第三节　心源性脑栓塞

脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞占缺血性脑卒中的15%～20%。其中心源性脑栓塞是最常见的脑栓塞类型，占了脑栓塞的60%～75%。引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等异常通道直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏黏液瘤等。

【诊断要点】

（一）临床表现

任何年龄均可发病，以青壮年多见，患者发病前多有风湿性心脏病、冠心病或严重心律失常等病史。

多在活动中急骤起病，无前驱症状，症状常在数秒或数分钟之内达高峰，多表现为完全性脑卒中。意识障碍有无取决于栓塞血管的大小和梗死的面积。

不同部位血管栓塞会造成相应的血管闭塞综合征（详见动脉硬化性脑梗死）。与动脉硬化性脑梗死相比，脑栓塞易导致多发性脑梗死，并且容易复发和出血。

有些患者同时合并有其他部位栓塞的征象，如皮肤（出血点或瘀斑）、肠系膜（腹痛、便血等）、肾脏（腰痛、血尿等）等栓塞的临床表现。

（二）辅助检查

1．常规项目

可行血常规、生化全套、凝血及同型半胱氨酸等实验室检查；心电图或/24h心电图（Holter）；心脏彩超；颈动脉超声和经颅多普勒（TCD）；头颅CT；头颅MRI；磁共振血管成像（MRA）或计算机成像血管造影（CTA）。

（1）血常规　如为感染性栓子，则白细胞数可增高。

（2）头颅CT扫描　头颅CT扫描表现与脑梗死相似，即发病24h后CT可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清，并有一定的占位效应。头颅CT对于明确梗死部位、大小及周围脑水肿情况有较大价值。若为出血性梗死，可见在低密度灶内可见高密度出血影。对于患病早期和怀疑病变部位在颅后窝或病变部位较小者应选择头颅MRI检查。

（3）头颅MRI检查　能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑病变，行头颅MRI检查明显优于CT。早期梗死灶在MRI上表现为T1低信号、T2高信号，头颅MRI弥散成像能较早反应新的梗死病变。多为大脑中动脉供血区流域性梗死，易出现梗死后出血；皮质多发小梗死灶亦可见到；如果出现整个大脑中动脉区域的大面积梗死或双侧半球/前后循环同时出现多发病灶时要高度怀疑心源性脑梗死。

（4）MRA、颈动脉超声、经颅多普勒超声检查　可提示栓塞血管，如血管腔狭窄、动脉粥样硬化溃疡、血管内膜粗糙等，MRA为无创、简单，可以排除大血管的病变，帮助了解血管闭塞的部位及程度；血管超声检查经济、方便，能够及早发现大血管的异常并可探及微栓子的信号。

（5）心电图或24h动态心电图　能了解有无心律失常（如房颤）、心肌梗死等。

（6）心脏彩超　能了解心脏瓣膜病变、二尖瓣脱垂、心内膜病变、心肌情况等。

2．可选项目

必要时可查脑脊液检查、经食管超声心动图、DSA等。

（1）脑脊液检查　一般不作为缺血性脑血管病的常规检查，脑栓塞患者脑脊液检查多数正常，出血性梗死时脑脊液中可有红细胞增多，脑水肿明显者可有脑脊液压力增高。感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎产生细菌栓子，脑脊液细胞数可明显增高，早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主。

（2）DSA　可提示栓塞血管，如血管腔狭窄、动脉粥样硬化溃疡、血管内膜粗糙等。DSA能够发现较小的血管病变并及时给予介入治疗。

（3）经食管超声心动图　可了解异常心脏结构判断有无反常栓塞。

（三）诊断标准

根据急骤起病，症状在数秒或数分钟内达高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。病前多有栓子来源的基础疾病如风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史，基本可作出临床诊断，如合并其他脏器栓塞更支持诊断。CT和MRI检查可确定脑栓塞部位、数量、面积及是否伴发出血，有助于明确诊断。

（四）鉴别诊断

（1）动脉硬化性脑梗死　多发生在中年以后，是由于脑血管自身粥样硬化导致的狭窄或闭塞引起相应血管供应区脑组织缺血、坏死、软化而产生偏瘫、失语等神经功能缺损症状，多起病缓慢，常在安静或睡眠状态下发病，发病前可有先兆，如短暂性脑缺血发作等，多伴有高血压、糖尿病、冠心病和动脉硬化等，头颅CT扫描不易与脑栓塞区别，但脑栓塞者在影像上的表现更易伴有出血。

（2）脑出血　脑出血多有高血压、动脉瘤、动静脉畸形的病史，一般在情绪激动或剧烈活动中起病，病情进展快，可出现头痛、呕吐等颅高压的症状及脑膜刺激征等。头颅CT扫描可见高密度出血灶，据此可与缺血性脑血管病鉴别。

【治疗原则】

与动脉硬化性脑梗死治疗原则基本相同，主要是改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减小梗死范围及针对原发病即栓子来源的治疗。当发生出血性脑梗死时，应停用溶栓及抗凝治疗，防止出血加重和血肿扩大。

【处方】

1．吸氧、心电监护

参见动脉硬化性脑梗死的一般处理。

2．脱水、降颅压、鼻饲

参见动脉硬化性脑梗死并发症处理。

3．抗感染

　处方　抗生素治疗

说明：①早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎；②疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素；③对感染性栓塞要使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝的药物，防止感染扩散。

4．注意营养状况，保持水和电解质的平衡

　处方2　复方氨基酸250mL　ivgtt　qd×14d（必要时）

5．静脉溶栓

　处方1　rt-PA　0.9mg/kg（最大剂量为90mg）×1次，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h

说明：本病由于易并发出血，因此溶栓治疗应严格掌握适应证。当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓药物，防止出血加重和血肿扩大。禁用于感染性栓塞患者。

6．抗凝治疗

　处方　低分子肝素4000U　H　bid×14d

华法林　3mg　po　qd［根据INR调整剂量（INR 2～3）］

或　达比加群酯　150mg　po　qd（长期应用）

说明：对于心源性栓塞者，推荐早期、长期抗凝治疗；抗凝治疗禁忌及非心源性栓塞者不推荐抗凝治疗，建议抗血小板治疗；当发生出血性脑梗死时，要立即停用抗凝和抗血小板聚集的药物，防止出血加重和血肿扩大。最近研究证据表明脑栓塞患者抗凝治疗导致梗死区出血很少给最终转归带来不良影响。

7．神经康复

　处方　神经康复

说明：早期进行积极的康复治疗，有助于神经功能缺损症状的早期恢复。

【预后】

脑栓塞的预后取决于栓塞脑血管的大小、部位和栓子的数量，以及原发病的严重程度。急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿引起的脑疝、肺炎和心力衰竭等。脑栓塞容易复发，10%～20%在10天内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。