第四节　慢病管理场地要求

慢性病管理对场地的要求可以根据管理平台的实际情况而定，既可以是单独的大型慢病管理中心，也可以是小型的慢病管理平台，还可以是虚拟的网上慢病管理中心，场地要求不受限制。

一、大型慢病管理中心

三级医院依托较大的资源平台可以建立大型慢性管理中心，既有专业的专家团队，专职的慢病护士行责任制管理，还有较大的病源量。专家团队可以根据专科经验和指南明确相关疾病的危险因素对患者进行分层分级管理，由专职护士制订随访计划和教育方案，定期评估管理效果，其不足之处在于：①三级医院门诊量较大，如果没有专职护士或医师，普通门诊难以分身进行管理；②病源流通性较大，责任制管理相对社区医院困难；③从医疗资源角度出发，三级医院应当主攻急危重症或疑难杂症，如果承担太多慢病管理，则属于医疗资源分配不合理。

二、依托社区为主的慢病管理

社区慢病管理的实施不需要一个专门的管理平台，因为社区本身就是慢病管理的合理平台。根据《国家基本卫生服务规范》，居民需要在社区卫生服务站建立健康管理档案进行管理，这为社区的慢病管理提供了政策支持，社区医师和护士可以通过责任制管理辖区患者。但是社区医护主要为全科医师和护士，缺乏专病诊疗和管理经验，所以具体慢性病的管理措施需要三级医院的专家团队指导。社区慢病管理的缺陷在于：①无法及时与三级医院的专家团队进行管理的衔接；②三级医院和社区医院缺乏协同管理机制，患者在三级医院与社区医院的门诊之间流通，不利于社区医护的责任制管理。

三、网络慢病管理中心

信息化的慢病管理将是未来医学发展的趋势，无论是医师还是患者都可以通过信息化的管理快捷、便利获取医疗相关的管理内容及改进管理措施，而这些都可以在家完成。搭建网络慢病管理平台，可以将护士的随访工作自动化。慢病管理的内容还是需要专家团队制定，包括分层分级管理的措施和危险因素的评估，责任制的管理护士则只需要将制订好的随访计划发放给纳入管理的患者，标准化随访搜集的数据内容可以自动存储在网络数据平台便于以后分析和评估。此时责任制护士管理人数可以较门诊大大地增加，而且通过网络平台可以进行系统化的宣教和定期考核，免去门诊烦琐的操作过程。网络管理的缺陷如下：

1.老年患者或因疾病缺陷无法使用智能手机或不能上网的患者无法纳入管理。如果有科技支持也可以研发针对这一类患者的管理工具，毕竟人口老年化会对社会带来巨大的经济和健康负担。

2.网络数据不能完全保证真实性。

总之，慢病管理的场地是根据管理的实际需求和病例资源而定，成熟的管理平台更容易管理专科病患者并提高该类患者的依从性。