第四节　颅内脓肿

脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、脑化脓及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌和链球菌。

【诊断要点】

（一）临床表现

（1）急性感染症状　患者有发热、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、脉搏频速、食欲缺乏、嗜睡倦怠等表现。颈部抵抗或脑膜炎症，通常不超过2～3周，由于应用广谱抗生素，这些症状大多数好转消失。

（2）脑脓肿颅内压增高症状　随着脑脓肿形成和增大，患者出现颅内压增高症状，患者有不同程度的头痛，为持续性并有阵发性加剧，伴有呕吐，尤以小脑脓肿时呕吐频繁。可伴有不同程度的精神和意识障碍、脉搏缓慢、血压升高、脉压增宽、呼吸变慢等征象，半数患者有视盘水肿。

（3）局限性症状　脑脓肿脑局部定位症状脑脓肿位于半球者可有对侧中枢性面瘫，对侧同向偏盲，或象限性偏盲，对侧肢体偏瘫或锥体束征阳性；位于优势半球者出现失语，也可有癫痫发作。脓肿位于小脑者出现强迫头位，眼球震颤，步态不稳，共济失调和同侧肢体肌张力减低。

（4）脑脓肿脑疝形成和脓肿破溃　随着病情发展，颅内压增高严重致脑疝危及生命。患者脓肿破溃可引起弥散性化脓性脑炎。

（二）辅助检查

（1）常规项目　血常规、脑脊液检查、头颅X线平片、头颅 CT、头颅MRI。

（2）可选项目　脑血管造影、脓腔的造影。

（三）诊断标准

诊断根据患者有化脓性感染源，如慢性中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、肺部感染。有开放性颅脑损伤、先天性心脏病及身体其他部位感染源史。逐渐出现颅内压增高征象，出现脑脓肿相应部位的大脑或小脑损害征象。头颅CT或MRI检查显示相应有明显的占位性病变。

（四）鉴别诊断

需与脑肿瘤、脑梗死、硬膜下脓肿、血栓性静脉炎合并脑出血或梗死、单纯疱疹病毒性脑炎及急性出血性脑白质病等鉴别。

【治疗原则】

有抗感染治疗、对症治疗、手术治疗。

【处方】

1．抗感染治疗

　处方1　甲硝唑+头孢菌素

① 甲硝唑　0.5g　ivgtt　q8h

说明：疗程4～6周。适用于中耳炎或乳突炎。常见病原菌为链球菌、类杆菌、普氏菌、肠杆菌。

　处方2　甲硝唑+头孢菌素+万古霉素

① 甲硝唑　0.5g　ivgtt　q8h

说明：疗程4～6周。用于鼻窦炎患者。常见病原菌为链球菌、类杆菌、嗜血杆菌、肠杆菌、金黄色葡萄球菌，如MRSA阳性必须加万古霉素。

　处方3　甲硝唑+青霉素

① 甲硝唑　0.5g　ivgtt　q8h

说明：疗程4～6周。见于口腔感染者。常见病原菌为梭菌属、链球菌、类杆菌、普氏菌。

　处方4　万古霉素+头孢吡肟+甲硝唑

③ 甲硝唑　0.5g　ivgtt　q8h

说明：疗程4～6周。见于直接接种（创伤、手术）的患者。

　处方5　甲硝唑+青霉素（+磺胺甲唑）

① 甲硝唑　0.5g　ivgtt　q8h

或加③磺胺甲唑　1.0g　po　bid（首剂加倍）

说明：疗程4～6周。见于气管、肺感染或脓胸。常见病原菌为放线菌、链球菌、梭菌属、类杆菌、普氏菌、诺卡菌；如为诺卡菌应加磺胺甲 唑。

　处方6　万古霉素+庆大霉素

说明：疗程4～6周。见于心内膜炎患者。常见病原菌为金黄色葡萄球菌、链球菌。

　处方7　头孢菌素

说明：疗程4～6周。见于先天性心脏病患者。常见病原菌为链球菌、嗜血杆菌。

　处方8　甲硝唑+万古霉素+头孢菌素

① 甲硝唑　0.5g　ivgtt　q8h

说明：疗程4～6周。部分原因不明者，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、嗜血杆菌，少见的有厌氧菌。

2．降颅压治疗

处方见单纯疱疹病毒性脑炎。

3．激素治疗

处方见单纯疱疹病毒性脑炎。

说明：激素应慎用，以免削弱机体免疫能力。

4．抗癫痫治疗

处方见单纯疱疹病毒性脑炎。

说明：癫痫发作可加重脑水肿及颅内压增高，诱发脑疝，应有效控制癫痫发作，无发作也应予预防性抗癫痫治疗。

5．手术治疗

　处方1　穿刺抽脓术，导管持续引流术

　处方2　脑脓肿切除

说明：脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。