第三章　脑血管疾病

第一节　短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（TIA）是指脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。

【诊断要点】

（一）临床表现

短暂性脑缺血发作好发于50～70岁人群，男性多于女性，多合并有高血压病、糖尿病、高脂血症或动脉粥样硬化等心脑血管病危险因素。发病突然，持续时间短暂，临床症状一般持续10～20min，多在1h内缓解，最长不超过24h。局灶性脑、脊髓或视网膜功能障碍，恢复完全，不遗留神经功能缺损症状。可反复发作，每次发作表现基本相似。

（1）前循环短暂性脑缺血发作　临床表现与受累血管分布有关。颈内动脉分支眼动脉短暂性脑缺血发作表现为病侧单眼一过性黑矇；主干短暂性脑缺血发作主要表现为眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑矇合并对侧偏瘫及感觉障碍），Horner交叉瘫（病侧Horner征合并对侧偏瘫）。大脑中动脉供血区的短暂性脑缺血发作可出现对侧肢体一过性偏瘫（一般上肢瘫痪重于下肢）及面舌瘫，可伴有对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受累常出现失语和失用，非优势半球受累可出现空间定向障碍。大脑前动脉供血区的短暂性脑缺血发作出现对侧肢体一过性偏瘫（一般下肢瘫痪重于上肢），可伴有小便失禁或人格、情感障碍等。

（2）后循环短暂性脑缺血发作　后循环包括椎动脉、基底动脉、大脑后动脉以及以上血管的分支。通常表现为眩晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、交叉性运动/感觉障碍、异常的眼球运动以及复视、偏盲或双侧视力丧失。值得注意的是椎-基底动脉系统TIA很少出现孤立的眩晕、头晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、二便失禁、嗜睡或癫痫等症状，通常还合并有其他椎-基底动脉系统供血区的症状和（或）体征。

（二）辅助检查

（1）常规项目　可行血常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、凝血及同型半胱氨酸等实验室检查；头颅CT/MRI；超声检查；CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）。

① 实验室检查可出现血糖高、血脂高、同型半胱氨酸高或其他异常。

② 头颅CT/MRI：无急性梗死灶。但有助于排除与TIA类似表现的其他颅内病变。MRI的阳性率更高。

③ 超声检查：颈动脉彩超可显示颈动脉硬化斑块及颈动脉狭窄情况；经颅超声多普勒（TCD）可发现严重的颅内血管狭窄，判断侧支循环情况，进行栓子监测等；心脏彩超可发现心脏附壁血栓、二尖瓣赘生物、主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子来源。

④ CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：是无创性血管成像技术，可显示颅内外血管病变。但是不如DSA提供的血管情况详尽。MRA更可能会高估狭窄程度。

（2）可选项目　必要时可追加检查血沉、免疫、感染等相关指标及数字减影全脑血管造影（DSA）。数字减影全脑血管造影（DSA）是评估颅内外动脉血管病变的金标准，但价格较昂贵且有一定风险。

（三）诊断标准

大多数短暂性脑缺血发作患者就诊时临床症状已消失，故诊断主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并可快速缓解（多不超过1h），应高度怀疑TIA。ABCD2评分可预测发生脑卒中的危险。

（四）鉴别诊断

（1）癫痫的部分性发作　特别是单纯部分性发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展，可有脑电图异常，CT/MRI检查可能发现局灶性病变。

（2）梅尼埃病　发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉短暂性脑缺血发作相似，但每次发作持续时间往往超过24h，伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。

（3）心脏疾病　阿-斯综合征，严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性期前收缩、室速或室颤、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现。

（4）其他　多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑内寄生虫、脑脓肿、慢性硬膜下血肿及特发性或继发性自主神经功能不全等均可出现类似短暂性脑缺血发作的症状，应注意鉴别。

【治疗原则】

治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。

【处方】

1．抗血小板药物治疗

　处方1　阿司匹林　100mg　po　qn

或　氯吡格雷　75mg　po　qd

或　西洛他唑　100mg　po　bid

　处方2　阿司匹林100mg　po　qn与氯吡格雷75mg　po　qd双联抗血小板×21d（ABCD2≥4急性非心源性短暂性脑缺血发作），其后单用阿司匹林或氯吡格雷，长期应用。

说明：可减少微栓子发生，减少短暂性脑缺血发作复发。主要不良反应为胃肠道反应，并可增加包括胃肠道出血在内的出血风险。西洛他唑可导致头痛及心律失常。

2．调脂、抗动脉粥样硬化治疗

　处方　阿托伐他汀　20mg　po　qn

或　瑞舒伐他汀　10mg　po　qn（长期应用）

说明：他汀类药物可调节血脂，降低低密度脂蛋白胆固醇，增高高密度脂蛋白胆固醇，起到抗动脉粥样硬化的作用，减少短暂性脑缺血发作复发。主要不良反应为肝功能及横纹肌的损害。注意避免与贝特类药物合用。

3．降压治疗

　处方　氨氯地平　5mg　po　qd

或　缬沙坦　80mg　po　qd

或　吲达帕胺　1.5mg　po　qd

或　贝那普利　10mg　po　qd

说明：也可用其他抗高血压药，长期应用。急性期有脑低灌注者慎重降压。若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可恢复使用发病前服用的抗高血压药物或开始启动降压治疗，使血压＜140/90mmHg。

【预后】

短暂性脑缺血发作是缺血性脑卒中的重要危险因素。现多采用ABCD2评分来预测短暂性脑缺血发作后发生脑卒中的危险。

ABCD2评分采用如下评分标准：

A——年龄（≥60岁）（1分）。

B——首次就诊时的血压（收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg）（1分）。

C——临床表现。

单侧无力（2分）；

言语障碍，不伴肢体无力（1分）；

无言语障碍或者肢体无力（0分）。

D——症状持续时间。

≥60min（2分）；

10～59min（1分）；

＜10min（0分）。

D——患有糖尿病（1 分）。

分数相加，ABCD2总分在0分（低危）到7分（高危）之间。

首次发作后2天内发生卒中的危险见下：

低危，总分小于4分的患者，1%。

中危，总分4分或者5分的患者，4.1%。

高危，总分6分或者7分的患者，8.1%。