第四节　风 湿 病

风湿病（rheumatism）是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的超敏反应性疾病。病变主要累及全身结缔组织，引起胶原纤维的变性和坏死，其特征性的病变是形成具有诊断价值的风湿性肉芽肿。最常累及心脏和关节，其次是皮肤、皮下组织、血管和脑，其中以心脏的病变最重。此病的急性期称为风湿热（rheumatism fever），发作期除有心脏和关节症状外，还伴有发热、皮疹、皮下结节、小舞蹈病等症状和体征；血液检查，抗链球菌溶血素“O”抗体滴度增高、红细胞沉降率加快、白细胞增高；心电图示PR间期延长等。本病常反复发作，急性期后，可遗留风湿性心瓣膜病。

风湿病可发生于任何年龄，多始发于5～15岁儿童，6～9岁为高峰期，男女发病率大致相等。此病多发生在寒冷、潮湿地区，且多发于秋、冬、春季，我国东北、华北地区的发病率较高。

★考点提示：风湿病的概念及病变累及部位

一、病因及发病机制

（一）病因

与A组乙型溶血性链球菌感染有关，其依据为：①风湿病发病前2～3周，患者有咽峡炎、扁桃体炎等链球菌感染史；②风湿病的发病与链球菌感染性疾病在地区分布和气候季节条件上是一致的；③患者血清中ASO滴度增高；④应用抗生素防治链球菌感染，能减少风湿病的发生。但风湿病不是A组乙型溶血性链球菌直接导致的结果，依据是：①本病发生于链球菌感染后的2～3周，与抗体形成的时间相同；②患者血液和风湿病灶中从未发现过链球菌；③链球菌感染为化脓性炎，而风湿病为结缔组织的纤维蛋白样坏死，属于超敏反应性炎。

（二）发病机制

目前多倾向于抗原抗体交叉免疫反应学说，链球菌细胞壁上C抗原（糖蛋白）刺激机体产生的抗体与心、血管、皮下结缔组织的糖蛋白之间存在着交叉免疫反应；链球菌壁的M抗原（蛋白质）刺激机体产生的抗体与心肌、血管平滑肌的某些成分发生交叉反应，从而导致组织损伤。

除链球菌感染以外，某些病毒、细菌感染可能改变心、血管及全身结缔组织的分子结构使之具有抗原性而引发自体免疫反应也可能与风湿病的发病有关。此外，受链球菌感染的人很多，但只有1%～3%的人发生风湿病，说明机体的免疫状态在发病中具有重要作用。

二、基本病理变化

风湿病是结缔组织的超敏反应性炎症，按病变发展过程分为以下三期。

1．变质渗出期

表现为结缔组织基质的黏液样变和胶原纤维的纤维素样坏死。病变处胶原纤维水肿，基质内蛋白多糖增多，HE染色呈嗜碱性，称黏液样变性。进而胶原纤维断裂、崩解成无结构的颗粒状、片状或网状物质，与基质中的蛋白多糖、免疫球蛋白等混在一起酷似纤维素，故称之为纤维素样坏死。病灶中有少量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞和单核细胞浸润。本期持续约1个月。

2．增生期（肉芽肿期）

此期特点是形成对本病具有诊断价值的风湿小体或阿少夫小体（Aschoff body），又称风湿性肉芽肿。风湿小体多分布在心肌间质的小血管旁、心内膜下和皮下结缔组织。显微镜下此小体呈梭形，中心为纤维素样坏死，周围是大量的风湿细胞，外周有少量的成纤维细胞、淋巴细胞和单核细胞（图6-23，见书末彩图）。

风湿细胞是由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质转变而来的，也称阿少夫细胞（Aschoff cell或Anitschkow细胞）。其形态特点为：细胞体积较大，圆形或多边形，胞质丰富，略嗜碱性，单核或多核，核大呈圆形或卵圆形，核膜清晰，核染色质集中于核中央，以细丝延至核膜，横切面呈枭眼状，纵切面呈毛虫状。此期病变持续2～3个月（图6-24，见书末彩图）。

3．瘢痕期（愈合期）

风湿小体发生纤维化是此期的特点。纤维素样坏死物质逐渐被吸收，细胞成分逐渐减少，风湿细胞逐渐转变为纤维细胞，产生胶原纤维，使风湿小体纤维化形成梭形小瘢痕。此期经过2～3个月。

上述整个病程经4～6个月。由于风湿病常有反复急性发作，因此受累器官或组织中常见新旧病变并存。随着病变的反复发展，瘢痕的不断形成，最终导致器官功能障碍。

★考点提示：风湿病的分期；风湿小体的构成及意义

三、风湿病各器官的病变

（一）风湿性心脏病

风湿性心脏病（rheumatic heart disease）按累及部位的不同可分为风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）、风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）和风湿性心外膜炎（rheumatic pericarditis），若病变累及心脏全层则称为风湿性全心炎（rheumatic pancarditis）。

1．风湿性心内膜炎

主要累及心瓣膜，也可累及瓣膜邻近的心内膜和腱索，引起瓣膜变形和功能障碍。病变最常累及二尖瓣，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。

★考点提示：风湿性心内膜炎最常累及的瓣膜

（1）病理变化　病变早期受累的瓣膜肿胀、增厚，失去光泽，继而由于瓣膜不断受到血流冲击及瓣膜不停的关闭和开启的摩擦作用，使瓣膜表面（尤其是闭锁缘处）内皮细胞受损，内皮下胶原纤维暴露，导致血小板和纤维蛋白在该处沉积、聚集。肉眼观：在瓣膜的闭锁缘处形成串珠状单行排列的、粟粒样大小的（1～2mm）、灰白色、半透明、不易脱落的疣状赘生物（图6-25，见书末彩图）。镜下观：赘生物是由血小板和纤维素构成的白色血栓，其基底部有少许的炎细胞浸润，有时可见肿大的成纤维细胞和多少不等的风湿细胞，典型的风湿小体少见。

病变后期，心内膜下赘生物发生机化，形成灰白色瘢痕。由于风湿病常反复发作，导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，相邻瓣叶之间发生粘连，腱索增粗、缩短，最终导致心瓣膜病[瓣膜狭窄和（或）关闭不全]，引起血流动力学改变甚至心力衰竭。左心房后壁可因机化增厚、粗糙和皱缩，称为McCallum斑 （McCallum’s patch）。

（2）临床病理联系　由于病变使瓣膜变形引起瓣膜病，患者可出现心脏杂音和心房、心室肥大、扩张、全身淤血等心力衰竭表现。

★考点提示：风湿性心内膜炎赘生物的大体特点及其实质

2．风湿性心肌炎

（1）病理变化　病变早期心肌间质结缔组织发生黏液样变性和纤维素样坏死，继而心肌间质小血管周围形成典型的风湿小体。病灶呈梭形，大小不一，于心肌室间隔、左室后壁、左心房及左心耳等处较多。病变后期，风湿小体转变成梭形小瘢痕。

（2）临床病理联系　病变后期风湿小体逐渐机化形成瘢痕，影响心肌的收缩力，临床上表现为心率加快、第一心音低钝，累及传导系统时，可出现传导阻滞。

3．风湿性心外膜炎

（1）病理变化　病变特点是浆液或浆液纤维素渗出，主要累及心包脏层。心外膜大量浆液渗出时，形成心包积液；大量纤维素渗出时，可因心脏的不停搏动和心包脏、壁两层的摩擦而形成无数的绒毛，覆盖在心脏表面称为绒毛心（图6-26，见书末彩图）。恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素也大部分被溶解吸收，少数患者心脏表面纤维素未被溶解吸收而发生机化粘连。

（2）临床病理联系　心包积液时，临床叩诊左、右心界扩大，听诊心音遥远， X线检查心脏呈烧瓶状。大量纤维素渗出时，患者有心前区疼痛，可闻及心包摩擦音。少数病例，心包脏、壁两层发生粘连，形成缩窄性心包炎，导致心功能障碍。

★考点提示：绒毛心

（二）风湿性关节炎

（1）病理变化　多见于成人，约70%的患者在风湿病急性发作时可出现风湿性关节炎。病变常侵犯膝、踝、肩、肘、腕等大关节，表现为各关节先后反复受累，呈游走性、多发性。关节局部出现红、肿、热、痛和功能障碍，关节滑膜及周围组织充血、水肿，胶原纤维黏液样变性和纤维素样坏死，浆液及纤维蛋白渗出，有时可见少数不典型的风湿小体形成。预后良好，一般不留后遗症。

（2）临床病理联系　患者关节局部发生红、肿、热、痛和活动障碍。

（三）风湿性动脉炎

风湿性动脉炎可发生于大动脉或小动脉，以小动脉受累多见，如冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉及肺动脉等。急性期血管壁结缔组织黏液样变性及纤维素样坏死和炎细胞浸润，可有不典型风湿小体形成。后期病灶纤维化形成瘢痕，导致血管壁增厚，管腔狭窄，甚至闭塞。

（四）皮肤病变

皮肤病变可表现为皮肤环形红斑和皮下结节。

1．皮肤环形红斑（erythema annulare）

常出现于风湿的急性期，具有临床诊断意义，常在1～2天内消失。肉眼观：红斑多见于躯干及四肢皮肤，为环形或半环形的红晕，直径约3cm，中心皮肤色泽正常。镜下观：为渗出性病变，真皮浅层血管扩张、充血，周围组织水肿，淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。

2．皮下结节（subcutaneous nodule）

为境界清楚的单个或多个结节，圆形或椭圆形，直径0.5～2cm，质硬、活动、无压痛，多位于腕、肘、膝、踝等大关节处的伸侧面皮下结缔组织。镜下观：为增生性病变，中央为纤维素样坏死，成纤维细胞和风湿细胞在周围呈栅栏状排列，伴有淋巴细胞浸润。后期结节纤维化，形成小瘢痕。

（五）风湿性脑病

病变多见于5～12岁儿童，特别是女孩。表现为皮质下脑炎或风湿性动脉炎，前者主要累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮质，镜下可见局部充血，血管周围淋巴细胞浸润，神经细胞变性及胶质细胞增生等改变。当病变累及锥体外系时，患儿出现面肌及肢体的不自主运动，临床上称为小舞蹈病（chorea minor）。