第三节　脊髓压迫症

脊髓压迫症是一组椎骨或椎管内占位性病变引起的脊髓受压综合征。表现为随病变进展出现脊髓半切综合征、横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累。常由于肿瘤引起，并可见炎症、脊柱病变及先天畸形等因素。

【诊断要点】

（一）临床表现

脊髓受压产生病变的性质和速度可影响代偿机制发挥的程度，急性压迫时通常无明显代偿时机，脊髓损伤严重；慢性受压时能够充分发挥代偿机制，相对预后较好。

（1）急性脊髓压迫症　急性发病，进展迅速，常于数小时至数日内脊髓功能完全丧失。多出现脊髓休克，表现为病变平面以下松弛性瘫痪、各种感觉消失、反射消失、尿潴留等。

（2）慢性脊髓压迫症　病情缓慢进展，早期症状和体征可不明显。通常分为三期：①早期根痛期；②脊髓部分受压期（即脊髓半切综合征）；③脊髓完全受压期（即脊髓完全横贯性损害）。

慢性脊髓压迫症主要症状和体征如下。

① 神经根症状：神经根痛症状及脊髓刺激症状。

② 感觉障碍：对侧躯体较病变部位低2～3个节段水平以下痛温觉减退或缺失；同侧深感觉减退或缺失；因脊髓感觉传导纤维有一定排列顺序，有助于区分髓内、髓外病变。

③ 运动障碍：锥体束受压引起同侧病变节段以下同侧肢体痉挛性瘫痪。

④ 反射异常：受压节段后根、前根或前角受累时出现病变节段反射减弱或消失；锥体束受损出现腱反射亢进及病理反射阳性。

⑤ 自主神经症状：圆锥以上病变出现尿潴留和便秘；圆锥、马尾病变出现大小便失禁；病变水平以下可见少汗甚至无汗、皮肤干燥及脱屑。

⑥ 脊髓刺激症状：多因硬膜外病变引起。

（二）辅助检查

（1）常规检查　脑脊液常规、脑脊液生化检查、脑脊液动力学变化测定、影像学检查（脊柱X线平片、脊髓CT及MRI）等。

① 脑脊液常规、生化及脑脊液动力学变化测定：是诊断脊髓压迫症的重要方法。脑脊液动力学变化（压颈试验）测定可证明椎管是否梗阻，但压颈试验正常不能排除。

② 影像学检查：脊柱X线平片和CT可了解骨折、脱位、肿瘤、骨质破坏等；MRI可显示脊髓受压部位及范围、病变大小、形状及与椎管内结构的关系。

（2）可选项目　脊髓造影。

（三）诊断标准

1．定位诊断

（1）纵向诊断　确定病变位于脊髓的节段。

（2）横向诊断　确定病变部位位于髓内或髓外。

2．定性诊断

（1）髓内外肿瘤　最常见，髓内肿瘤多为胶质瘤；髓外硬脊膜下肿瘤多为神经纤维瘤；髓外硬膜外多为转移瘤。

（2）脊髓蛛网膜炎　病损不对称，时轻时重，感觉障碍不规则分布，压颈试验可有梗阻，蛋白含量增高，椎管造影呈点滴状或串珠样分布。

（3）硬膜外病变　多为转移瘤或椎间盘脱出。急性压迫多为外伤性硬膜外血肿，进展迅速；硬膜外脓肿常有感染特征。

（四）鉴别诊断

要与急性脊髓炎、脊髓空洞症、亚急性联合变性等疾病鉴别。

【治疗原则】

目的是尽快去除病因，解除脊髓受压；术前脊髓功能障碍越轻，其疗效越好。急性脊髓压迫力求6h内减压。术后及早进行康复治疗和功能训练。

【处方】

1．抗感染治疗

（1）细菌感染

或　莫西沙星　400mg　ivgtt　qd

说明：如果为脊髓细菌感染所致，以上抗生素为甲氧西林敏感菌株选用。

说明：针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌即MRSA。替考拉林价高，但副作用小且组织分布更好。

　处方3　利奈唑胺　600mg　po　bid

或　利奈唑胺　600mg　ivgtt　qd

说明：用于万古霉素和替考拉林均不敏感的金黄色葡萄球菌的感染。

（2）结核菌感染

　处方1　异烟肼　0.3g　po　qd

　处方2　利福平　0.45g　po　qd

　处方3　吡嗪酰胺　0.5g　po　tid

　处方4　乙胺丁醇　0.75g　po　qd

说明：抗结核治疗。四联强化2个月，继续4个月。疗程要足。用药期间每2周复查肝肾功能及血细胞。

（3）真菌感染

或　伏立康唑　400mg　ivgtt　q12h

或　伊曲康唑　200mg　po　q12h

或　米卡芬净　150mg　ivgtt　qd

说明：氟康唑对白色念珠菌有效，可口服或静脉滴注。但克柔念珠菌、平滑念珠菌对氟康唑天然耐药。后三种药可用于耐药、严重的感染者。

2．手术治疗

　处方　病变切除术

或　椎板减压术

或　脊髓根治术

说明：急性压迫病变应力争发病或外伤事件6h内减压；硬膜外转移肿瘤或淋巴瘤者应做放射治疗或化学治疗；髓内肿瘤者应视病灶边界是否清楚予以肿瘤摘除术或放射治疗；恶性肿瘤或转移瘤如不能切除，可行椎板减压术，术后可配合放化疗；硬膜外脓肿应紧急手术，并予以足量抗生素治疗；脊柱结核在根治术同时抗结核治疗。

3．康复治疗和功能锻炼