第二章　信息登记与硬件建设

第一节　慢性疾病患者信息登记管理的基本要求

一、基本概念

信息登记是慢病管理的一个重要步骤，涵盖慢病管理整个过程。

二、目的和意义

1.提高自我管理意识

保持慢性病患者个人健康信息的完整记录，患者可以通过一段时间内的医学检查及接受卫生服务效果的数据比较，发现自身健康状况的变化以及疾病发展的趋势等，提高自我管理的意识和识别疾病加重因素的能力，并通过主动接受医疗卫生机构的健康咨询和指导，提高疾病自我管理能力。

2.开展循证个体医疗服务

患者信息登记档案详细、连续地记录了个人的健康问题、所患疾病及相关的危险因素，是慢病管理团队开展连续性服务的基础，是评价患者疾病进展的重要依据。从个体层面上讲，通过长期的管理和信息登记，医师有更多的机会及时发现和辨识患者存在的疾病危险因素，并通过评估动态变化，有助于开展个体化的药物和非药物治疗。通过对患者健康档案静态、动态的综合评估，实现循证个体医疗服务。

3.实现循证群体健康管理

慢性疾病患者信息登记档案汇集了丰富的群体健康信息，通过定期汇总分析可动态监测患者疾病状况，了解人群来源、年龄、职业、时间、地区等分布，监测疾病相关危险因素（如生活方式等），及时制订适合群体的管理措施。

4.提供科研教学资源

慢病患者信息登记档案为医学科研教学提供了重要的资料来源，对科研教学具有重要的指导意义。患者档案收集是指患者患病过程中健康状况的变化情况以及所接受的各项卫生服务记录。资料的全面性和连续性不但满足了基层卫生服务机构连续性医疗服务的需要，还可以为各种不同类型的课题研究提供资料。

5.满足健康决策的需要

完整的慢病患者信息档案能及时有效地提供基于个案的各类卫生统计信息。卫生机构通过健康档案的汇总分析，可以对本机构、本地区卫生服务工作进展做出整体评价，并据此制定适合本单位、本地区的卫生决策信息。

三、基本内容

慢性疾病患者个人信息档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学）资料；②健康行为与既往史；③家庭生活史和疾病基本信息；④危险因素以及疾病相关检查等信息的持续跟进。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。

四、基本要求

1.资料真实性

资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。患者个人信息档案由各种原始资料组成的，这些资料必须能真实反映患者的健康状况，如实地记载患者的病情变化、诊疗经过等。记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果如实记录，对于已经记录在案的资料，不能任意改动。当患者因为各种原因不再接受慢病管理时，最好能有一个密封档案的程序，使资料不可再更改。

2.资料的科学性

患者个人信息档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图标、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求，做到准确无误。

3.资料的连续性

患者个人信息档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性，而且通过随访表，可以把问题的动态变化记录下来。

4.档案的编码

应统一为患者个人信息档案进行编码，编码的规则可以由具体情况决定。

5.加强信息化建设

有条件的地区应利用计算机、手机APP等管理个人信息档案。