第四节 栓 塞
案例导入
案例回放：
患者张某，女性，25岁。在分娩结束后约3min，突然出现呼吸困难、明显发绀、意识障碍，血压下降，经抢救无效死亡。
病理检查：显微镜下在细小肺动脉或毛细血管内可见角化上皮、黄褐色的胎粪颗粒。
思考问题：
1．什么情况下会引起羊水栓塞？
2．羊水的主要成分是什么？
栓塞（embolism）是指在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行，阻塞于血管腔的现象。阻塞血管腔的异常物质称为栓子（embolus）。栓子的种类很多，可以是固体、气体或液体。最常见的为血栓栓子，其他栓子有脂滴、空气、羊水、细菌团、肿瘤细胞群、寄生虫或其虫卵等。
★考点提示：栓塞的概念
一、栓子运行的途径
栓子一般随血流的方向运行，栓塞在血管逐渐变细的部位（图3-17）。少数情况下会出现交叉运行和逆行运行。
图3-17 栓子的运行途径示意图
（一）与血流运行方向一致的途径
1．来自左心及体循环动脉系统的栓子
栓子随动脉血流运行，最终可阻塞于组织器官内口径与栓子直径相当的小动脉内。常见于心、脑、肾、脾、下肢等处。
2．来自右心和体循环静脉的栓子
栓子随静脉血流运行入肺，栓塞于肺动脉或其分支内，引起肺栓塞。某些体积小又可被压缩的栓子（如脂肪滴、气泡）通过肺泡壁毛细血管进入左心及体循环动脉系统内，进而引起细小动脉分支的栓塞。
3．来自门静脉系统的栓子
栓子随血流入肝，引起肝内门静脉及其分支的栓塞。
（二）交叉性栓塞
在少数有先天性房间隔或者室间隔缺损的患者，来自右心或者体循环静脉系统的栓子，如在右心压力增高时，栓子可经未闭的卵圆孔或缺损的房间隔、室间隔到达左心，再进入动脉系统发生交叉性栓塞。
（三）逆行性栓塞
下腔静脉内的栓子，有时可因胸腔、腹腔压力突然升高（剧烈咳嗽、深呼吸等）时，下腔静脉内的栓子可逆血流方向运行到达肝、肾等处静脉分支内形成逆行性栓塞。
二、栓塞的类型及其对机体的影响
栓塞对机体的影响，因栓子的种类、大小、部位以及侧支循环建立的情况而异。依据栓子的种类，栓塞分为血栓栓塞、脂肪栓塞、气体栓塞、羊水栓塞以及其他类型栓塞。
（一）血栓栓塞
血栓栓塞（thromboembolism）是指由脱落的血栓引起的栓塞，是栓塞中最常见的一种类型，占栓塞的99%以上。由于血栓栓子的来源、大小和栓塞部位的不同，其对机体的影响也不同。
1．肺动脉栓塞
右心或全身静脉系统（肝门静脉除外）内的血栓脱落，随血流运行可栓塞于肺动脉或其分支内，形成肺动脉栓塞。引起肺动脉栓塞的栓子90%以上来自下肢深部静脉，尤其是腘静脉、股静脉和髂静脉（图3-18，见书末彩图）。肺动脉栓塞的后果取决于栓子的大小和数量：①大多数中、小栓子，栓塞于肺动脉的小分支，由于肺内有丰富的吻合支，一般不会引起严重的后果。若患者已有严重的肺淤血，侧支循环不能充分发挥作用时，一旦发生肺动脉分支栓塞，则可引起肺组织坏死（肺出血性梗死）。患者会出现胸痛、咯血等症状。②若栓子小，但数目较多，广泛地栓塞于肺动脉分支时，同样可以引起肺动脉压力增高，引起右心衰竭甚至猝死。③若栓子体积较大，栓塞于肺动脉主干或大分支时，患者可突然出现呼吸困难、发绀、休克，甚至发生猝死。有时较长的栓子可栓塞在左右肺动脉干或其分支，也称骑跨性栓塞。
图3-18 肺动脉栓塞的示意图
2．体循环动脉栓塞
左心及动脉系统的血栓脱落后，常栓塞于动脉口径较小或与主干呈锐角的分支内。引起栓塞的栓子主要来源于左心，如心肌梗死时的附壁血栓，也可来自于心内膜炎时心瓣膜上的血栓或动脉粥样硬化溃疡处的血栓。动脉栓塞可发生于全身各处，但以脑、肾、脾、下肢等处最多见。栓塞的后果取决于栓塞的部位、局部侧支循环的建立情况以及组织对缺血的耐受性。
★考点提示：血栓栓塞的病变特点
（二）脂肪栓塞
脂肪栓塞（fat embolism）是指循环血液中出现的脂肪滴阻塞于微循环及小血管内。多见于严重创伤，如长骨骨折、脂肪组织重度挫伤或烧伤时脂肪细胞破裂，脂滴游离出来，进入静脉血流的脂肪栓子随血液回流经右心到肺，直径大于20μm的脂肪栓子引起肺动脉分支、小动脉或者毛细血管的栓塞；直径小于20μm的脂肪栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心到达体循环的分支，可引起全身各个器官的栓塞，尤其多见于脑血管的栓塞，引起脑水肿。镜下观察：栓塞的血管腔内可见大小不等的脂滴，圆形或卵圆形，HE切片上呈空泡状（图3-19，见书末彩图）。
图3-19 脂肪栓塞（镜下观）
血管腔内可见大小不等的脂滴，圆形或卵圆形，HE切片上呈空泡状
脂肪栓塞主要影响肺和神经系统，其后果取决于栓塞部位及脂滴的多少。少量脂滴入血，可被吞噬细胞吞噬，不产生严重后果。若大量（9～20g）、较大的脂滴入血，广泛栓塞于肺小动脉和毛细血管内，肺循环大部分受阻，患者会引起急性右心衰竭，突然出现呼吸急促、呼吸困难甚至猝死。若脂肪栓子栓塞于脑可引起脑组织水肿，点状出血甚至梗死，患者可有兴奋、烦躁不安、谵妄和昏迷等症状。
（三）气体栓塞
气体栓塞（gas embolism）是指由进入血液的大量空气或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡阻塞血管或心腔引起的栓塞（图3-20，见书末彩图）。
图3-20 气体栓塞（肉眼观）
血管腔内可见多量气泡
1．空气栓塞
静脉破裂，空气通过破裂口进入血流是空气栓塞最常见的原因，如头颈部手术、胸壁和肺创伤时，损伤锁骨下静脉和颈静脉，空气被吸入静脉引起。空气栓塞还可能在加压输血输液、输卵管通气、人工气腹或人工气胸等意外事故中发生。
空气进入血液循环的后果，取决于进入的速度和气体的量：①少量空气进入血液，可溶解于血液，不引起严重后果；②大量空气（大于100ml）快速进入血液，随血流进入右心，气体与血液随着右心的收缩与舒张形成大量的泡沫血，泡沫血阻塞肺动脉口或影响静脉回流，造成严重的循环障碍。患者出现呼吸困难，发绀甚至猝死；③进入右心的部分气泡，可进入肺动脉，引起肺小动脉的栓塞，较小的气泡还可经肺毛细血管回流到左心，引起体循环各器官栓塞。
2．氮气栓塞
氮气栓塞即从高压环境急速转到低压环境时，由于气压突然降低（飞行员因飞机快速升入高空或者深海潜水员过快浮上水面），使溶解在血液、组织液和脂肪组织中的气体（氧气、二氧化碳和氮气）迅速游离形成气泡而引起，又称减压病。其中氧气和二氧化碳可再溶解被吸收，但氮气溶解迟缓，在血液和组织内形成小气泡，并相互融合成大气泡，造成氮气栓塞，引起局部缺血和梗死。氮气栓塞部位不同，临床表现不同。轻者可引起骨、四肢、关节及肌肉等处的末梢血管阻塞而出现痉挛性疼痛；严重者可危及生命。因此，在上述工作中，应控制减压速度，以防本病的发生。
（四）羊水栓塞
羊水栓塞（amniotic fluid embolism ）是指含有胎儿表皮细胞、胎粪、胎脂等成分的羊水进入母体血液循环引起的栓塞。羊水栓塞是产科的一种较为少见的严重并发症，常在分娩过程中或产后短时间内突然发生，一旦发生，死亡率极高。
在分娩时由于羊膜早破、胎盘早剥或者胎儿阻塞产道时，子宫强烈收缩，宫内压增高，羊水可被压入破裂的子宫壁静脉窦内，经血液循环回流到右心，再进入肺，
栓塞到肺动脉分支及小血管。少量羊水也可通过肺毛细血管到左心，引起全身各器官栓塞。诊断羊水栓塞是在显微镜下观察到肺的小动脉和毛细血管内或母体血液涂片中见到角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪或黏液等羊水成分（图3-21，见书末彩图）。
图3-21 羊水栓塞（镜下观）
血管腔内可见胎脂、胎粪等羊水成分
临床上羊水栓塞患者在分娩过程中或者分娩后可突然出现呼吸困难、发绀、休克等症状导致死亡。其发生机制较为复杂，除了羊水引起肺血管的机械性阻塞外，可能还与羊水的成分作为抗原引起超敏反应性休克，或因羊水含有凝血致活酶样物质激活凝血过程，造成母体发生DIC有关。
（五）其他类型栓塞
1．肿瘤细胞栓塞
由恶性肿瘤细胞侵入血管并随血流运行引起的栓塞，可见于局部形成的转移瘤[图3-22（a），见书末彩图]。
图3-22 其他栓塞（镜下观）
2．细菌栓塞
大量细菌存于血液中引起的栓塞，多见于脓毒败血症引起的脓性栓子形成的栓塞性脓肿[图3-22（b），见书末彩图]。
3．寄生虫栓塞
寄生虫栓塞是寄生虫及其虫卵寄生引起的栓塞，多见于寄生在门静脉的血吸虫及其虫卵栓塞于肝内门静脉小分支[图3-22（c），见书末彩图]。
常跷二郎腿当心静脉血栓影响下肢血液循环
跷二郎腿时，被垫压的膝受到压迫，容易影响下肢血液循环。两腿长时间保持一个姿势不动，容易麻木，如果血液循环再受阻，很可能造成腿部静脉曲张或血栓塞。特别是患高血压病、糖尿病、心脏病的老人，长时间跷二郎腿会使病情加重。当感到两腿肌肉麻木或酸痛时，应立即将其放平，用双手反复揉搓或拍打，以缓解疲劳，尽快恢复血液通畅。