第四章　消化系统疾病

第一节　胃食管反流病

胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管或以上部位，引起不适症状或并发症，称为胃食管反流病（GERD）。GERD可分为非糜烂性反流病（NERD）和糜烂性反流病（ERD）。烧心和反酸是GERD最常见的典型症状，可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘等。酸（碱）反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎（RE）。上消化道内镜检查是RE的主要诊断方法。

诊断要点

①有典型的GERD症状，如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等。

②无报警症状者须行内镜食管动力检查或质子泵抑制剂试验方可确诊。

③质子泵抑制剂（PPI）试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法；食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI者可选择单纯pH监测，正在使用PPI者需加阻抗监测以检测非酸反流。

治疗方案

①一般治疗。

生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物等。

②药物治疗。

预案1：首选质子泵抑制剂（PPI）。

埃索美拉唑（耐信）40mg，口服，每日1次；或

奥美拉唑（洛赛克）40mg，口服，每日1次；或

泮托拉唑（潘妥洛克）40mg，口服，每日1次。

注：单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。疗程至少8周。对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎患者，PPI剂量通常需要加倍。对于NERD和轻度食管炎的患者，可采取按需治疗。

预案2：H2受体拮抗剂（H2RA）。

西咪替丁200mg，每日3次，饭后服用，或睡前服400mg；或

雷尼替丁150mg，每日2次，清晨及睡前服用；或

法莫替丁20mg，每日2次，或40mg，每日1次，临睡前服用。

注：肾功能不全者剂量应减半。

预案3：促胃肠动力药。

多潘立酮（吗丁啉）10mg，口服，每日3次，必要时剂量可加倍；儿童0.3mg/kg，口服，每日3次，宜于饭前15～30min服用；或

莫沙比利（加斯清）10mg，三餐前口服，每日3次，维持治疗剂量为每次10mg，每日2次（早餐前和就寝前）；或每次20mg，每日1次（睡前服用），病情严重者剂量可加倍。

预案4：黏膜保护剂。

蒙脱石粉（思密达）3g，每日3次，食管炎患者宜饭后服用。

③抗反流手术。

对于PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择。目前最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。

④GERD内镜下治疗。

手段包括射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内胃食管成形术，其长期有效性有待进一步证实。

说　　明

①PPI作用于胃壁细胞，为H+-K+-ATP酶抑制剂，选择性对胃酸分泌有明显抑制作用，起效迅速。当怀疑胃溃疡时，应首先排除癌症的可能性，因用本品治疗可减轻其症状，延误诊断。孕妇、哺乳期妇女慎用，肝肾功能不全者慎用，对本品过敏者禁用。

②H2RA能抑制基础胃酸分泌和刺激引起的胃酸分泌，可使胃酸减少，胃蛋白酶活性降低而且具有速效和长效的特点。肝、肾功能不全者慎用。胃溃疡患者应排除癌症后方可使用，对本品过敏者、严重肾功能不全者及孕妇、哺乳期妇女、8岁以下儿童禁用。

③多潘立酮（吗丁啉）为作用较强的多巴胺受体拮抗剂，具有外周阻滞作用，直接作用于胃肠壁，可增加下食管括约肌张力，防止胃食管反流，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效地防止胆汁反流，不影响胃液分泌。适用于胃排空延缓、胃食管反流。应注意抗胆碱能药品可能会对抗本品的抗消化不良作用，故二者不宜合用。1岁以下儿童由于血脑屏障发育不完善，故不能排除对1岁以下婴儿产生中枢副作用的可能性。孕妇慎用。

④莫沙比利主要是通过刺激肠肌层神经丛释放乙酰胆碱而起作用，可明显加强胃窦十二指肠的消化活性，协调并加强胃排空，增加小肠、大肠的蠕动并缩短肠运动时间，但不影响胃分泌。对本品过敏者禁用。禁止同时口服或非肠道应用酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素等。

⑤蒙脱石粉（思密达）具有层状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有极强的固定、抑制作用；对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏液蛋白相互结合，从质和量两方面修复黏膜，提高黏膜屏障对攻击因子的防御能力。如需服用其他药物，建议与本品间隔一段时间应用。

⑥对于Barrett食管患者，建议其定期进行内镜复查。

⑦根据临床分析，轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促动力药联用；重度GERD及RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。