第二节　慢性疾病患者随访基本流程

慢性疾病的随访分为首次随访和规律随访。首次随访，一般要求在患者首次就诊或出院后1个月内完成首次随访登记，并为患者建立慢病管理随访档案。有条件的管理中心，应当建立慢病管理电子信息服务平台，对慢性疾病患者进行信息化管理，既可以简化慢病管理的工作，又可以通过与门诊电子管理系统以及住院部诊疗系统建立联系，及时、有效地收纳符合慢性疾病管理的患者。规律随访，是在首次随访后，医务工作者针对患者个人具体情况，制订出与患者相应的个体化慢性疾病随访时间、频率等随访处方。慢性病患者病情平稳状态下，可以一直规律随访，对患者进行饮食、运动、作息等慢病管理综合方式的干预，不仅能在一定程度上延缓疾病的进展，又能对病情有监控作用，及时发现病情的改变。

一、首次随访

首次随访，通过对出院患者及首次就诊患者进行汇总和筛选，专职医务管理人员将符合纳入标准的慢病患者纳入目标管理人群，并按专科专病分目别类。首次随访主要目的：慰问患者，了解患者出院或门诊治疗后的总体情况，病情是否稳定，后续治疗情况，如服药情况、对住院期间总体满意度，并宣传慢病管理知识，预约患者下次慢病管理门诊就诊日期。首次门诊随访时，应当签署随访知情同意书，并为患者建立个人慢性疾病管理档案，档案基本要素应当包含以下两方面的内容。

1.个人的基本情况　主要包括人口学、社会经济学、亲属信息、社会保障信息等几个方面。

人口学信息：姓名、性别、年龄、出生地、民族、文化程度、身份证号等。

社会经济学信息：联系地址、联系方式、职业状况、工作单位等。

亲属信息：婚育情况、子女数、家属姓名及电话等。

社会保障信息：医疗保险类别、医疗保险号、住院号、门诊号等。

2.个人的医疗信息　包括生命体征、疾病病史、临床症状、体征以及相关的疾病诊断与治疗信息，如实验室检查、影像学检查、功能性检查、临床用药情况等。

二、规律随访

规律随访，是指在首次随访为患者建档后，进行长期、有计划、规律性的疾病跟踪调查访问。规律随访的目的首先在于跟进患者疾病的发展情况，对病情稳定的患者，延续常规的宣教和随诊等疾病管理，并追踪、记录其后续治疗情况；对病情进展、有恶化趋势的慢性病患者，及时进行干预措施，必要时进行转诊处理；其次是对患者行医疗水平、医疗服务等方面满意度调查等。对患者规律随访时，应当带着明确的目的，有组织、有计划地进行。随访前对随访对象进行筛选，确定随访患者名单、随访时间，准备随访相关记录表、功能和质量评估表等，并依照随访的流程，对患者进行规律的随访。按常规随诊实施方式分为门诊随访、家庭随访、住院随访和通讯随访。

随访过程中由主管医师、护理人员以及营养师、康复师、心理咨询师、中医师等组建的慢性疾病管理团队对患者进行诊治。由主管医师对慢性疾病进行全面系统的诊断与治疗，如慢病管理中心配有营养、中医等医务人员，护理人员可结合营养师、康复师、心理咨询师、中医师等意见，对患者进行健康宣教，包括饮食、运动、中医养生调护等，并完善相关评估，包括生活质量调查、心理状态评估、社会回归评估、营养状况评估和中医临床症状记录等。在建档、治疗、评估和宣教后，制订后续随访和治疗方案，同时还定期告知患者慢性疾病相关知识讲座、病友会等活动。