麻黄碱或肾上腺素稀释液收缩鼻腔黏膜并用利多卡因局麻，使用润滑剂润滑鼻咽通气道。选择较通畅一侧鼻腔置入鼻咽通气道，直至到达鼻咽部，并调整深度达到最佳通气。鼻咽通气道可引起鼻出血，因此鼻腔狭窄和凝血疾病或使用抗凝药物的患者应避免使用，颅底骨折及脑脊液漏也属于鼻咽通气道的禁忌证。

球囊面罩通气主要用于需要短期通气的急救现场，其适应证包括:呼吸停止、自主通气不足，气管插管前预氧合(给氧去氮)，辅助患者减少自主呼吸做功，暂时通气不足时短期给氧。因为需要开放气道并放置面罩于面部进行通气，所以除手法开放气道的禁忌证外，面部创伤、饱腹及存在误吸风险的患者也是球囊面罩通气的禁忌。成功的球囊面罩通气要求:保持气道开放，保证面罩与患者脸部的紧密贴合，以及维持恰当的分钟通气量。面罩通气的操作方法如下:患者处于仰卧位，操作者站在患者头侧，如患者能够耐受，可先置入口咽通气道或鼻咽通气道，然后将面罩底部置于患者下唇和颏间的凹陷处，然后将面罩尖部置于鼻上方，注意勿压住眼睛和鼻翼，操作者左手拇指和示指分别固定在面罩球囊接口的上下方，轻轻朝面部压住面罩，另三指则包住下颌下缘，呈“E-C”状包绕面罩和面部软组织，保证面罩与面部贴合紧密，同时手腕旋转使颈过伸，手指屈曲上抬下颌保持气道开放，需根据患者面部特征选择合适大小的面罩。右手压迫球囊提供通气，通过观察胸廓动度及听诊呼吸音判断潮气量是否合适，同时注意观察面罩有无漏气，若有漏气，及时调整面罩和头位。面罩通气的频率一般为12～16次/分，如有自主呼吸，需保持与患者自主呼吸节律一致。按压球囊幅度过大或通气频率过快均可导致过度通气、呼吸性碱中毒及胃胀气。球囊后可接氧气及储气袋提高吸入氧浓度，一般氧流量开至15L/min。球囊面罩通气也可由双人执行，一人负责固定面罩及开放气道，另一人负责球囊辅助通气。如有辅助人员，可压迫环状软骨减少气体入腹引起胃胀气。

气管插管是ICU最常见和最重要的操作技能之一，所有ICU医师都必须掌握。由于ICU患者有限的生理储备功能及并存多种疾病，操作前难以实施彻底的气道评估，ICU中紧急气管插管的并发症发生率要远远高于择期手术的气管插管。而且择期手术中用于诱导插管的药物对重症患者可能是禁忌，这进一步限制了插管的选择。因此，ICU气管插管有其自身的特点。

前述上呼吸道梗阻经处理如短时间内不能纠正，则需气管插管。

正常情况下，生理性的吞咽、呕吐、咳嗽反射可以保护呼吸道，如意识改变或支配这些反射的颅神经(主要是迷走神经)受损及麻醉时，气道保护性机制受损，此刻必须建立人工气道防止反流误吸。

咳嗽反射受损易致气道分泌物潴留，导致肺部感染和下呼吸道梗阻，此刻必须进行气管插管清除气道分泌物。

气管插管为患者和呼吸机提供连接通路。

在决定插管后，应迅速评估气道，评估患者是否存在面罩通气困难(表8-3-1)或插管困难(表8-3-2)，尽可能避免未预见的困难气道，尽管在某些重症患者或某些紧急情况下可能难以实现，仍应争取用最快的时间来评估。

通常评估的内容包括患者疾病对气道解剖及其毗邻结构的影响，常规的评估应该包括内容:颌面部骨与组织有无畸形;张口度测量;甲颏距测量;Mallampati分级(包括静止时及发声时);上唇咬合试验;头颈屈伸度测量。正常情况下最大张口时上下切牙间距离应＞4cm，如＜3.5cm则预示插管困难，如＜2cm则预示喉罩通气困难。颈部完全伸展时，从下颏至甲状切迹的距离，正常应在6～6.5cm(四横指)以上，如小于此距离预示插管困难。对清醒、合作患者应评估上唇咬合试验，并按舌根不成比例增大影响窥视声门的程度进行Mallampati分级，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌然后根据可视结构进行分级(图8-3-1)。

Ⅰ级:可见软腭、咽、悬雍垂和腭舌弓、腭咽弓;Ⅱ级:可见软腭、咽、悬雍垂;Ⅲ级:只能看见软腭和悬雍垂根部;Ⅳ级:只能看见软腭。Ⅳ级预示面罩通气及插管困难。检查寰枕关节及颈椎活动度是否直接影响头颈前后屈伸，对插管时所需要的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。正常头颈伸屈范围在90°～165°，如后伸不足80°即可使插管操作困难。还需评估患者有无颏退缩(小颏症)、门齿突起、短颈(肌肉颈)、病态肥胖等，并询问有无打鼾、既往有无麻醉史及困难气道病史。其他情况还包括外科瘢痕和纤维化，喉部创伤与水肿，先天畸形，气道肿瘤与脓肿，颈椎不稳定、不能活动及急性损伤(血肿、椎旁肿胀)，牙齿和下颌结构异常(颞下颌关节综合征、下颌骨骨折、牙齿增大或缺失、义齿)。拟行鼻腔插管的患者应进行鼻腔检查，了解双侧鼻腔通畅度，并检查有无鼻中隔偏曲及鼻息肉，同时了解咽喉部有无炎性肿块。有人将在紧急插管时评估面罩通气困难及插管困难评估分别总结为“MOANS”法则和“LEMON”法则，“MOANS”是指面罩密闭性差(Mask seal poor)、肥胖(Obesity)、老年(Aged)、没有牙齿(No teeth)及通气对抗(Stiff)。“LEMON”则是指观察外部特征判断通气及插管难易(Look)、“3-3-2”法则(Evaluate the 3-3-2 rule)、Mallampati分级、有无气道梗阻(Obstruction)、颈部活动度(Neck mobility)，其中“3-3-2”法是以患者的手指为标准，分别测量张口度(了解喉镜和气管导管置入是否困难)、颏骨-舌骨距离(评估下颌间隙是否足够)、舌骨-甲状软骨切迹距离(反映喉的位置是否足够低以满足经口插管)，能同时分别满足3指、3指、2指，则困难插管发生率低。

在重症患者建立气道时，插管前准备是重要的内容。它包括人员、患者体位和灯光及插管必需的设备。插管准备用物(表8-3-3)通常用一专用箱子收纳。纯氧、恰当型号的面罩、吸引设备、Magill钳、口咽及鼻咽通气道应随手可得。床应调整到正确的高度，检查喉镜灯泡是否发亮。

喉镜由镜柄和镜片两部分构成，镜柄备装两节2号电池，是喉镜的电源。喉镜片是气管插管时置入咽部显露声门的部分，在其前方有一小灯泡，当镜片正确安置于镜柄时可听见一弹响，并见灯泡发光。根据喉镜片的形状可分为两类:弯镜片(MacIntosh喉镜)和直镜片(Miller喉镜)。MacIntosh喉镜片为弯型，其尖端应置于会厌谷(即舌根与会厌的咽面之间的间隙)，向前上方上提镜柄暴露声门，MacIntosh镜片为口咽和喉咽部提供良好的视野，因此为导管通路提供宽大的空间，且会厌损伤小。镜片型号有1～4号，大多数成人需用3号MacIntosh镜片。Miller喉镜片为直型，显露声门时其尖端应位于会厌的下方上抬会厌。Miller喉镜片可更好地显露声门开口，但允许经过的口咽和喉咽部空间较小，镜片型号为0～3号，大多数成人需用2号或3号Miller镜片。喉镜类型的选择取决于个人经验，一般清醒患者更能耐受MacIntosh喉镜，因为当正确放置喉镜于会厌谷时对Ⅹ、Ⅻ颅神经刺激很小。其他尚有短柄喉镜、可调角喉镜、McCoy喉镜等，分别用于不同的特殊情况患者。近几年，可视喉镜在临床上应用也越来越广泛，其通过喉镜手柄上的电子显示屏，实时显示喉镜前端图像，不需要患者头颈部充分后仰，在直视下暴露声门。这对于张口度小、颈椎疾病后仰受限、声门位置较高的困难气道患者，与普通喉镜相比，显示出明显优势。

气管导管前端呈斜面向左开口，距导管远端开口1cm处有气囊附着，用以防止漏气及喉部分泌物及呕吐物反流。按导管材料可分为橡胶导管、塑料导管、硅胶导管。橡胶导管已基本淘汰，塑料导管组织相容性好，受热后较容易通过弯曲的上呼吸道，可用于经口及经鼻插管，是目前最常用的气管导管，硅胶导管组织相容性更好，但价格较高。气管导管还可根据气囊特点分为无套囊气管导管、高压低容气囊导管、低压高容气囊导管。无套囊气管导管仅用于婴幼儿，过去使用的多为低容高压气囊，气囊顺应性差，充气后气囊的高压可部分传导至接触的气管黏膜，使气管前壁受到100～200mmHg的压力，易致气道黏膜局部缺血坏死，低压高容气囊则仅需充气4～6ml即可达到很好的密封效果，而气囊内压力不超过气管壁毛细血管内压力(25～35mmHg)。目前临床上使用的气管导管大多数是用聚氯乙烯(PVC)生产的带高容低压气囊的导管。气管导管型号通常以导管内径(ID)标号，型号从2.5～9.0，F制型号代表的是导管的外周径，因此管壁越厚，相同内径的导管F型号越大。一般经口插管成年男性选用8.0号导管，成年女性选用7.0号导管，导管插入深度为尖端至上切牙的距离，在成年女性约为 21～23cm，男性约为22～24cm，经鼻插管较上述直径小0.5～1.0mm。小儿插管可参考公式ID=A/4+4，导管插入深度(cm)=A/2+12。紧急插管时选用比通常内径小 0.5～1.0mm的导管有利于插管成功。准备时应根据个体差异准备较之大一号及小一号的导管。管芯适于插管困难时应用，将柔韧的管芯插入导管(管芯尖端不得超过导管尖端)，在导管尖端5.0～7.0cm处使导管前端弯曲成40°～80°，以便导管沿会厌后面插入。

除插管所用设备的准备外，还需准备插管时用药。插管用药的目的在于为安全插管创造条件，缓解插管引起的不适及血流动力学紊乱，减轻插管引发的神经内分泌紊乱。插管前可以给予0.2mg格隆溴胺可以减少口腔分泌物，改善喉镜及纤维支气管镜(简称纤支镜)的视野。清醒插管时需要使用4%的利多卡因喷雾实施口咽部麻醉，然后可以使用1～2ml 2%的利多卡因胶涂抹口咽通气道外壁加强局麻效果，还可以用利多卡因通过口咽通气道麻醉声带，需要注意的是，由于黏膜吸收迅速，利多卡因的用量不能超过其极量400mg。

由于ICU患者生理储备功能有限，插管时使用静脉药物必须十分谨慎，首先仅限于有经验的人员使用，使用者要了解各种药物的优缺点，并且需要对患者进行充分评估。临床常用的静脉诱导药物包括镇静剂、镇痛剂及肌松药。理想的药物应满足迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘，能提供有效镇痛，维持脑灌注压和血流动力学稳定，作用能被迅速逆转，副作用少，目前尚无一种药物具备上述特征。丙泊酚由于其快速起效和消除、容易滴定等特征，经常成为我们静脉诱导的首选，但由于其较明显的心血管抑制作用，在心脏基础疾病及生理储备功能有限的患者应限制使用。依托咪酯在药动学上与丙泊酚十分相似，但它不抑制心肌收缩力，是非常适用于重症患者插管的诱导药物，不幸的是它抑制肾上腺皮质激素产生的作用较强，因此在全身性感染和感染性休克患者中不推荐使用，如果已经使用，建议补充糖皮质激素以避免其肾上腺皮质抑制带来的不良后果。氯胺酮是一种同时具有镇静镇痛效果的药物，尤其是在琥珀胆碱禁忌时，可联用氯胺酮、依托咪酯、罗库溴铵用于快速插管，但在颅内高压的患者应谨慎使用。

就肌松药而言，目前首选仍为琥珀胆碱，1mg/kg就可以在1分钟内提供良好的插管条件。限于其可能发生恶性高热及血钾升高的不良反应，在有恶性高热家族史及易感因素的患者以及可能发生高钾的患者(包括大面积烧伤、大面积挤压伤、长期制动、上下运动神经元病变、各种肌病、肾衰竭及严重感染的患者)中应禁用，可以选择罗库溴铵替代，0.8～1.2mg/kg的剂量即可提供良好的插管条件。

准备好插管用物后，垫高患者头部并使头呈一“嗅物位”，使口、咽、喉轴接近一直线，以便喉镜下显露声门，如怀疑有颈椎损伤应仔细检查排除。口腔清除干净后，开放气道，立即通过面罩球囊辅助通气预氧合，如效果较差，可放置口咽通气道或鼻咽通气道。同时需建立静脉通道并行心电、脉搏血氧及血压监测。现有研究指出普通患者单纯头过伸位和“嗅物位”相比同样有效，在肥胖患者“嗅物位”更有利用显露声门。同时，因心肺疾病所致呼吸衰竭的患者预氧合并不都能使氧合明显改善，而插管前使用无创正压通气3分钟即可明显改善脉搏氧饱和度及氧分压，因此对这类患者如预氧合后饱和度改善不明显者可以尝试短时间无创通气。

气管插管分为经口气管插管、经鼻气管插管，困难气道患者还可经纤支镜插管等，下面分述之。

左手持喉镜，右手用“双手指交叉法”使患者口张开，沿患者右侧口角置入喉镜，避开门齿，避免口唇在镜片和牙齿之间夹伤，同时把舌推向左侧，沿咽腔前部弧度置入，一旦置入喉镜片，将镜片移至中线，如果使用MacIntosh镜片，镜片前进即可见会厌及会厌谷，将镜片尖端置入会厌谷，沿其长轴向前上方提手柄以显露声门。如果使用Miller喉镜片，镜片尖端应越过会厌谷，压住会厌并上提镜柄显露声门。切勿以上颌门齿为支点上撬显露声门，以免损伤牙齿或牙龈。右手呈“执笔式”持气管导管，从右侧口角插入口腔直至通过声带。将导管气囊近端置于声带下方，拔除管芯，注意导管尖端到患者切牙的距离，导管尖端至上切牙的距离在成年女性约为21～23cm，男性约为22～24cm，插入太深易致插入支气管，插入太浅则可能导致气囊不能封闭导管周围气管，且易致意外拔管。导管到达恰当位置后，气囊充气至刚好封闭气囊与气管间隙即可，即“最小封闭压力(MOP)”，然后妥善固定。插管后需要常规拍摄X线胸片用于判断导管尖端位置是否正确，通常要求导管尖端位于声门下方4～5cm，如此即使颈部过屈或过伸均不致导管脱出声门，亦不会插入过深导致患者强烈不适。

由于气管导管误入食管可导致致命后果，因此插入气管导管后必须确认气管导管位置正确，目前尚无一种确定导管位置的方法能保证导管万无一失插入气管内，因此临床上多联合使用几种方法来证实导管位置正确。听诊双肺及上腹部，双肺听诊最好在双侧腋窝上部，可减少对侧呼吸音传导所致的影响。导管位置正确时，可闻及双侧呼吸音，而上腹部无气过水声，如仅在一侧听见呼吸音，表明导管插入过深，需调整导管位置至双侧可听到呼吸音为止。呼出气CO ₂浓度测定是确定导管在气管内位置的标准方法，食管内插管仍可检测到低浓度的CO ₂，尤其是球囊面罩通气先将呼出气鼓入胃中，但是此时呼出气中的CO ₂浓度随反复呼吸逐渐下降，而气管插管时，呼出气CO ₂在反复呼吸中保持恒定，也可使用CO ₂试纸。连接呼吸机后观察呼吸机呼气流速波形也是简易准确的办法。简易的方法还有观察呼吸时，呼气相可见导管内观察到水汽，而吸气相则消失。通过挤压胸廓，听导管末端有无气流声，或在导管末端接一气球，如导管在气管内，可看见气球随胸廓挤压而充气和塌陷，如在食管内，则不能观察到上述现象。亦可在气管导管上连接呼吸囊辅助呼吸，如位置正确，可见胸廓对称起伏，如食管内插管则可见腹部逐渐隆起。纤维支气管镜可直接通过气管导管观察导管下隆突及支气管软骨环等来确定导管位置并调整深度。经判断导管位置不确定或通气后生命体征更加不平稳者，应立即拔出导管，呼吸囊面罩辅助呼吸后重新插管。

固定导管一般用胶带固定，最好将骨性结构上的皮肤拉紧并固定于骨性结构处，现在市场上也有很多固定导管的辅助装置。气囊充气要求维持气囊内压力20～22cmH ₂O，通常需要向气囊注气5～7ml。压力＜20cmH ₂O容易发生误吸，压力太高则容易导致气管损伤。

经鼻气管插管的适应证与经口气管插管相似，其相对禁忌证包括:因经鼻插管较耗时，不适用于紧急抢救插管，鼻腔局部解剖异常及创伤，全身性出血疾病，免疫功能受损，以及颅底骨折均不适用于经鼻插管。经鼻插管与经口插管的优缺点见表8-3-4。

经鼻插管可以在清醒状态下通过实施局麻来完成，首先用棉签蘸4%利多卡因加1∶20 000肾上腺素混合液擦拭鼻黏膜使血管收缩和麻醉，即使全麻，也建议局部使用血管收缩药。常用的气管导管建议使用专用于经鼻插管的导管，普通导管通常质地太硬，且长度较短，如使用经口导管，建议用热水浸泡软化导管。选择型号为女性6.0～6.5cm，男性7.0～7.5cm，插入深度:女性26cm(以鼻孔为界)，男性28cm。如两侧鼻腔均通畅，常选右侧，因为当插入右侧鼻腔时，气管导管的斜面正好面对平坦的鼻中隔，减少对鼻甲的损伤，2%利多卡因润滑胶充分润滑导管便于引导导管向后下进入咽部。与面部垂直，沿硬腭平行方向推进导管，导管成功通过鼻前庭一般意味着导管可以顺利通过整个鼻腔，如果通过鼻前庭时遇到任何阻力，应立即停止进一步插入导管的尝试，因为所有的黏膜撕裂、鼻甲损伤、黏膜下假道形成等并发症几乎都与暴力插管有关。当导管进入鼻咽部时，可遇到阻力，此时将导管稍后退，将患者颈部后仰再推进导管进入咽部。

可以通过几种方法完成气管内插管:①盲插时需患者保持自主呼吸，当吸气时缓慢推进导管，并在导管末端听呼吸音，当导管接近声门时，呼吸音逐渐变强，此时在吸气开始时顺势将导管送入气管内，插入气管的成功标志为剧烈咳嗽后深吸气，呼气时可在导管内见到水汽凝结，无法说话，均提示导管进入气管，呼吸音突然消失提示导管进入食管、会厌谷或梨状窝，需后退导管重试;②用直接喉镜引导导管时要在麻醉鼻腔的同时麻醉口咽部以减小喉镜的刺激，导管通过鼻喉孔后用Magill钳引导导管进入气管即可;③亦可通过纤支镜引导插入，具体见下述。

纤支镜插管可用于经口和经鼻气管插管。当预计存在困难插管时，纤支镜插管应该是首选而不是最后的备选方法，当已知或怀疑颈椎病变、头颈肿瘤、病态肥胖、有通气或插管困难病史时，应考虑选用纤支镜插管。纤支镜插管最好在清醒条件下实施，因为此时咽喉部肌肉保持气道开放，可以为纤支镜提供很好的视野。插管前准备用物包括灭菌纤支镜，检查光源是否工作正常，牙垫或Ovassapian通气道，局麻药、血管收缩药、吸引装置。

纤支镜插管具体操作方法为:应用抗胆碱药可减少口腔分泌物，防止镜头视野受分泌物影响。首先使用局麻药对上气道实施表面麻醉，并清洁气道分泌物，为纤支镜提供一个良好的视野，将润滑的纤支镜套入气管导管中，吸引端口与吸引装置连接，使用Ovassapian通气道，可将舌推向前方，保持纤支镜位于中线，亦可防止纤支镜被咬伤，且提供宽阔的视野。将插入的纤支镜尖端向前弯曲，将其置于喉咽部，并将纤支镜向会厌推进，为避免进入梨状窝，纤支镜在前进过程中应始终保持在中线位置。如视野模糊，可退至视野清楚或取出纤支镜，擦拭镜头后再沿中线插入。当纤支镜前进至会厌下方，即可见声门，沿中线前进直至可看见气管环，然后固定纤支镜，将套在纤支镜上的气管导管送进气管，有时气管导管尖端在推进过程中抵在杓状软骨上，此时将气管导管逆时针旋转90°便可通过声带。经鼻纤支镜插管相似，可类似经口纤支镜插管一样先将气管导管套在纤支镜上，先将纤支镜经鼻孔插入气管，再沿纤支镜推送气管导管进入气管，另一种方法开始时类似普通经鼻气管插管，先将气管导管送至鼻咽部，然后在气管导管内插入纤支镜并送至气管内，最后将气管导管送至气管内。

是指通过联合应用强效静脉诱导药和速效肌松药及环状软骨压迫使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术，这一概念最初源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导(rapid sequence induction)”。由于ICU许多患者都存在饱胃，或存在胃食管反流病时，需要使用快速顺序插管(在手术室称之“快速顺序诱导”)保护气道。实施时需要评估患者是否存在插管困难，如存在则应视为禁忌。通常使用丙泊酚或依托咪酯诱导，琥珀胆碱仍是快速顺序插管肌松药的首选，如存在高钾血症或存在显著的高钾风险时，可使用罗库溴铵代替，给药前先充分预氧合，然后给诱导药物，并使用环状软骨压迫防止反流，药物起效后迅速插管并确定导管位置，气囊充气后恢复通气。

此插管方法主要作为困难气道管理的一种补救措施。其操作方法(图8-3-2)为通过穿刺环甲膜向头侧置入一根导丝，经口或鼻牵出导丝，在经口或鼻沿导丝引入一中空导管，至声门下方，固定导管后拔出导丝，再经导管插入气管导管。由于常见操作时气管导管通过声门困难，现将其改良，将气管导管套在中空导管上后插入声门下后再拔除导丝可显著提高其成功率。

喉罩是近年来兴起的一种声门上人工气道，已在麻醉科广泛使用，它在气道管理中的作用越来越重要，尤其是在困难插管的时候。喉罩主要用作面罩通气和气管插管的备选、已知或未知困难气道的气道管理，以及无意识患者复苏时的气道管理，也可用在气管切开前临时导气管。饱胃患者忌使用喉罩，肺顺应性差的患者由于通气时的高气道压易致漏气亦不适用喉罩，长期机械通气的患者及气道反射完整的患者亦不适用喉罩，其他禁忌证尚有喉部病变、喉梗阻等，因此喉罩在ICU中的主要用途是困难气道时优先建立暂时性人工气道，为后续处理赢得时间。喉罩有成人和小孩的不同型号，不同型号喉罩适用人群及充气量如下(表8-3-5)。

成人最常用3～4号。喉罩置入的正确方法如下:选择恰当型号的喉罩，检测气囊是否漏气并将气体排空，使喉罩呈一匙状，润滑喉罩气囊，注意避免润滑喉罩内表面以免润滑剂引起喉痉挛。常规监护及预氧合，保证足够的麻醉水平及上气道反射抑制，置头位于“嗅物位”，按图示(图8-3-3)置入喉罩。

并按表8-3-5给气囊充气，连接导管并通气。喉罩中以 LMA-Proseal、LMA-Fasttrach 与 LMA-CTrach(图 8-3-4)最适合ICU使用，前者可以在通气同时安置胃管吸引胃内容物，防止胃胀气及反流误吸，后两者均可在困难插管时通过其独特设计进行气管插管(图8-3-5)，且LMA-CTrach可以为气管插管直接提供视频信号，便于操作，通常成功率均超过95%。插管喉罩内部有一独特的设计，插管时，气管导管会将通气罩内部一个会厌上抬栅向前上方推动，使会厌上抬，更加便于插管。经喉罩插管可以盲插，亦可通过纤支镜或硅胶弹性导引条等引导进行。

除上述插管方法外，还有硅胶弹性导引条、改良喉镜、光仗、插管喉镜、环状软骨压迫(Sellicks手法)等许多方法，ICU医师必须对其中某一种或几种方法十分熟练，最为重要的是必须做好插管前评估及准备，如判断为困难插管时应及时向有经验的医师求助。

常见并发症见表8-3-6。

在这些并发症中，最危险的就是导管插入食管，如果没有及时发现，后果十分严重。前面已经介绍了如何判断导管位于气道内，联合使用肺部听诊及其他方法，我们基本可以判断导管是否在气管内，在严重支气管痉挛等呼吸音听诊困难的患者，如果不能判断导管是否位于气管内，应立即拔除导管并面罩通气然后再次尝试。ICU插管误吸发生率也非常高，预防误吸常用的方法是插管间如有条件应进行充分胃腔引流，及快速顺序插管时施行环状软骨压迫或选择清醒插管建立人工气道。

导管留置期间最严重的并发症为导管阻塞及意外拔管。气管内病变、分泌物、气管导管套囊等均可导致导管阻塞，一旦发生，应立即进行处理。首先可用吸痰管试探导管是否通畅，并可吸引分泌物，并检查人工气道深度是否变化。如为体位改变或套囊充气等诱因引起，应立即去除诱因。可使用纤支镜直视下检查导管阻塞原因。意外拔管则重在预防，首先是要将导管固定牢固，每天检查导管深度是否变化。插管后要向患者做好解释安慰工作，争取其配合，同时使用镇静镇痛剂减轻患者的不适感，必要时可使用肌松剂并可采取一定的束缚措施。一旦意外拔管，在面罩辅助呼吸的同时迅速做好再次插管准备，并评估是否可以无创通气还是必须再次插管有创通气。其他并发症关键也在于严密监测和预防，一旦原发疾病得到控制，尽早拔管。

美国麻醉师协会规定如果一名经过常规训练的麻醉师遇到困难面罩通气或困难气管插管或两者皆有时，即为困难气道。困难面罩通气是指麻醉前SpO ₂＞90%，而麻醉后面罩正压通气吸入纯氧仍不能维持SpO ₂＞90%，且事件不能预测和逆转。困难气管插管是指一名接受正规训练的麻醉医师使用常规试插三次或耗时10分钟仍不能成功插入气管导管。困难气道在ICU和急诊室比在手术室更为常见。

如果初次尝试气管插管失败，必须提供后备措施保证患者通气，并最终安全建立气道。我们要始终记住:“没有患者因为不能插管死亡，只有因为不能通气而死亡”。美国麻醉师协会制定的困难气道管理流程(DAA)是专为麻醉师在手术室内麻醉设计的，ICU环境中使用时需要对其进行细微的修订。首先，重症患者的生理储备功能远不及择期手术患者，遇到未预期的困难气道时耐受呼吸暂停的时间也远不及后者。手术室预见困难气道时，恢复自主呼吸是一项重要管理措施，而在ICU，许多患者自主呼吸可能就难以恢复。ICU也不可能像麻醉科在择期手术时遇到困难气道可以暂停手术。目前为重症患者提供通气的人工气道共三类:无创通气面罩，声门上气道(喉罩和气管-食管联合导管)和气管内导管(气管插管及气管切开)。除实施无创通气患者外，其他需建立气道的患者插管前均要求进行全面的气道评估，无困难气道的患者及评估有困难气道的但是清醒的有足够生理储备的患者处理措施与DAA是一致的，清醒患者可以使用局麻下直接喉镜插管、纤支镜插管、经鼻盲插及外科方式建立人工气道，普通患者就按照DAA执行，DAA中供选择的插管技术包括更换改良喉镜片、喉罩过渡、纤支镜插管、插管喉镜(管芯)或导管更换器、光仗、逆行气管插管、盲插等，部分已在气管插管部分叙述，如上述方法都失败，只有使用外科方法建立人工气道，包括环甲膜切开术和气管切开术，它们都可以通过经皮或外科方式完成，但现有研究提示外科方式仍是最确切的方法。ICU特有的需要处理的困难气道是那些评估有困难气道的但是又没有足够的生理储备甚至已经发生呼吸停止的患者，这类患者通常采用喉罩或气管-食管联合导管立即恢复通气，作为插管的过渡，为后续处理赢得时间。

由于处理困难气道的设备及方法都在不断得到改进，ICU中实施紧急气管切开的情况越来越少，随着导管设计的改进及插管后监测技术的不断完善，插管所致创伤越来越小，普通气管内导管可以安全使用数周，而疾病治疗技术的进步也使患者带机时间不断缩短，择期气管切开术在ICU中使用相应减少。气管切开技术的进步也使气管切开在床旁进行变得安全可行。气管切开与气管插管比较，它可以改善口腔清洁和口腔卫生、经口进食、减轻患者的不适，减少镇静镇痛剂用量，减少无效腔量，降低气道阻力，减少呼吸做功，缩短带机时间，提高停机成功率，因此在恰当时机进行气管切开对机械通气患者也是有益的。

1.上气道梗阻，尤其是长期或永久性的梗阻，如双侧声带麻痹、颈部手术史等。

2.预期需要较长时间机械通气治疗。

3.下呼吸道分泌物多，长期自主清除能力差的患者，或者吞咽反射障碍、喉反射受抑制者，为保证患者安全，防止分泌物及食物误吸入气管，可行气管切开。

4.减少通气无效腔，便于撤机。

5.因咽喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管的患者。

6.头颈部大手术或严重创伤需要行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。对于预期需要较长时期机械通气的患者可在7～10天进行气管切开，而对于中枢神经系统疾病致昏迷的患者，因其短期内难以恢复分泌物自主清除能力，可以在更早时间，甚至是24小时内即进行气管切开。

一般采用仰卧位，肩下垫枕，头后仰，始终保持气管在正中位。一般选择以第二三软骨环(通常在胸骨上切迹上方3～4cm)为中心作一直切口或水平切口，切皮前使用2%利多卡因对手术区域实施局部浸润麻醉，然后用止血钳沿肌白线分离两侧肌肉，并用甲状腺拉钩向两侧牵拉暴露气管，操作必须严格保持在中线进行，分离中需注意避开颈前静脉、甲状腺峡部及甲状腺下动脉等重要解剖结构，气管前筋膜不一定必须分离，充分止血并准备好合适的气管导管、气管撑开器、吸引器等，在气管第2～4软骨环间用尖刀切断一软骨环，切开时刀刃向上，气管撑开器撑开气管后插入气管套管，迅速确认导管是否位于气管内，只有确认套管位于气管内才能将两侧的甲状腺拉钩取出，最后根据切口大小缝合切口，注意不要将切口完全缝合。

经皮气管切开术是通过特殊器具采用Seldinger技术实施气管切开的一种技术，与外科气管切开相比，创伤更小，操作更加简便，在已有研究中也证明与外科气管切开有相同的成功率和安全性，且经皮气管切开围术期出血、窦道感染更少。经皮气管切开主要用在择期气管切开的患者，不推荐用于年龄＜18岁的患者，已知或预期的困难气道也不应施行经皮气管切开。相对禁忌证包括重度凝血疾病、重度呼吸功能不全、颈部解剖困难以及病态肥胖。其体位、手术定位及术前准备都与外科气管切开相同。颈部消毒、局麻后，横行切开前正中皮肤1～2cm，在第1～2或2～3软骨间隙穿刺成功后置入导丝，以扩张子和扩张钳先后扩张皮下、气管前壁，最后在导丝的引导下置入气管导管，再次确认位置后，气囊充气并妥善固定。

主要有出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸，套管留置期间常见的并发症为套管脱出、肺部感染、套管堵塞、气管食管瘘、气管无名动脉瘘、气管软化及气管狭窄等。其中气管切开48小时内气管切开套管意外脱出的患者，因为气管切开窦道尚未形成，脱出后窦口将关闭，很难将套管重新插入，且重新插入多会引起出血，由此可引起呼吸道梗阻及严重缺氧，后果非常严重。因此切开患者应床旁备气管切开包，气管切开管一旦脱出，立即面罩呼吸囊通气，给氧，通知耳鼻喉科医师紧急重新打开关闭的窦口，在直视下插入气管切开管。紧急时可直接经口插管，以迅速建立有效人工气道。其他并发症处理同气管插管。

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吸入气体的湿化温化是人工气道管理中的一个重要环节。怎样根据患者选择合适的湿化温化装置及合适的温湿度，如何评估湿化效果，这些都是我们在人工气道湿化中应考虑解决的问题。

上呼吸道包括鼻，咽、喉，是气体进入肺的门户，具有湿化、温化、过滤空气等功能。鼻腔内具有丰富的毛细血管网和表面积宽大的鼻黏膜，这使得吸气后气体进入鼻腔后可加温到30～34℃，相对湿度达80%～90%;到达气道隆突时，温度已接近人体正常体温(37℃)，相对湿度达95%以上。呼气时，呼出气含有饱和水蒸气，常常使呼吸道丢失一部分水分，但呼出气经过温度更低的鼻腔时，部分水蒸气凝结在鼻黏膜上，使得上气道可保留一定热量和水分。

同时，上呼吸道也是呼吸系统非特异性防御的重要组成部分之一，可保护气道黏膜，保持呼吸道黏液-纤毛系统正常的分泌、运动生理功能，清除吸入气体中的微生物、有害物质和呼吸道分泌物。

人工气道的建立绕过上呼吸道，从而破坏了上呼吸道对吸入气体的加温加湿的功能。干冷的医疗气体直接进入气道，同时由于通气量的增加，呼吸道的水分丢失与正常情况相比明显增加。这可导致纤毛功能的丧失，纤毛破坏，黏液腺破坏，细胞质和细胞核变性，气道细胞学改变和表面活性物质丢失。这些结构性的破坏又可导致黏膜纤毛活动梯破坏，痰液黏度增加，气道阻力增加，肺顺应性降低以及分流增加等。从而产生以下临床后果:分泌物潴留，黏液堵塞，肺不张，呼吸功增加，低氧血症，支气管痉挛。在临床实践中，湿化不足产生的最严重的副作用是气管导管堵塞，危及生命，需紧急更换。同时，淤滞的分泌物可增加细菌在气道内繁殖的机会，增加感染的概率。感染又会造成黏多糖和黏蛋白的大量分泌，增加痰液的黏稠度，进而加重痰液排出的困难，形成恶性循环。

因此，建立人工气道的患者必须充分湿化温化吸入气体，这样才能保持呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能，避免并发症的发生。然而，目前对于接受机械通气患者推荐湿化。

湿温化目标:正常情况下，气管内湿度应在36～40mg/L，气体到达隆突时的最佳湿度为44mg/L(相对湿度为100%，温度为37℃)。对有创通气患者主动湿化时，湿化装置输出的湿度需达到33～44mgH ₂O/L，气体温度在34～41℃，相对湿度达100%。虽然，临床上的主动湿化装置可使Y形管处气体达41℃，但AARC(美国呼吸治疗协会)建议Y形管处的最高气体温度为37℃，相对湿度100%，而ISO(国际标准化组织)认为:吸入气体温度持续超过41℃可对患者造成潜在的热损伤，并将43℃作为热损伤的高温临界报警点。

若吸入气体湿度＜25mgH ₂O/L超过1小时，或＜30mgH ₂O/L超过24小时，可导致气道黏膜的功能障碍。因此，AARC建议有人工气道的患者应至少保持33mgH ₂O/L的绝对湿度。

临床上常用的湿化装置分为主动加热湿化器(HH)和被动加热湿化器(也叫湿热交换器，HME)。两种湿化装置均可用于有创通气患者吸入气体的湿化温化。主动加热湿化器通过对吸入气体加热并增加水蒸气的含量来进行加温加湿。而被动加热湿化器(“人工鼻”)则通过储存患者呼出气中的热量和水分的工作原理来加热湿化吸入气体进行加热湿化。

主动加热湿化器的工作原理是将无菌蒸馏水加热后产生水蒸气与吸入气体混合，从而达到对吸入气体加热，加湿的目的。主动加热湿化是临床上最常用且湿温化效果较好的一种方法。加热湿化器可通过调节底座上的加热挡位来调节湿化罐内的水温以产生不同湿度和温度的气体(图8-4-1)。但实际到达患者端的气体温度受通气量、管路所处的环境温度等因素影响。具体如何调节加热湿化器的加热程度以使吸入气体的温度达37℃，应在气道开口端对湿温化后的吸入气体进行监测，并根据监测结果反馈调节。值得注意的是，应经常查看气道开口端的温度并及时调整。

一些湿化器在湿化罐出口处和呼吸机Y形管吸气端各放一温度传感器，通过实时监测吸入气体的温度，湿化器自动反馈调节湿化罐水温，从而保证患者端吸入气体达到预设值，这种加热湿化器叫做“伺服型加热湿化器(图8-4-2)。“伺服型加热湿化器”与带加热导丝的呼吸机回路连用，可减少呼吸回路中冷凝水的产生。

湿化装置应有避免对操作者及患者造成危害的防护机制，如:湿化器应具有温度传感器连接错误以及低温、高温报警等。这些设备还应具有自动关闭的保护机制，以切断设备避免温度过高而对患者产生热损伤，确保患者的安全。同时，这些设备还应该有一个保险丝或断路器以用作断电防护。

使用主动加热湿化装置时，我们应避免以下潜在并发症:

若加热湿化器未连接好地线，操作者和患者都存在被电击的风险。

在使用加热湿化器时，若气道温度过高(一般认为＞41℃)，患者气道存在灼伤的风险。但低湿度和高流量的空气也可能会导致该情况的发生。同时，加热湿化器加热用的金属可导致医护人员有被烧伤的可能。

临床上使用的加湿器部分具有一个外挂的供水装置。若供水量超过蒸发速率，过多的水可能会进入到呼吸管路。

尽管主动加热湿化器不影响呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，但其与呼吸机管路细菌快速定植有关。这可造成交叉感染。

机械通气的患者若吸入干燥气体有发生低体温的可能。

若吸入气体湿化不足，可增加黏液淤滞堵塞气道的风险，这可能导致呼吸阻力的增加，肺通气不足和(或)肺泡气体陷闭。

常见于未带加热导丝的呼吸机管路。冷凝水积聚可产生误触发。若倒灌入患者气道可增加气道压力、导致人机对抗和呼吸机工作异常。

原理是通过储存患者呼出气体的热量和水分，对下一吸入干燥气体进行加温加湿，也称热湿交换器(HME)。临床上有三种类型:疏水型，吸水型及混合型。疏水型HME由约为0.2μm厚的有孔膜组成，可允许气体及水蒸气通过，液态水无法通过。吸水型HME在疏水型的物理结构基础上加入可拦截水分的吸水性物质，可更好的截留住患者呼出气中的水分及热量。

与主动湿化相比，HME花费低，无冷凝水且易于使用，推荐用于短期机械通气(≤96小时)患者和转运时，也可用于气管切开并且有自主呼吸的患者的短期湿化。但需注意的是其存在较大无效腔，可能导致高碳酸血症和(或)分钟通气量增加。

湿化效能方面，理想的湿热交换器应该具有70%以上效率，吸入气体绝对湿度(AH)≥33mgH ₂O/L;而美国呼吸治疗协会(AARC)推荐AH值≥30mgH ₂O/L;研究显示，HME在不同情况下效能差距明显，研究发现潮气量增加时，AH下降，高的吸气流速和高的吸氧浓度水平会降低湿热交换器的效能。故不是所有患者均适合使用，AARC指南推荐其禁忌证为:大量血性或浓稠分泌物;机械通气患者呼出潮气量少于输送潮气量70%(如:大的支气管胸膜瘘、导管无气囊或气囊损坏);小潮气量通气患者，如使用肺保护通气策略时;体温＜32℃;自主分钟通气量过高(＞10L/min);无创正压通气及雾化时。

对VAP来说，HME对细菌有过滤和静电吸附作用，机械通气时能降低管路细菌污染的风险，且无冷凝水在管路中聚集，减少细菌定植，可能减少VAP的发生率。但有荟萃分析显示与HH相比，HME并不降低机械通气患者VAP的发生率，也有研究显示HME可显著减少机械通气患者VAP的发生率，特别是带机超过7天患者。

对于HME更换频率，制造商推荐每24小时更换一次。有研究显示48小时，甚至一周更换，都是安全、有效且经济的。

注意事项:人工鼻位置尽量处于管路高位，避免分泌物污染阻塞。HME一旦出现气道分泌物阻塞时，需立即更换，污染后不能反复使用，作为医疗垃圾处理。临床发现痰液变黏稠，考虑湿化不足时，需考虑更换湿化方式。

在病情允许的情况下，尽量加强患者液体补充，足够的液体可防止痰液黏稠，促进痰液排出，保持患者环境温度(18～20℃)和湿度(50%～60%)。

对于湿化效果可根据吸入气温度、湿度及痰液性状判断。对吸入气温度可通过加热湿化器探头、电容温度计、红外温度计测定，临床上较易实施。对吸入气湿度可通过温差测试法、电容测试法、重力测试法(ISO推荐)测定，临床实施困难，通常为实验室使用。临床上最简单、有效的方法为痰液性状判断，根据吸痰过程中吸痰管内痰液的性状及附壁情况，可将痰液黏稠度划分为三度:Ⅰ度:痰液稀薄、易咳出、吸痰后吸痰管内壁无痰液滞留;Ⅱ度:较Ⅰ度黏稠、需用力咳、吸痰后吸痰管易冲洗;Ⅲ度:黏痰、不易咳出、吸痰后吸痰管大量附着。患者痰液稀薄，吸引或咳出容易，听诊气道内无大量干鸣音或痰鸣音，患者呼吸道通畅，安静为最佳湿化状态。

对于湿化方式的选择，临床上可根据供气气流，人工气道类型，气道分泌物的性状，机械通气需要或预期时间，是否存在使用HME禁忌证综合考虑。

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