第五节　梗　　死

梗死（infarct）是指局部组织或器官由于血管阻塞、血流停止导致该组织或器官缺血缺氧而发生的坏死。梗死一般是由于动脉阻塞，血流中断引起，静脉阻塞如果不能及时建立有效的侧支循环时也可能引起梗死。

★考点提示：梗死的概念

一、梗死的原因和条件

凡能引起血管腔阻塞，导致局部组织缺血的原因均可引起梗死。

（一）原因

1．血栓形成

血栓形成是梗死最常见的原因，常见于冠状动脉血栓形成引起心肌梗死；脑动脉粥样硬化斑块阻塞脑血管引起脑梗死（脑软化）。静脉内血栓形成一般不引起梗死，但肠系膜血栓形成可引起所引流肠段的肠梗死。

2．动脉栓塞

动脉栓塞多见于血栓栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞等，可引起肾、脾、脑、肺梗死。

3．血管受压闭塞

如动脉受肿瘤压迫或肠扭转、肠套叠时肠系膜静脉和动脉先后受压闭塞，局部血流停止引起梗死。卵巢囊肿蒂扭转、因蒂内血管受压闭塞亦可引起囊肿坏死。

4．动脉痉挛

单纯的动脉痉挛不致引起梗死，多数是在心脏冠状动脉或者脑动脉粥样硬化的基础上导致血管腔狭窄的情况下，再发生血管持续痉挛（情绪激动、严寒因素等刺激），可导致血管闭塞，血流中断引起梗死。

5．弥散性血管内凝血

微循环内广泛纤维蛋白性血栓引起多个器官的多发性微小梗死。

（二）梗死形成的条件

1．侧支循环情况

肺、肝均具有双重血液供应，有着丰富的吻合支，某一支动脉阻塞不易发生梗死。如肾、脾及脑等动脉阻塞，不易建立有效的侧支循环，容易导致梗死。

2．组织器官对缺血缺氧的耐受性

神经细胞对缺血缺氧的耐受性最低，一般3～5min；心肌细胞，15～30min，一旦血流阻断容易发生梗死。纤维组织和骨骼肌对缺血缺氧的耐受性较强，一般不易发生梗死。

二、梗死的类型及病理变化

梗死是局部组织的坏死，其形态因不同组织器官而有所差异。

（一）一般形态特征

1．梗死灶的形状

梗死灶的形状取决于该器官的血管分布方式。脾、肾、肺等的血管呈锥形分支，故梗死灶也呈锥形，切面呈扇面形或三角形，其尖端位于血管阻塞处，常指向脾门、肾门、肺门，器官的表面为基底部。心冠状动脉分支不规则，故心肌梗死灶的形状也不规则，呈地图状（图3-23，见书末彩图）。肠系膜血管呈扇形分支和支配某一肠段，故肠梗死灶呈节段形。

2．梗死灶的质地

梗死灶的质地取决于坏死的类型。实质器官（如心、脾、肾）的梗死为凝固性坏死。新鲜时，由于组织崩解，局部胶体渗透压升高而吸收水分，使局部肿胀，表面和切面均有微隆起。陈旧性梗死则坏死组织较干燥、质硬、表面下陷。脑组织因含有较多的水分和磷脂等而呈液化性坏死，新鲜时质软疏松，日久逐渐液化可形成囊腔。

3．梗死灶的颜色

梗死灶的颜色取决于梗死组织含血量的多少，含血量少时呈灰白色，称为贫血性梗死。含血量多时则呈暗红色，称为出血性梗死。

（二）类型及病理变化

根据梗死区内含血量的多少以及有无合并细菌感染，可将梗死分为贫血性梗死、出血性梗死及败血性梗死3种类型。

1．贫血性梗死（anemic infarct）

因为组织结构致密及血管压力降低，故梗死区出血量较少，少量的红细胞很快崩解，血红蛋白被吸收，使梗死区呈灰白色贫血状态，故又称“白色梗死”。多发生于组织结构致密、侧支循环不丰富的实质器官，如肾、脾、心肌、脑。当这些器官动脉分支的血流阻断后，局部组织缺血缺氧，引起组织细胞变性、坏死。肉眼观察：贫血性梗死的梗死灶呈灰白或灰黄，与正常组织分界清楚，分界处常有暗红色的充血及出血带。梗死灶的形状，取决于该器官的血管分布，如肾、脾的动脉呈锥形分支，故梗死灶也呈锥形、锥尖指向阻塞的血管（朝向器官的门部），锥底为器官的表面（图3-24，见书末彩图）。心冠状动脉分支不规则，故心肌梗死灶形状也不规则，呈地图状。镜下观察：早期梗死灶内可见细胞质呈均匀一致的红色，细胞核呈固缩、碎裂或者溶解坏死等改变，但组织轮廓还存在。后期为一片均匀红染无结构的坏死物质，晚期可有肉芽组织长入梗死灶取代坏死组织，形成瘢痕。

★考点提示：贫血性梗死的病变特点

2．出血性梗死（hemorrhagic infarct）

出血性梗死又称红色红梗死，梗死区有显著出血，呈红色。常发生在具有双重血液循环、组织结构疏松的器官（如肺、肠等）。但肺、肠出血性梗死的形成，除动脉阻塞、组织疏松外，梗死灶还需有严重淤血。具有双重血液供应的器官，正常情况下，即使一支动脉分支的血流中断，另一支动脉尚可维持血液供应，一般不引起梗死。但在严重淤血的情况下，由于整个器官的静脉和毛细血管内压力增高，另一支动脉难以单独克服局部淤血阻力，不能建立有效的侧支循环，因而引起局部组织缺血坏死。同时由于严重淤血及组织结构疏松，梗死发生后血液不能被挤出梗死灶，原来淤积于静脉和毛细血管内的血液可从破坏的血管中流出，在进入梗死组织内，形成出血性梗死。肉眼观察：梗死灶含血量较多，呈暗红色，湿润，质软。

（1）肺出血性梗死　肺梗死多在心力衰竭并发肺淤血时发生，梗死灶常位于肺下叶外周部，尤其在肋膈角处（淤血好发处）。肉眼观，梗死区因弥漫性出血而肿胀隆起，呈暗紫红色。梗死灶的形状常呈锥形（楔形）尖朝肺门、底部紧靠胸膜面。镜下观，梗死灶中肺组织坏死伴弥漫性出血（图3-25，见书末彩图）。在梗死灶相应的胸膜面上因炎性反应有纤维素性渗出物附着。

（2）肠出血性梗死　多在肠扭转、肠套叠、嵌顿性肠疝、肿瘤压迫等情况下发生。由于肠系膜静脉先受压发生淤血，继而肠系膜动脉受压阻塞而造成出血性梗死。肠梗死多发生于小肠，因为肠系膜动脉呈扇形、阶段性分布，故肠梗死通常只累及某一段肠管。肉眼观，梗死的肠壁因弥漫性出血而呈紫红色，因淤血水肿及出血，肠壁增厚、质脆易破裂，肠腔内充满暗红色血性液体（图3-26，见书末彩图）。镜下观，肠壁各层组织坏死及弥漫性出血。肠梗死容易发生肠穿孔，引起弥漫性腹膜炎，进而危及生命。

★考点提示：出血性梗死的病变特点

3．败血性梗死（septic infarct）

若梗死区有细菌感染，可能会形成了败血性梗死，此类梗死是由于含细菌的栓子阻塞血管所致。梗死区内有大量炎细胞浸润，可形成脓肿。

三、梗死的结局及对机体的影响

1．梗死的结局

梗死的结局有：①小的梗死灶可以机化，最后形成瘢痕；②大的梗死灶不能完全机化时，形成纤维包裹，并钙化；③较大的脑梗死灶则液化成囊腔，周围由增生的胶质瘢痕包裹。

2．梗死对机体的影响

取决于梗死灶的大小、部位及有无细菌感染细等因素。

①肾梗死：临床上出现肾区疼痛，血尿。

②脾梗死：可出现左季肋区疼痛，因梗死区表面常有纤维蛋白性炎，并波及腹膜，呼吸时可出现刺痛感。

③心肌梗死：可影响心脏功能，严重者可导致心功能不全。

④脑梗死：轻者仅为局部肌肉麻痹或者偏瘫，严重者可发生昏迷，甚至死亡。

⑤肺梗死：较小则无严重影响，患者仅有胸痛及咯血。较大区域梗死时可引起呼吸困难，甚至死亡。

⑥肠梗死：早期由于肠组织缺血，肠壁肌肉发生痉挛性收缩，出现剧烈腹痛，该段肠壁梗死后，肠蠕动消失，引起腹胀，甚至肠穿孔、弥漫性腹膜炎。

思考题

一、名词解释

二、填空题

三、简答题

四、病例分析题

患者，张某，男性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检查左肺下叶有范围不大的三角形阴影。患者年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。

请问：

（付玉环）