上QQ阅读APP看本书，新人免费读10天

设备和账号都新为新人

第四章　神经系统感染性疾病

第一节　脑膜炎

一、病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥漫性炎症综合征，主要表现发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征，是临床最常见的无菌性脑膜炎。常见的引起脑膜炎的病毒有埃可病毒4型、6型和9型，柯萨奇病毒A7、A9及B1～B5各型，腮腺炎病毒、腺病毒等。

【诊断要点】

（一）临床表现

① 通常急性起病，有剧烈头痛、发热、呕吐、颈项强直、典型的脑膜刺激征如Kernig征阳性。头痛多伴有畏光、肌肉疼痛、感觉异常。发热，体温很少超过40℃，表现类似感冒的全身症状。可伴有咽痛，可有面部、躯干部位的斑丘样皮疹。体检除颈强直及脑膜刺激征外，一般无其他神经系统体征，少数伴有淋巴结肿大、肌无力等，但症状轻微，病程为3～14天。

② 临床神经系统损害症状较少见，偶尔发现斜视、复视、感觉障碍、共济失调、腱反射不对称和病理反射阳性，重者可出现昏睡等神经系统损害的症状。

③ 病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好。

（二）辅助检查

（1）常规项目　血常规、脑脊液、脑脊液及血清病毒学检查、头颅CT或MRI、脑电图。脑脊液压力正常或稍高，无色透明，白细胞增高，一般为（10～100）×106/L。起病数小时以中性多核细胞增多为主，8～12h后主要为淋巴细胞。糖及氯化物多正常，细菌涂片染色及培养均阴性。脑脊液中IgA、IgM、IgG均正常或轻度增高。

（2）可选项目　血清生化、心电图、脑脊液的病毒PCR。病毒的分离和PCR检查可明确诊断。

（三）诊断标准

本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、脑脊液淋巴细胞轻中度增高，除外其他疾病等，确诊需脑脊液病原学检查。

（四）鉴别诊断

需与其他病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎、脑脓肿、硬膜下脓肿等鉴别。

【治疗原则】

① 抗病毒治疗。

② 对症治疗。

③ 防治并发症。

【处方】

1．抗病毒治疗

说明：抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，针对单纯性疱疹病毒、EB病毒多用阿昔洛韦，更昔洛韦是巨细胞病毒性脑膜炎的首选药物。阿昔洛韦为鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，不良反应有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。更昔洛韦为化学合成阿昔洛韦的衍生物，抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25～100倍，不良反应中白细胞及血小板减少最常见，对肝肾功能有轻度损害。

2．对症治疗

　处方1　乐松　60mg　po　tid

或　布洛芬　0.6～1.2g　po　bid

说明：头痛严重者可用镇痛药。

　处方2　甘露醇　125～250mL（0.5～1g/kg）　ivgtt（快速）　q8h或q6h

或　呋塞米　20～40mg　iv　q12h

或　复方甘油果糖　250mL　ivgtt　qd或q12h

或　白蛋白　10g　ivgtt　qd或q12d

说明：据病情选择一种，也可2～3种脱水药物联合使用。急性期或紧急降低颅内压，应使用甘露醇或呋塞米，或两者交替使用。

二、化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。常与化脓性脑炎或脑脓肿并存。主要表现发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征，仍然是全世界发病率和病死率高的疾病之一。

【诊断要点】

（一）临床表现

通常急性起病，好发于婴幼儿、儿童和60岁以上老年人。各种细菌感染引起的化脓性脑膜炎临床表现类似，主要如下。

（1）感染症状　发热、寒战或上呼吸道感染表现等全身感染。或局部感染如耳、鼻、喉感染，肺部感染和皮肤化脓性感染的病史；头部外伤、手术或腰椎穿刺术史；与流脑患者接触史。伴有头痛、呕吐症状。

（2）脑膜刺激征　表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常不明显。

（3）颅内压增高　表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝。

（4）局灶症状　部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语、抽搐等。

（5）其他症状　部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。

（二）辅助检查

（1）常规项目　血常规、血培养、咽拭子培养、瘀点涂片、脑脊液检查。

① 血常规：白细胞明显增高，分类以中性粒细胞为主。

② 脑脊液检查在急性期可见细胞数明显增高，高达千计，中性粒细胞占90%以上。发病或开始治疗3～6天后，细胞数迅速下降。IgG显著增高。涂片或培养可查到致病菌。

（2）可选项目　头颅影像学检查了解脑膜炎的中枢神经系统并发症，如脑脓肿、脑梗死、脑积水、硬膜下积脓和静脉窦血栓形成等。

（三）诊断标准

诊断主要根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，压力升高、白细胞明显升高，即考虑本病。确诊有病原学证据，包括细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。

（四）鉴别诊断

需与结核性、真菌性和病毒性脑炎及脑膜炎、脑脓肿等疾病相鉴别。

【治疗原则】

① 抗菌治疗。

② 激素治疗。

③ 对症支持治疗。

【处方】

1．抗生素治疗

（1）肺炎球菌感染

说明：青霉素敏感者可用大剂量青霉素，其他可选用氨苄西林或氯霉素。对青霉素耐药者，可考虑用头孢噻肟或头孢三嗪，必要时联合万古霉素治疗。通常开始抗生素治疗后24～36h内复查脑脊液，以评价治疗效果。治疗过程中血脑屏障功能逐渐恢复，抗生素不宜减量。一般14天为1个疗程。

（2）脑膜炎双球菌感染　见流行性脑脊髓膜炎。

（3）金黄色葡萄球菌感染

说明：首选甲氧西林，耐药或过敏者选用万古霉素。14天为1个疗程。

（4）流感杆菌性感染

说明：首选氨苄西林或氯霉素，耐药或过敏者选用头孢噻肟或头孢三嗪。一般14天为1个疗程。

（5）革兰阴性杆菌性感染

说明：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，可加用氨基糖苷类。21天为1个疗程。

2．肾上腺皮质激素应用

说明：激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。

3．抗癫痫治疗

见单纯疱疹病毒性脑炎。

4．降颅压治疗

见单纯疱疹病毒性脑炎。

5．感染性休克治疗

见流行性脑脊髓膜炎。

三、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%。

【诊断要点】

（一）临床表现

多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现如下。

（1）结核中毒症状　低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

（2）脑膜刺激症状和颅内压增高　早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全性或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视盘水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

（3）脑实质损害　如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

（4）脑神经损害　颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼神经、展神经、面神经和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。

（5）老年人TBM的特点　头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

（二）辅助检查

（1）常规项目　血常规、皮肤结核菌素试验、脑脊液检查（常规、生化、细胞学及涂片找结核菌、结核菌PCR、结核菌培养）、胸部X线片、头颅CT或MRI等。

脑脊液检查压力增高，外观清或呈毛玻璃样，放置数小时后可有纤维蛋白薄膜形成。细胞数在（25～500）×106/L，以淋巴细胞占优势，蛋白高，糖和氯化物降低。脑脊液的PCR检查早期诊断率可高达80%。脑脊液标本涂片抗酸染色可发现结核杆菌。

头颅CT扫描可显示结核瘤、基底池渗出及脑实质粟粒性结核病灶以及脑积水。

（2）可选项目　血清生化、心电图、肺部CT、脑电图。

（三）诊断标准

根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞显著增多、蛋白增高、糖及氯化物下降等特征性改变。脑脊液抗酸染色涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。

（四）鉴别诊断

主要和隐球菌性脑膜炎、细菌性脑膜炎、脑膜癌病、淋巴瘤、脑寄生虫病、脑静脉窦血栓形成等相鉴别。

【治疗原则】

本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。包括抗结核治疗、皮质类固醇、药物鞘内注射、对症支持治疗。

【处方】

1．抗结核治疗

至少选择三种药物联合治疗。

　处方1　异烟肼　600mg　po或ivgtt　qd×（1～2）年

说明：异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。

　处方2　利福平　450mg　po　qd×（6～12）个月

说明：利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。

　处方3　吡嗪酰胺　500mg　po　tid×（2～3）个月

说明：在酸性环境中杀菌作用较强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常脑膜和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害，关节酸痛、肿胀、强直、活动受限，血尿酸增加等。

　处方4　链霉素　750mg　im　qd×（2～3）个月

说明：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。主要通过干扰氨酰基-tRNA和与核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物的形成，抑制肽链延长、蛋白质合成，致细菌死亡。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。

　处方5　乙胺丁醇　750mg　po　qd×（2～3）个月

说明：与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。

2．皮质类固醇治疗

或　泼尼松　30～40mg　po　qm（3～4周后逐渐减量，2～3周内停药）

说明：用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下隙阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿，需与抗结核药物联用。

3．药物鞘内注射

　处方　糜蛋白酶　4000U

透明质酸酶　1500U

症状消失后每周2次，体征消失后每1～2周1次，直至脑脊液检查正常

说明：脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射。

4．对症支持治疗

（1）降颅压治疗　见单纯疱疹病毒性脑炎。

（2）抗癫痫治疗　见单纯疱疹病毒性脑炎。

（3）抗精神药物　见单纯疱疹病毒性脑炎。

四、真菌性脑膜炎

真菌性脑膜炎是由真菌侵犯脑膜所引起的炎症，常与脑实质感染同时存在，属于深部真菌病。引起中枢神经系统真菌感染的有致病性真菌和条件致病菌。前者有新型隐球菌、环孢子菌、皮炎芽生菌、副球孢子菌、申克孢子丝菌、荚膜组织胞浆菌等；后者有念珠菌、曲霉菌、接合菌、毛孢子菌属等。

【诊断要点】

（一）临床表现

1．一般全身症状

多为亚急性病程，早期出现头痛、恶心、呕吐、轻至中度发热等感染现象，晚期表现为头痛持续性加重、高热等症状。

2．神经系统症状

（1）头痛、恶心、呕吐、视盘水肿等颅内压力增高表现。晚期头痛剧烈，甚至出现抽搐、去大脑强直和脑疝等。

（2）颈项强直、凯尔尼格征阳性等脑膜刺激征。

（3）多脑神经受损症状　视神经受损时出现视力低下甚至失明，其他如动眼神经、展神经、面神经及听神经也常易受累而出现相应的神经受损症状和体征。

（4）脑受损症状　当病变波及脑实质和（或）形成脑内肉芽肿时，临床上可出现嗜睡、烦躁不安、谵妄等精神症状和瘫痪等局灶性定位体征，并可伴有智力障碍和意识障碍，严重者进入昏迷状态。

3．双重或多重感染症状

此类患者常可同时伴发其他菌种的新感染或体内既往潜在的菌种感染复发，常见的有结核或弓形虫病等的伴发，促使病情更趋严重复杂和临床表现上的多样化。

（二）辅助检查

（1）常规项目　脑脊液常规及生化检查、血及脑脊液病原学检查及免疫学检查头颅CT或MRI等影像学检查。

（2）可选项目　心电图、生化全套、脑电图。

（三）诊断标准

根据患者有皮肤黏膜、上呼吸道或肺等真菌感染证据，亚急性脑膜炎或多发性脑实质损害表现，脑脊液检查等有助于确诊。

（四）鉴别诊断

主要和隐球菌性脑膜炎、细菌性脑膜炎、脑膜癌病、淋巴瘤、脑寄生虫病、脑静脉窦血栓形成等相鉴别。

【治疗原则】

有抗真菌治疗、对症支持疗治疗、免疫增强剂治疗、手术治疗。

【处方】

1．抗真菌治疗

说明：可逐渐加量至每次1mg/kg。一般持续用药12周，如病情需要和许可时还可适当延长疗程，直至临床症状基本消失和脑脊液检查正常为宜。两性霉素B首次剂量为0.1mg（用脑脊液稀释并加适量地塞米松1mg）鞘内注药，以后每次增加0.1mg，逐渐加量至每次1mg，每周2～3次，总剂量不超过15mg。两性霉素B为多烯类抗真菌抗生素，通过影响细胞膜通透性发挥抑制真菌生长的作用。不良反应主要有高热、剧烈头痛、恶心、呕吐、肝肾功能障碍和静脉炎等，治疗中需严加注意和防治。

说明：次日可考虑增至3mg/kg，如病情需要且能耐受者以6mg/kg继续应用。如两性霉素B疗效欠佳或患者难以耐受时，可改用两性霉素B脂质体，因其毒副反应较两性霉素B轻且易通过血脑屏障而具有一定临床应用优势，但药液需通过输液管内过滤膜后方可给予。

说明：首次给药前先以本品小剂量5mg/10mL静脉滴注15～30min以上，滴完后观察30min，如患者适应则可正式给药，滴注时间需持续2h以上。两性霉素B现仍为当前临床上首选常用药物如两性霉素B疗效欠佳或患者难以耐受时，可改用两性霉素B脂质体或两性霉素B胆固醇复合体。

或　氟康唑　400mg　po　qd×（6～12）个月

说明：本品属吡咯类抗真菌药，作用机制主要为高度选择性干扰真菌的细胞色素P450的活性，从而抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成，抗真菌谱较广。不良反应主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹等，肝肾功能受损及一过性中性粒细胞和血小板减少等血液学检查指标改变。

　处方3　氟胞嘧啶　400mg　po　tid×3个月

说明：临床上本品用于念珠菌和隐珠菌感染，单用效果不如两性霉素B，与两性霉素B合用具有协同作用，但可使本品自肾脏排泄减少，血药浓度升高，促使肾、血液系统毒性反应发生。不良反应有转氨酶及碱性磷酸酶升高、胃肠道症状、白细胞减少、贫血、血小板减少、肾损害、头痛、视力减退、幻觉、听力下降、运动障碍、血清钾钙磷下降以及过敏反应等。

或　伏立康唑　400mg　po　q12h（24h内）

或　伏立康唑　200mg　po　q12h（24h后）

说明：用药疗程不宜超过6 个月，静脉滴注和口服两种给药途径可以互换。其治疗机制是抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，抑制麦角甾醇的生物合成，从而具有较好的广谱抗真菌作用。伏立康唑常可引起一过性的、可逆性的视物模糊、视觉改变、视觉增强和（或）畏光等视觉障碍，故此时不宜从事驾驶或操作机器等工作。

说明：疗程取决于患者疾病的严重程度、治疗效果、免疫功能恢复的情况。是首个全新类型的棘白菌素类抗真菌药物，其作用机制为阻止真菌细胞壁的形成。可单独或合用于对上述药物疗效欠佳的重症患者。不良反应主要有发热、头痛、腹痛、疼痛、寒战、恶心、呕吐、腹泻、肝酶水平升高及贫血。

2．免疫调节剂

或　聚肌苷酸-聚胞苷酸　1～2mg　im　bid或tid（2周后改为每周两次）×（2～3）个月

或　α-干扰素　30～60μg　H或im　qod×（4～6）个月

说明：此类患者的细胞和体液免疫功能往往低下，久病后还可出现继发性补体缺陷，因此应据病情给予免疫增强剂治疗。不良反应温和，最常见的是发热、疲劳等反应，其他可能存在的不良反应有头痛、肌痛、关节痛、食欲缺乏、恶心等。

3．对症支持疗治疗

（1）降颅压治疗　见单纯疱疹病毒性脑炎。

（2）抗癫痫治疗　见单纯疱疹病毒性脑炎。

（3）抗精神药物　见单纯疱疹病毒性脑炎。

4．手术治疗

说明：对较大脑脓肿或肉芽肿者可予手术治疗。

五、流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。

【诊断要点】

（一）临床表现

1．轻型

临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。

2．普通型

最常见，分为以下4期。

（1）前驱期（上呼吸道感染期）　为1～2天，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数患者无此期表现。

（2）败血症期　突发或前驱期后突然寒战、高热，伴头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒血症症状。此期的特征性表现是皮疹，通常为瘀点或瘀斑，70%～90%患者有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑，直径1mm至2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，最早见于眼结膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受压处多见，色泽鲜红，后变为紫红。严重者瘀斑迅速扩大，其中央因血栓形成而出现紫黑色坏死或形成大疱，如坏死累及皮下组织可留瘢痕。多数患者12～24h发展致脑膜炎期。

（3）脑膜炎期　脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄、神志障碍、抽搐，通常在2～5天后进入恢复期。

（4）恢复期　经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失。大瘀斑中央坏死部位形成溃疡，后结痂而愈，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%患者出现口唇疱疹。患者一般在1～3周内痊愈。

3．暴发型

此型成人较少见，多见于儿童，起病急骤，病情凶险而且发展迅速凶猛，如果抢救不及时，常在24h内危及生命。

（1）败血症休克型　患者起病急骤，突然表现剧烈寒战、高热、头痛、呕吐，迅速出现精神极度萎靡、嗜睡和不同程度的意识障碍。循环功能衰竭为本型突出的特征性表现，多数患者无脑膜刺激征的表现。

（2）脑膜脑炎型　主要以脑实质损害和颅内压增高为其突出特征。由于脑水肿或颅内压增高严重，患者可发生脑疝而危及生命。

（二）辅助检查

1．常规项目

血常规、脑脊液检查、瘀点涂片检查、血培养、脑膜炎双球菌免疫学试验等。

（1）血常规　白细胞总数明显增高，一般高达（20～40）×109/L，中性粒细胞占80%～90%。

（2）脑脊液检查　病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，压力明显增高，且外观混浊或脓样，白细胞数达数千至上万，以中性粒细胞为主，蛋白高，而糖明显减少，氯化物降低。

2．可选项目