第三章　颈痛症

第一节　外伤性颈部综合征

外伤性颈部综合征亦称鞭击综合征、挥鞭样损伤，系由于外伤使颈部组织受到损伤而出现的多种综合症状。颈部挥鞭样损伤是主要的外伤形式，多发生于行车中的突然加速或减速运动中。本病归属中医颈部伤筋范畴。

【临床表现与诊断】

一、临床表现

（1）症状　主要表现为头颈部疼痛。疼痛往往不是在受伤后立即出现，而是在24～48h后出现并逐渐恶化。在初期几乎全部病例表现为扩散样的头颈部疼痛、沉重感，颈部活动明显受限，这是由于颈肌的痉挛而引起的。部分病例并发后颈交感神经综合征，出现头痛、耳鸣、眩晕、眼痛、流泪、恶心等交感神经系统的症状和颈神经根症状。如有咽后壁血肿可导致吞咽困难。后期，除颈部肌肉痉挛的症状之外，还常持续有顽固的交感神经症状和颈神经根的症状。同时可伴有健忘、焦虑、注意力下降等精神症状。

（2）体征　颈部深压痛，颈肌痉挛强直，疼痛可放射至一侧或两侧肩部、肩胛骨内侧，亦可循颈后至枕部。上肢或下肢感觉异常，腱反射异常，可以出现病理反射。皮肤温度可有异常，瞳孔大小不一。后期可出现肌萎缩。

（3）辅助检查　X线、CT、MRI及脊髓造影等检查方法有一定的辅助诊断价值，可用以确诊属何型外伤性颈部综合征，并有鉴别其他疾病的作用。X线可显示有无骨折、脱位。CT可协助诊断骨骼损伤的程度，了解椎间盘损伤、髓核脱出的情况，判断椎管横断面有无狭窄。MRI可显示软组织及脊髓受累的程度，较直观、清晰，检查有时可发现有硬脑膜外血肿或脊髓水肿等。动态X线片或MRI检查时可发现有韧带性不稳和椎间盘突出，但临床症状与MRI所见大多不符。神经电生理检查也可有异常。

二、诊断要点

根据外伤史、症状及体征诊断本病并不困难，具体属于哪一种类型，可根据各型的特征而定。

（1）颈部软组织损伤型　基于损伤的是中胚叶组织，即肌肉、肌膜、韧带、肌腱及骨膜，故主要表现为头颈部持续性钝痛，伴有深部压痛点和肌肉强直。

（2）颈神经根损伤型　出现与受累颈神经根支配区相一致的皮肤放射痛。疼痛呈持续性，或阵发性切割样痛。且伴有知觉过敏、迟钝及腱反射异常等表现。

（3）椎基底动脉型　可出现眩晕、耳鸣、一过性意识消失乃至视力、视野障碍，眼震、构音障碍或小脑性运动失调等主要症状和体征。

（4）交感神经症状型　表现为恶心、流泪、多汗、唾液分泌异常、咽干、颜面潮红、皮肤温度异常或心悸等主要症状和体征。

（5）脊髓损伤型　系由颈椎脱臼、颈椎骨折或颈髓水肿等引起，检查可见下肢运动障碍、知觉麻痹，出现病理反射，腱反射异常，肌肉萎缩，膀胱、直肠功能障碍等。

【治疗】

一、中药内治

（1）气滞血瘀　颈部疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处，拒按，夜间痛甚，舌质紫暗或有瘀斑，脉多细涩或弦涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：复元活血汤（《医学发明》）加减。

组方：柴胡12g，天花粉12g，当归10g，红花8g，生甘草5g，炮山甲10g，大黄（酒浸）18g，桃仁（酒浸）12g，香附12g，青皮8g，郁金9g，川芎9g。若疼痛较甚者，可加入乳香9g，没药10g，延胡索10g，三七6g。上肢痛可加入姜黄12g，桂枝10g，下肢麻痹可加入牛膝12g，木瓜10g。

（2）风寒湿阻　颈部酸胀痛，有沉重感，遇风寒则疼痛加重，得温则疼痛减轻，活动不利。舌质淡，苔薄白或腻，脉紧。

治法：温经散寒，通络祛痛。

方药：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。

组方：炙黄芪30g，桂枝、白芷、葛根、白芍各12g，党参20g，细辛、生姜各6g，全蝎9g，大枣10枚。

二、中药外治

（1）敷贴法

① 可外用伤湿止痛膏、麝香壮骨膏、狗皮膏、宝珍膏等。

② 消肿膏（陕西中医学院附属医院经验方）：大黄、白芥子、橘皮、生地、乌药、熟石灰、血竭、儿茶各6g，黄柏、木鳖子、半夏、白及、骨碎补、丹参、红花、天南星、自然铜、黄芩、赤芍、香附各9g，木香、乳香、桃仁各12g，刘寄奴、栀子、当归各15g。以上共研细末，以鸡蛋清调成糊状，摊于纱布上，敷于患处。

本方可消肿止痛，用于一切跌打损伤，肢体肿胀疼痛。

③ 三色敷药（《中医伤科学讲义》经验方）：用蜜或饴糖调敷患处。

本方可消肿止痛，祛风除湿。治疗损伤初、中期局部肿痛。

④ 舒筋活络药膏（《中医伤科学讲义》经验方）：赤芍、红花、天南星各1份，生蒲黄、旋覆花、苏木各1.5份，生草乌、生川乌、羌活、独活、生半夏、栀子、生大黄、生木瓜、路路通各2份，饴糖或蜂蜜适量。共为细末，饴糖或蜂蜜调敷，凡士林调敷亦可，外敷患处。

本方具有活血止痛的功效，主治跌打损伤肿痛。

（2）洗法

舒筋止痛水（《林如高正骨经验》）：三七粉18g，三棱18g，红花30g，生草乌12g，生川乌12g，归尾18g，樟脑30g，五加皮12g，木瓜12g，怀牛膝12g，70%乙醇1500ml或高粱酒1000ml。密封浸泡1个月后备用。将药水涂擦患处，每日2～3次。

本方可舒筋活血止痛，主治跌打损伤，局部肿痛。

三、针灸治疗

1．毫针

（1）取穴

主穴：落枕穴、外关穴、风池、天柱。

配穴：阿是穴、肩中俞、肩井、曲池、合谷、中渚等穴，有头面症状加百会、四神聪、阳白、攒竹、四白、迎香、听宫、太阳、角孙等穴。

（2）操作　每次用穴8～10个，颈项及上肢穴位用泻法，头面部穴位平补平泻，留针20min，每日1次，10次为1疗程。可用电针，用疏密波耐受量。

2．梅花针

（1）取穴　阿是穴、风池、大椎、肩中俞。

（2）操作　于颈项肩部循经往返叩打，阿是穴为重点，皮肤透红为度，然后可于患部用火罐，留罐5～10min。每日1次，10次为1疗程。

四、推拿治疗

慢性恢复期可应用推拿治疗，急性期及有脊髓症状者禁用。医者于患者颈肩施用法3～5min，对两侧项肌及肩肌施拿捏按揉等理筋手法，点按百会、风府、风池、天柱、肩中俞、肩井等穴，然后对颈部施以拔伸手法3～5次，最后摩擦局部皮肤，以透热为度。有头面症状者，可推印堂，分阳白，点按攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、迎香等穴，按揉太阳、头维、角孙，再于头侧施以散法。有上臂症状者，点按缺盆，拿极泉，弹拨少海，点按曲池、外关、合谷、后溪等穴，搓揉肩、臂部，最后以抖法结束。

五、神经阻滞疗法

神经阻滞疗法是治疗外伤性颈部综合征非常有效的一种治疗措施。治疗时常按照临床表现的不同症状，将各种阻滞方法配合使用，常比单一的一种阻滞术效果显著。

六、外固定治疗

急性期可给予颈部固定，一般可用2～3kg颌枕带牵引固定，较重者可使用颈托使颈部完全固定制动。

七、其他非手术疗法

（1）牵引疗法　出现颈神经根症状之病例，采取颈椎牵引效果较好。但应从受伤2个月后开始施行。

（2）物理疗法　对消除肌肉痉挛、促进局部血液循环、缓解自觉症状有良好的效果。并可在治疗的全过程中随时应用。

（3）西药治疗　作为配合治疗在患病的初期有积极的治疗价值，以口服消炎、镇痛和肌肉弛缓剂为主。如有交感神经症状或精神因素强烈者，可加精神安定剂。对慢性患者出现焦躁不安等精神症状时，应投用抗抑郁剂。有颈髓损伤者，可应用20%甘露醇加地塞米松以脱水消炎，神经营养药物可使用胞磷胆碱。

【运动康复】

1．屈伸颈部：取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手叉腰，先抬头望天，再还原；低头看地，再还原，同时配以呼吸，抬头时吸气，低头时呼气，反复数次。

2．左右转颈：取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手叉腰，头颈向右转，眼看右后方，还原；头颈转向左侧，眼看左后方，还原，反复数次。

3．侧弯颈部：取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手叉腰，头颈弯向左侧，还原；头颈弯向右侧，还原，反复数次。

4．前伸探海：取站立位，两脚分开，与肩同宽，两手叉腰，头颈前伸，并侧转向右前下方，眼看前下方似向海底窥探一样，还原；头颈前伸，并侧转向左前下方，眼看前下方，还原，反复数次。

5．回头望月：取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手叉腰，头颈向右后上方侧转，眼看右后上方，似向天空看望月亮一样，还原；头颈转向左后上方，还原，反复数次。

6．转环颈项：取站立位，两脚分开，与肩同宽，双手叉腰，头颈按逆时针转一圈，还原，再按顺时针转一圈，还原。

【预后】

本病一般性损伤愈合较快，如果损伤累及椎间盘，则愈合较慢，且不能完全愈合，易残留有慢性颈痛。脊髓损伤严重者，预后差。颈部外伤后脊髓损伤轻微，仅有颈痛、手麻，功能障碍不严重，影像学检查证明椎管尚在临界状态以上者，可以行保守治疗。对慢性小关节痛可采用阻滞病变上下两个节段的小关节来治疗。脊髓不全损伤且影像学检查显示椎管狭窄者，应手术减压。伤后不全瘫者，处理较困难，但在伤后6～8h内脊髓全瘫或不全瘫，椎管有明显狭窄，无明显骨折及脱位者，不能认为是脊髓休克而等待其恢复，情况允许应及时手术减压，以减少因压迫、水肿、缺血而产生的继发损伤，争取更多的恢复机会。

【预防与调摄】

外伤性颈部综合征发病初期需卧床休息，待疼痛缓解后可带围领起床。慢性恢复期，可进行颈部功能康复训练。治疗过程中还需调节情志，心情开朗。因该病症状出现需要数日且逐渐加剧，故受伤时即使被认为是轻症，也必须嘱患者安静、卧床休息。对单纯因颈部肌肉痉挛而引起的颈痛和头痛，受伤时间在24h左右的患者，可令回家卧床休息。对症状较严重者应尽量收留住院观察治疗。在受伤后最初2周内可使用颈托，使颈部完全固定制动。

外伤性颈部综合征是一种复杂的临床综合征，除上述各种组织的器质性损害之外，常常夹杂着神经性、功能性的障碍乃至心因性的诸多因素。在治疗该病时除采用以上提到的各种措施综合治疗之外，尚应重视对患者的心理治疗。