第一节　手术治疗

手术治疗即利用外科手术的方法切除癌变组织及一部分周围正常组织，保证切缘安全。外科治疗也包括腔镜下切除病变组织、器官移植等，是肿瘤治疗中最古老和传统的治疗方法之一。手术治疗在肿瘤的自然病程中可能有3个结果：①治疗后获得长期生存，即临床治愈；②肿瘤未能控制，继续发展；③在一个明显的缓解期后复发出现新的病灶。

手术治疗分为哪几类？

恶性肿瘤相关的手术治疗方法可分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、探查性手术、姑息性手术、辅助性手术、远处转移癌和复发性癌瘤切除术及重建与康复性手术。

（1）预防性手术　可用于治疗癌前病变，防止其发生恶变或发展成进展期癌，通过手术可切除癌前病变。

（2）诊断性手术　肿瘤的诊断和治疗通常需要了解定位诊断和定性诊断的结果。定位诊断是通过体格检查和影像学检查了解肿瘤的发生部位及侵犯的范围；定性诊断则是对肿瘤的良、恶性、病理类型及分化程度进行诊断。

（3）根治性手术　指手术切除全部肿瘤组织及其周围组织和区域淋巴结，以达到彻底治愈的目的。

①原发灶的切除：恶性肿瘤可以自局部向周围组织浸润及扩散，因此手术治疗的原则是切除原发灶及可能受累及的周围组织。

②淋巴结的清扫：肿瘤往往经淋巴途径转移，根治性手术中对区域淋巴结连同原发肿块作整块切除或分段切除。

（4）探查性手术　探查性手术的目的：一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取切除肿瘤；三是早期发现复发以便及时切除，即所谓二次探查。探查性手术往往要做好大手术的准备，一旦明确诊断而又能彻底切除时，及时作肿瘤的根治性手术，所以术前准备要充分，备术中冰冻切片检查。

（5）姑息性手术　姑息性手术包括姑息性肿瘤切除术和减状手术。目前是指对原发灶或其转移灶部分或大部分切除。

（6）辅助性手术　为了配合其他治疗，需要做辅助性手术。例如：为了防止喉癌患者放疗中出现呼吸困难，有时需要做放疗前气管切开术；直肠癌放疗前有时亦需先做人工肛门术，以免放疗中梗阻；乳腺癌和前列腺癌行内分泌治疗前常需做去势手术。

（7）远处转移癌和复发性癌瘤切除术　远处转移癌属于晚期，难以手术治愈，但临床上有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故对转移癌手术不能一概否定。

（8）重建与康复性手术　有些肿瘤根治性手术破坏性较大，术后会产生严重的后遗症、外部形态改变或功能障碍等。通过手术整形修复功能或外貌。

制订手术方案的原则是什么？

答：手术治疗方案由医师制订，医师会与患者及家属做术前谈话，介绍手术方式、要求等。患者及家属应尽量配合。

手术前后的配合要点有哪些？

答：（1）术前配合

①心理准备：医师与护士会向患者及家属说明手术的必要性，介绍术前（如备皮、各项检查）、术中（如手术体位、麻醉）和术后（如引流管、氧气管、导尿管）常用医疗和护理措施的目的及可能的感受，指导其如何与医护配合。患者应保持情绪稳定，避免焦虑、紧张、恐惧不安。

②营养准备：护士对患者进行营养筛查，存在营养风险者，存在营养不良者，会在术前7～14天给予营养治疗。遵医嘱进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；不能进食者，护士会给予胃肠内或胃肠外营养支持。

③注意口腔卫生，指导患者练习床上排便，术前2周戒烟，肺部功能锻炼，四肢功能锻炼。

④按医嘱做好各项检查。

（2）手术前一日配合

①沐浴、理发、洗头、剪指（趾）甲。

②配合护士按医嘱准备手术区皮肤，检查血型、交叉合血，做各种皮内试验及特殊护理准备。

③配合护士测体温、脉搏、呼吸3次，术晨、术晚各测血压一次。

④遵医嘱做好胃肠道准备。

⑤晚餐进清淡、无糖的流质饮食，特殊肠道准备遵医嘱实施，晚上9时以后禁食，手术前4～6h禁水。

⑥手术前晚遵医嘱使用镇静药，并观察睡眠情况。

（3）术晨配合

①术晨禁食。

②更换手术衣服。去手术室前，贵重物品交家属或清点后交护士保管。术晨取下假牙、发夹、饰品。

③配合术前用药、插胃管、再次肠道准备及留置导尿管或其用物。

④术晨6时测体温、脉搏、呼吸、血压一次，如有异常通知医师。同时女性患者应确认无月经来潮。

⑤保持情绪稳定。

（4）术后配合

①麻醉清醒后体位：头、颈、胸、腹、盆、甲状腺手术后取半坐卧位。外阴、肛门部手术，取低半坐卧位。四肢手术一般为头部稍许升高平卧并抬高患肢。颅脑手术后头部抬高15°～30°。行喉再造气管成形术后，需固定头部于前倾位25°～30°。

②注意术后各种引流管：保持引流管妥善固定，长短适中，挤压引流管保持其通畅，观察并准确记录引流液的颜色、性质及量，血性引流液增加应立即报告护士和医师。普通引流袋每天更换一次。防逆流引流袋7天更换一次。

③术后应用镇痛药：观察用药及PCA（患者自我控制镇痛法）的镇痛效果。

④注意术后切口：观察敷料有无渗血、渗液、脱落等，保持清洁干燥。面部手术后切口多暴露，经常用75％乙醇棉球轻轻擦拭。口腔手术后清洁口腔。行皮瓣修复术者，需密切观察皮瓣的颜色、温度、弹性、毛细血管反应。外阴、直肠肛门手术后应观察会阴部渗血、渗液情况，随时更换外部敷料，保持干燥。使用胸、腹带者，应松紧适度，防止松脱。

⑤术后饮食：非胃肠道手术后遵医嘱给予易消化且富有营养的饮食，消化功能差者可少量多餐。口腔及头颈部手术患者，多用鼻饲法进食。胃肠手术后待肠鸣音恢复，能自主肛门排气方可进食有渣食物。结肠造瘘口开放后可予进半流质饮食或少渣饮食。食管癌手术后常行十二指肠营养或空肠造瘘输注肠内营养制剂，一般可给予要素饮食或自行配制的十二指肠营养液。局麻或小手术患者如无特殊，术后即可进食。

⑥未留导尿管者，注意第一次小便量及时间，排尿不出者，注意观察膀胱充盈情况，术后有尿意明显不能自动排尿者应诱导排尿，必要时导尿。

⑦术后床上功能锻炼：术后注意肺部功能锻炼，每10～15min做咳嗽动作以防止肺不张。根据手术情况进行四肢活动、卧位的变化。

⑧早期下床活动：尽早翻身；请护士或家属给予拍背，做深呼吸和有效咳嗽，防止发生坠积性肺炎。早期下床活动时，需有护士守护，遵循下床活动先坐后站再走的活动三部曲，活动范围视病情而定，防止跌倒或碰伤，并注意保暖。