慢病管理实务图解
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第三章 随访与软件和硬件建设

第一节 慢性疾病患者随访的基本要求

随访是指医院对在医院就诊的患者以通讯或其他方式,了解患者病情、指导患者治疗与康复,并反馈总结患者对医疗活动意见的一种医患互动、观察方法。随访是慢性疾病治疗的重要环节,规范化的随访可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务与指导,进而可以提高患者对治疗的依从性。慢病管理团队应遵循相应的随访制度,确保慢性疾病患者及时接受随访和治疗,同时掌握第一手资料以进行统计分析、积累经验。

一、随访的分类

门诊随访,指患者通过定期到医院随诊的方式,使得医护人员能够与患者直接接触,并对患者直接观察,以及时发现慢性疾病治疗过程中存在的问题。慢性疾病常规需要门诊随访,其随访的频率需要依据专科专病情况而定。

家庭随访,指医务工作者主动前往慢性病患者的居住场所,进行医疗随访,了解患者的社会关系,并给予医疗建议和治疗等干预方式的医疗行为。家庭随访主要适用于依从性差、行动不便以及复诊困难的患者。

住院随访,主要针对部分慢性疾病人群,经过一段时间的治疗后,需要定期行常规门诊无法提供的专科检查及健康状况等评估,或病情发生变化需要住院治疗,如慢性肾脏病腹膜透析患者。

委托代随访,指患者委托家属等人,代理其本人前往医疗场所进行医疗咨询和干预等的一种随访方式。患者常为行动不便、生活无法自理或特殊疾病患者,且所患的慢性疾病无大的变化和进展,如老年性痴呆患者。

通讯随访,指通过电话、手机、因特网等设备对患者进行常规的通讯访问。适用于居住地距离医疗场所较远,不能经常复诊的患者或需要随时指导的慢性患者。现通讯随访方式多结合电子信息软件,如飞信、QQ、微信、APP等应用软件。

二、随访的基本要求

随访的目的,是通过了解患者病情、疾病的转归等情况,为患者提供科学、专业、便捷的自我管理医疗服务与指导,进而提高疾病的治疗效果,减少并发症的发生,提升患者的生活质量及长期生存率。由于慢性疾病的病情较长,病情也是有变化的,因此对于慢性疾病的诊断与治疗也应该是动态的,才能确保治疗的正确与及时。制定规范化的随访,也能够建立起信任和和谐的医患关系,从而提高患者对治疗的依从性,也为进一步临床科学研究奠定坚实的基础。规范化的随访应遵循以下几点基本要求。

1.主动和共同参与

医疗活动的开展,需要医疗的施体(医师与护理人员)与医疗的受体(患者及患者家属等)之间的互动才能进行。随访的医疗行为同样需要医护人员与患者共同参与。医疗施体主动随访患者,了解患者的疾病状况与发展情况,及时施加医疗干预措施,从而发挥慢病管理的既病防变和病后防复作用。疾病管理的维系不单是依赖医务人员,更重要的是两者的共同参与。

2.客观与详实记录

随访记录的内容,是医务人员诊疗工作的记录与总结,是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据。客观、详尽、完整、真实地记录患者的个人基本情况、身体疾病状况、心理状况以及生活质量、社会回归等情况,不仅可以获得疾病的信息,而且还能了解患者的发病原因、就诊意愿、疾病困扰、诊疗需求。因此,医务人员能够从社会功能角度、政府决策角度、心理角度等方面多角度的分析疾病的发生、发展与演变等情况。详实的随访记录,也为进一步的临床科学研究提供可靠的病例。其次,客观的随访记录也是解决医疗纠纷,进行医疗事故鉴定,判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。

3.沟通与换位思考

随访在一定程度上代表医护人员与患者间的沟通能力。随访通过沟通,能够在了解疾病的同时,深入了解患者的心理需求与变化,使患者在沟通中感受医务人员的接纳,帮助患者维持和增进治疗的依从性。在门诊随访中,医务人员应当学习并运用非语言性交流(如目光、表情、手势、音质、音量、物体操控等),以促进情感交流、信息准确的传递,并从中洞察患者对医疗服务的感觉与接纳程度等关键信息,进而能够全方位、多层次的提升医疗质量;沟通的过程中应当尽可能地做到换位思考,切实考虑患者的病情、心理特征、社会角色、经济承受能力等多方面可能影响患者的因素。换位思考需要医务人员有心理学、哲学、社会学、伦理学等多学科体系一起构建的意识形态作为基础,因为医务人员工作性质所面对的人群较复杂,社会背景众多,确保在保护自己的前提下,进行良好的医患沟通是随访的前提条件。

4.尊重与保密原则

医疗活动的展开需要医务人员与患者双方充分地信任与合作,彼此的尊重是建立信任与合作关系的基础。尊重患者是随访沟通的前提,同时是医务人员的工作态度和行为准则之一,发自内心的尊重,并充分应用谈话技巧、语言艺术,同情患者、注意患者的风俗习惯,以及个体间的差异,能够使医患之间的随访沟通保持良好的发展并持续下去。尊重患者要求医务人员随访过程中带着人文素养,着重人本主义,在语言交流和谈话过程中,表露和充满对患者的关爱与体贴。带着医学的社会和人文内涵,在医疗实践中不单单关注“人的病”,而是更多地偏向“病的人”。医疗活动的保密原则也体现了医务人员对患者私隐的尊重,也有利于双方信任关系的建立,医疗活动中询问病史的过程,常涉及患者的个人隐私,大部分人有保密的要求,切忌作为谈资和笑料进行传播,这样既尊重患者,又能保持医患之间的良好沟通。