第二节 呼吸系统案例

【目的与要求】 通过呼吸系统案例分析，进一步巩固呼吸系统常见疾病发生的病因、发病机制、临床表现、实验室和其他检查、治疗原则、护理措施及健康教育；能较熟练地运用护理程序对患者进行护理评估、提出护理诊断、制订护理措施，对患者进行全面的评估与处理，提高综合分析能力和解决实际问题的能力，进展性地看问题。

【知识要点归纳】

1．请举例说明痰液颜色改变与疾病的关系。

2．请举例说明咳嗽的性质与疾病的关系。

3．肺源性呼吸困难可分哪几种类型？各有什么特点？

4．试比较心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的异同点。有哪些共同的护理措施和特殊的护理措施？

5．为患者进行胸部叩拍治疗的注意事项有哪些？

6．HAP与CAP有何区别与联系？如果你是临床护士，可以做哪些努力去预防或减少HAP的发生？

7．针对肺炎患者的发热、咳嗽咳痰可分别提出什么护理诊断？如何护理？

8．肺炎并发感染性休克时如何配合抢救？

9．给患者做体位引流时应做哪些必要的评估？

10．如何给需要体位引流的患者实施正确的体位引流？（包括引流体位、引流时间的选择和控制、引流中病情观察的重点、如何提高引流效果、引流后的评估等）

11．支气管扩张大咯血患者应如何配合抢救及护理？

12．确诊肺结核病的方法有哪些？

13.PPD试验结果如何判断？有何临床意义？

14．请结合结核分枝杆菌的生物学特点，试向患者介绍日常生活中可采取哪些措施来杀灭结核菌，防止疾病传播。

15．肺结核常用化疗药物有哪些？应如何指导患者用药？

16．如何对肺结核患者进行健康指导？包括疾病预防控制、用药指导（DOTS）、生活指导、定期复诊等。

17．哮喘患者有哪些临床表现？

18．哮喘患者常用药物有哪些？各自主要作用和不良反应有哪些？简述用药注意事项。

19．如果你对哮喘患者进行健康宣教，你认为应宣教哪些内容？

20．简述COPD患者长期家庭氧疗的目的、指征和方法。

21．如何指导COPD患者进行呼吸功能锻炼？

22．COPD患者如何进行健康指导？

23．慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期有哪些临床表现？

24．肺性脑病有哪些临床表现？如何护理？

25．COPD、肺心病两者之间有何联系？如何对患者进行健康指导？

26．急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、ARDS患者应分别如何进行氧疗？

27．慢性呼吸衰竭的患者与COPD、肺心病患者氧疗有何共同点？

28．急性呼吸衰竭或ARDS患者与急性肺炎患者的氧疗有何共同点？

案例一 支气管哮喘急性发作

患者，女，46岁，已婚，职员。反复咳嗽10年，再发伴胸闷1月，加重3d。

患者10余年前受凉后咳嗽，以干咳为主，无咯血，无胸闷、气促，无发热、胸痛，自服消炎止咳药好转。10余年来反复于受凉后出现上述症状，但无胸闷、气促，偶可自行好转。1月前受凉后再发干咳，少量白色痰，伴胸闷，自行购买消炎止咳药服用，但疗效不佳。3d前自觉症状加重，遂入院诊治，门诊拟“支气管哮喘”收住入院。

护理评估：T 37℃, P 92次/min, R 24次/min, BP 120/89mmHg，口唇无明显发绀，气管居中，双肺闻及中等量哮鸣音。说话偶有中断。腹部平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

实验室检查：WBC 16.12×109/L，中性粒细胞占92.6%, Hb 115g/L。

过敏测定：IgE＞200IU/L，未找到过敏原。

血气分析：pH 7.432, PaO277.6mmHg, PaCO234mmHg, HCO-322.2mmol/L。

入院诊断：支气管哮喘急性发作。

治疗计划：甲强龙针抗感染，左氧氟沙星针抗感染，沙丁胺醇气雾剂舒张支气管。

讨论：

1．哮喘的病因有哪些？该患者每次哮喘发作的病因是什么？如何给予针对性的预防护理？

2．哮喘急性发作时病情严重程度如何分级？该患者病情程度属于哪一级？

3．哮喘非急性发作期如何评估患者哮喘控制水平？根据以上病史资料，你能否判断患者哮喘控制水平分级？为什么？还需要评估哪些信息？

4．请提出该患者目前主要护理诊断，并制订护理措施。若因评估资料欠缺影响制订护理计划，请补充需完善评估的内容，说明理由。

案例二 肺炎

患者，男性，20岁，大学生。发热伴咳嗽咳痰5d。患者5d前受凉后出现发热，无明显畏寒寒战，体温最高39℃，有咳嗽，咳少许白色痰，无胸痛，无胸闷气急，无鼻塞流涕。曾在社区医院就诊后以阿莫西林舒巴坦钠治疗，体温较前有所下降，咳嗽咳痰无明显好转，遂入院诊治。门诊查胸片提示“右侧肺炎”，收住入院。

护理评估：T 37.8℃, P 86次/min, R 20次/min, BP 122/76mmHg。意识清，精神软，口唇无发绀，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

胸片示：右侧肺炎，右肺下叶斑片状密度增高影。

实验室检查：WBC 4.3×109/L，中性粒细胞占78.2%。肺炎支原体抗体阳性。医嘱给予阿莫西林舒巴坦钠静滴联合阿奇霉素口服抗感染，氨溴索口服化痰治疗。

因临近学期末，患者担心影响学习和期末考试。同时怕家人担心，不愿告知家属。

讨论：

1．按患病环境分类，肺炎可分为哪两类？该患者的肺炎属于哪一类？对这类肺炎的预防护理措施有哪些？

2．你认为医生还应该做哪些检查以进一步明确诊断和指导治疗？你需要做哪些配合？

3．患者问护士：阿奇霉素是什么药？你能解释吗？

4．请结合你所学过的药理学知识，简述该患者的用药护理。

5．请提出护理诊断和护理措施。

6．在线学习

呼吸系统疾病护理案例二（肺炎）：参考解析（PPT）

学习心得：____________________________________________________________

案例三COPD

患者，男，65岁，退休工人。反复咳嗽、咳痰26年，发热持续2周。26年前出现咳嗽、咳痰，痰液呈白色黏液状，量少，每年秋冬季节症状明显，每次发作持续3～4月。3年前出现呼吸困难，于重体力活动后加重。2周前于受凉感冒后，咳嗽加重，痰量增多且呈黄色脓性痰，黏稠不易咳出，轻度体力活动后即有气促和胸闷，伴发烧。

社会心理状况及日常生活形态：喜腌制食物；吸烟40年，平均6支/d；无饮酒嗜好；无锻炼身体的习惯；日常生活基本自理；初中文化，沟通良好，但对疾病的相关知识缺乏了解。

护理评估：T 38.6℃, P 96次/min, R 28次/min, BP 130/70mmHg。神志清楚，口唇轻度发绀，桶状胸。呼吸浅快，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺可闻及湿啰音。HR 96次/min，律齐。腹部平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

血常规检查：WBC 12.8×109/L。

胸部X线检查：肺纹理增粗、紊乱，两肺透亮度增加，提示慢性支气管炎、肺气肿。

血气分析：PaO250mmHg, PaCO260mmHg, pH 7.29。

肺功能检查：FEV140%, FEV1/FEC 60%。

讨论：

1．请对该患者进行入院评估。初步处置有哪些措施呢？

2．根据病情，医嘱予0.9%NS 100mL+甲强龙80mg静脉滴注；0.9%NS 100mL+甲强龙80mg静脉滴注；0.9%NS 50mL+氨茶碱0.5g静脉注射；低流量鼻导管吸氧。请说出这些药物的作用原理和使用注意事项。

3．入院第2天，责任护士评估患者病情。患者主诉胸闷不适，不能平卧。此时应如何处理？

4．入院第4天，患者主诉痰液黏稠，难以咳出，请求护士给予帮助。

5．经治疗后病情稳定，将于明日出院。请为患者做出院指导。

案例四 重症肺炎（进展性）

一、案例引入

患者，女，78岁，退休工人。发热、咳嗽、咳痰、气急5d。患者5d前受凉后发热，自测体温38.8℃，畏寒、咳嗽，咳少量白色泡沫痰，不易咳出，伴气急，活动后明显，无胸痛，未予重视，自服感冒药（具体不详）治疗，症状未见好转，气促更加明显，伴乏力、全身酸痛，而入院诊治。

查体：T 39.5℃, P 114次/min, R 30次/min, BP 95/55mmHg。患者神志清，精神软，口唇无明显发绀，气管居中，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音低，双侧中下肺可闻及中等量湿啰音，叩诊清音。心律齐，杂音未及。查胸片示：右肺中叶、双肺下叶炎症性病变。入院诊断：重症肺炎。

患者身高155cm，体重50kg，独居丧偶，有一子一女均在外地。平时体健，生活上自我照顾。无烟酒嗜好。否认其他呼吸道慢性疾病、心脏病、高血压肝肾疾病等慢性病史。否认过敏史。

实验室检查：WBC 11.1×109/L，中性粒细胞占89.7%。

血气分析：pH 7.475, PaCO233.8mmHg, PaO269.6mmHg, HCO-325.6mmol/L。

入院后给予鼻导管吸氧2 L/min，血氧饱和度监测，用消炎痛（吲哚美辛）栓塞肛门降体温，遵医嘱给予阿莫西林舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰、补液、对症治疗。

讨论：

1．该患者“重症肺炎”的危险因素有哪些？如何观察病情变化？

2．你认为还应该评估患者哪些方面的病情有关信息？

3．请提出主要护理诊断，说出相应护理措施。

二、病情演变

当晚22:00，晚班护士听见血氧饱和仪报警，立即到患者床边，发现患者口唇发绀，氧饱和度86%, R 36次/min，测血压为105/60mmHg，神志尚清，诉胸闷明显。护士给予加大吸氧流量到4L/min，并呼叫值班医生。立即抽血气分析，5min后血气报告显示：p H 7.32, PaCO230mmHg, PaO259mmHg, HCO-317.1mmol/L。此时氧饱和度升高至88%。

讨论：

4．患者发生了什么？如何紧急处理？

5．急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭的血气诊断标准分别是什么？如何判断ALI或ARDS？

6．请结合患者病情，讨论Ⅰ型呼吸衰竭的主要护理诊断及护理措施。

三、案例结局

患者被转入ICU，通过插入气管插管并行呼吸机辅助呼吸、联合抗感染、补液对症等积极抢救措施，病情平稳后转回病房继续观察治疗一周，目前已基本康复，拟于近日出院。

讨论：

7．请结合患者的病情及社会心理资料制订针对性的出院计划。

案例五 气胸（进展性）

一、案例引入

患者，男，教师，58岁。咳嗽、胸闷6d。患者6d前无明显诱因下出现右侧针刺样胸痛，持续几分钟后自行缓解，继而出现咳嗽、胸闷。因症状持续不缓解，且自觉胸闷加重而来院就诊。

患者有慢性支气管炎病史10余年。抽烟史30余年，曾尝试戒烟，未成功，两年前在家人监督下控制吸烟量，每天半包左右。患者配偶健在，育有一女，与妻女同住，家庭经济小康。

护理评估：T 36.8℃, R 38次/min, P 132次/min, BP 142/81mmHg, SaO284%；身高168cm，体重48kg。患者神志清，口唇发绀，呼吸浅快，右肺呼吸音未及，气管向左侧移位，右侧胸廓饱满，叩诊呈过清音。HR 132次/min，律齐。考虑右侧气胸收住入院。入院后立即行胸部X线摄片，结果如图1-3所示。

讨论：

1．根据上述评估资料，你认为首要的护理诊断/问题是什么？应该优先给予哪些护理措施？

二、病情演变

患者入院后，立即给予半卧位，鼻导管吸氧4L/min，心电监护，血氧饱和度监测，并立即行右侧胸腔闭式引流术，接一次性胸腔闭式引流装置。术后患者呼吸平稳，诉胸闷减轻。

讨论：

2．请简述胸腔闭式引流护理要点。

3．急救处理后，你还应该从哪些方面进一步评估患者？

4．请结合此次发病情况和病史，对该患者进行恰当的健康宣教。