第一章 呼吸系统疾病患者的护理
第一节 呼吸系统常用护理技术
【实训要求】 通过呼吸系统常用护理技术的实训操作，掌握呼吸功能锻炼、胸部叩拍法、体位引流、峰流速仪使用、胸腔穿刺的配合、认识非机械通气氧疗器具等专科操作的目的、操作流程、注意事项，加强操作能力。
实训一 呼吸功能锻炼
一、实训目的
通过实训，学会呼吸功能锻炼的操作，熟悉呼吸功能锻炼的目的，掌握呼吸功能锻炼的注意事项。
二、知识链接
1．原理 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿依赖于辅助呼吸肌参与，即胸式呼吸。然而胸式呼吸效能低于腹式呼吸，患者易于疲劳。开展有效的呼吸功能训练以加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善患者肺功能，增加呼吸肌力，促进肺膨胀。
2．适应证 适用于COPD、肺功能差的患者。
3．禁忌证 无明显禁忌证。
三、操作步骤
1．实训准备 向患者解释呼吸功能锻炼的目的、过程和注意事项。
2．操作流程
（1）腹式呼吸法：
1）可选择立位、坐位或平卧位。初学者以半卧位最适合。
2）两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，置于腹部的手有向上抬起的感觉，而置于胸部的手则原位不动；呼气时，腹肌收缩，置于腹部的手有下降感。
3）吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入。
4）患者可每天进行练习，每次做5～15min，每次训练以5～7次为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。
（2）缩唇呼气法：
1）以鼻吸气、缩唇呼气，在呼气时，收腹，胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。
2）吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每分钟7～8次，每天锻炼两次，每次10～20min。
3．注意事项
（1）呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。训练腹式呼吸有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。
（2）腹式呼吸法和缩唇呼气法能加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，且简便易行，可随时进行。
四、思考与讨论
COPD急性发作期可以进行呼吸功能锻炼吗？
五、延伸阅读
有效呼吸功能锻炼的重要性
在正常情况下，吸入气体与肺血流的分布是不均匀的，肺泡通气也不均匀。这种局部通气不均，使得肺上部与肺下部的肺泡大小不相等，肺上部者大，肺下部者较小，这种生理现象提示人们经常做深呼吸动作的必要性。当呼吸道有炎症或肺部疾病时，必然加重这种分布的不均等。因此，加强对卧床或术后患者行有效呼吸功能锻炼显得尤为重要。
实训二 胸部叩拍法
一、实训目的
通过实训，学会胸部叩拍法的操作，熟悉胸部叩拍法的目的，掌握胸部叩拍法的注意事项。
二、知识链接
1．原理 轻击背部，使聚积的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流，促进肺部疾病康复，预防肺部感染。
2．适应证 适用于体弱久病、长期卧床、排痰无力者排出痰液。
3．禁忌证 未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等患者。
三、操作步骤
1．实训准备 向患者解释胸部叩拍法的目的、过程和注意事项，测量生命体征。听诊器、单层薄布、口腔护理用物（清洁碗、温开水、口腔护理棉棒、脸盆、毛巾、污物碗）、血压计。
2．操作流程
（1）洗手、环境准备（冬天室温宜调整到18℃以上，用床帘遮挡）。
（2）听诊肺部呼吸音，明确病变部位。
（3）协助患者侧卧或取坐位。
（4）用单层薄布（或以患者单层内衣）保护胸廓，避免直接叩击引起皮肤发红。注意覆盖物不宜过厚，以免降低叩击效果。
（5）以两手（或单手，另一手扶住患者）手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上，由外向内，迅速而又有节律地叩击胸壁，振动气道，每一肺叶叩击1～3min，每分钟120～180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。叩击力量适中，以患者不感到疼痛为宜，每次叩击时间5～15min。
（6）协助患者休息，口腔护理，去除口腔异味；告知30min后才能进餐；询问患者感受，观察痰液情况，复查生命体征，听诊肺部呼吸音并记录。
3．注意事项
（1）叩击不可在裸露的皮肤上进行，也不可使患者感到疼痛。
（2）叩击时避开乳房、心脏、骨突出部位（脊椎、肩胛骨、胸骨）以及衣服拉链、纽扣等硬物。
（3）操作时应密切注意患者的反应，如患者出现头晕、气喘、出汗、主诉不适等情况，应停止叩击，协助患者取舒适体位休息，观察并对症处理。
四、思考与讨论
如果在胸部叩拍过程中患者出现出汗、脉搏细弱、头晕、血压下降，请问可能发生什么情况，如何处理？
五、延伸阅读
胸部叩拍与振动排痰相结合
医院现在也采用胸部叩拍与振动排痰相结合的方法。单纯的人工拍背引起的振动力度往往达不到理想的效果，且不能保证力量的均匀和频率的稳定。一些年老体弱、咳痰无力的患者以及意识障碍的患者自主咳痰存在一定的困难。振动排痰机运用物理治疗原理，其作用力可透过皮层、肌肉、组织传达到细小支气管。利用振动排痰机在患者胸背部特定方向周期性变化的治疗力促使呼吸道黏膜表面黏液和代谢物松动、液化，同时利用振动排痰机的定向推挤作用，使已液化的痰液向主气道移动，并辅以人工胸部叩拍，可有效促使痰液排出。振动排痰机所产生的叩击和振动能改善肺部的血液循环，预防静脉淤滞，并能增强咳嗽反射，有效清除呼吸道分泌物，减少细菌感染，保证呼吸道通畅，大大提高了患者的生活质量。
六、在线学习
1．呼吸系统常用护理技术1：胸部叩拍法（PPT）
学习心得：______________________________
二维码1
2．胸部叩拍法（视频）
学习心得：______________________________
二维码2
实训三 体位引流
一、实训目的
通过实训，学会体位引流的操作，熟悉体位引流的目的，掌握体位引流的注意事项。
二、知识链接
1．原理 体位引流是指患者采取合适的体位，使肺部病变部位处于高位，引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流痰液从支气管咳出的一种有效疗法。体位引流促进气道分泌物的清除，可改善肺内通气/血流。
2．适应证 适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅者；支气管碘油造影检查前后。
3．禁忌证 呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者；咯血患者；近1～2周内曾经有大咯血史；严重心血管疾病；或年老体弱不能耐受者。
三、操作步骤
1．实训准备 向患者解释体位引流的目的、过程和注意事项，测量生命体征，听诊肺部明确病变部位。备好排痰用纸巾或（和）一次性容器。
2．操作流程
（1）根据病变部位采取不同姿势做体位引流。对于病变在下叶、舌叶或中叶者，取头低足高略向健侧卧位；如病变在上叶，则采取坐位或其他适当姿势，以利引流（表1-1）。
表1-1 不同肺段病变的引流体位
（2）引流时，瞩患者间歇做深呼吸后用力咳嗽，护理人员扣拍患者胸或背部，直到痰液排尽，或使用振动排痰机，将聚积的分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流。每日3～4次，每次15～30min。
（3）若有两个以上病变部位，先从痰液较多的部位开始，然后再进行另一部位。
（4）引流后护理：帮助患者取舒适体位休息，做好口腔护理。观察并记录痰量，听诊肺部呼吸音改变，评价体位引流效果。监测生命体征，询问患者有无不适。
3．注意事项
（1）引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后易致呕吐。
（2）说服患者配合引流治疗，引流时鼓励患者适当咳嗽。
（3）引流过程中注意观察患者，有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。
（4）引流体位不宜刻板执行，必须采用既能让患者接受，又易于排痰的体位，基本的原则是使病变部位在上，引流支气管开口的位置在下。
四、思考与讨论
患者有颅内高压，体位引流可以采用头低脚高位吗？
五、延伸阅读
体位改变及其对机体的影响
1．体位改变与肺容量
（1）从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000mL；从仰卧到垂头仰卧位，其量变化不大。
（2）平卧时，横膈背部受力大于前面；俯卧时正相反；侧卧时，受压横膈受力大于上面。受力大的部位肺灌注相对增加。
（3）机械通气时，机械正压增加横膈的被动运动。受压部位肺的血流增加，通气减少，尤见于一些长时间不更换体位和持续低容量通气的患者。人体正常直立位及经常变换的体位对获得最佳的通气/血流比例十分重要。
2．体位、氧合、顺应性 对原有肺部疾患或肺部手术后患者，侧卧位，压迫患侧肺时，PaO2下降，需加用正压通气才能改善氧合。压迫健侧肺时，PaO2相对增加，肺顺应性增加，从而提供了单侧肺病变的患者体位改变对改善氧合的生理学基础。
3．体位与颅内压 体位的改变，特别是当患者咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高，这使对脑外伤及开颅术后患者做头低位的体位引流成为禁忌。
六、考核评分标准
体位引流考核评分标准如表1-2所示。
表1-2 体位引流考核评分标准
七、在线学习
呼吸系统常用护理技术2：体位引流法（PPT）
学习心得：____________________________________________________________
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实训四 胸腔穿刺
一、实训目的
通过实训，了解胸腔穿刺的操作过程，熟悉胸腔穿刺操作过程，掌握胸腔穿刺术前、术后的护理注意事项。
二、知识链接
1．原理 取胸腔积液进行一般性状检查、生化检查、显微镜检查和细菌学检查，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者的呼吸困难等症状；抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；胸膜腔给药，可向胸腔注入抗生素或者抗癌药物。
2．适应证
（1）诊断性：原因未明的胸腔积液，可做诊断性穿刺，做胸水涂片、培养、细胞学和生化检查以明确病因，并可检查肺部情况。
（2）治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物。
3．禁忌证
（1）体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
（2）对麻醉药过敏者。
（3）凝血功能障碍，严重出血倾向，有精神疾病或不合作者，穿刺部位或附近有感染者。
三、操作步骤
1．实训准备 了解、熟悉患者病情。与患者家属谈话，告知操作目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签署知情同意书。器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、碘酒、酒精、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
2．操作流程
（1）体位：患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床的患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
（2）选择穿刺点：选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。
（3）操作程序：
1）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15cm左右，共3次。
2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意检查胸穿针与抽液用注射器连接后是否通畅，同时检查是否有漏气情况。
3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓿，术者以5mL注射器抽取2%利多卡因2～3mL，在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。如穿刺点位于肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针；如穿刺点位于腋中线或腋前线，则取两肋之间进针。
4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭胸穿针尾部的开关以保证闭合紧密不漏气（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深而损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关，排出液体至引流袋内，记录抽液量。
5）抽液结束后拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。
（4）术后护理：
1）术后嘱患者卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。
2）根据临床需要的检验单，分送标本。
3）清洁器械及操作场所。
4）做好穿刺记录。
3．注意事项
（1）对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或可待因0.03g，以镇静止痛。
（2）操作中应密切观察患者的反应，如患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液。
（3）一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50～100mL即可。减压抽液，首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。
（4）严格执行无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。
（5）操作前、后测量患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息30min。
四、思考与讨论
胸腔穿刺术后可能的并发症有哪些，如何处置？
五、延伸阅读
胸膜腔穿刺负压引流
对于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用传统胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出现并发症。
目前，对于这类患者，常采用胸膜腔穿刺负压引流，其原理主要是利用中心负压持续吸引，抽取真空，使灭菌消毒的空玻璃瓶处于真空（负压）状态。而当各种原因引起的胸膜腔内积液时，其潜在性空腔不复存在，腔内负压亦随之消失，当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时，其内气体或液体便会流向呈负压的真空瓶，此指标可帮助判断穿刺针是否已进入胸膜腔内，避免穿刺针过深引起脏器的损伤。
优点：可以单人独立操作，节省人力。操作过程完全处于密闭状态，无须用注射器反复抽吸，减少了胸膜腔污染的可能。对判断胸穿针是否进入胸膜腔有一客观指标，克服了传统胸穿针只凭术者经验和手感来判断，避免了穿刺针因进入过深导致脏器损伤，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心负压调节一般不超过0.03～0.04MPa，负压适中，引流通畅，流速恒定，不良反应少。
实训五 使用峰流速仪监测PEF
一、实训目的
通过实训，学会使用峰流速仪监测PEF的操作过程，并能向患者解释峰流速仪监测PEF的目的、使用方法，能解释监测结果的临床意义。
二、知识链接
1．原理 峰流速仪是一种能快速、客观反映呼气峰流速（PEF）的仪器。哮喘患者可以在家中自备峰流速仪，随时监测PEF及日变异率，并记录哮喘日记或绘成图表，用以评价与监测哮喘轻重程度，时间久了，还可以发现哮喘的发作规律，提前预防，可以有效减少哮喘急性发作的次数。将这些资料提供给医生，也有助于医生调整治疗用药。
2．适应证 哮喘患者在医生的指导下，在家里测量最大呼气峰流量值。
3．禁忌证 重症哮喘患者在呼吸困难时不宜使用。
三、操作步骤
1．实训准备 峰流速仪（图1-1）（首先要检测仪器是否正常，上下移动峰流速仪，如果游标和指针不动，则表明是正常的，如果游标和指针随着峰流速仪上下移动而“随意活动”，则表明仪器已损坏）、笔、记录卡。
图1-1 峰流速仪
2．操作流程
（1）将透明接口粗的一头与峰流速仪圆口接口部紧套。
（2）指针和游标的设置：将黄绿指针设定在你的PEF最佳值80%的位置。将红黄指针设定在你的PEF最佳值60%的位置。将峰流速仪的红色游标指针轻轻拨到标尺最低处（归零）。
（3）测定PEF时站立进行，尽量吸足气，然后将嘴唇包住接口部，注意嘴唇四周不要漏气，然后在最短的时间内以最快的速度用力将气一下子呼尽。
（4）这时将红色游标指针所指的刻度值记录下来，即最大呼气流量值（PEF值）。
（5）每次测试重复进行三次，选择三次中最大的一次PEF值，连同当日症状、用药情况一同填入症状及峰流速值记录表（图1-2）或患者哮喘情况日记，并记录日期。注意：每次进行重复测试前都要将红色游标指针拨到标尺最低处。
图1-2 症状及峰流速值记录表
（6）测试时间：日间峰流速为白天主观感觉症状最严重时，夜间峰流速为夜间主观感觉症状最严重时，每次测定前不要吸入支气管扩张药的气雾剂。如患者自觉无任何症状，每天在早、晚固定时间内（6:00—8:00、18:00—20:00）各测定一次。
（7）整个呼气动作要连贯，中间不能停止，要做到“一气呼成”。
（8）每次测试完毕后，将峰流速仪妥善保管，以备再次使用。
（9）结果的意义：吹气后，若红色游标停留在黄绿、红黄指针的黄色区域之间，表明警戒状态；高于绿色范围，表明较正常；若低于红色范围，表明情况已不太好，应及时就医。
3．注意事项
（1）峰流速仪未经清洁消毒不能使用。
（2）峰流速仪仅限于专人使用。
（3）峰流速仪应谨防摔跌，经常检查是否受损，红色游标及两个指针是否正常；如发现峰流速仪有异常现象，应停止使用。
四、思考与讨论
如何指导患者掌握峰流速仪使用方法？
五、延伸阅读
峰流速仪清洗与保养
每次使用峰流速仪后应认真清洗，以保持清洁。清洁时，用清洁容器盛取常温（约20℃）的清水（清洗液应竖直放入峰流速仪，淹没峰流速仪一半为宜）。滴入1～2滴食用洗洁精，拿住峰流速仪的吹气口处，轻轻地在清洗液中晃动2～3min，换入清水，按上述方法洗净。
清洗完毕，取出后轻轻地将峰流速仪中的剩余水甩干，放置在通风处自然晾干至完全干燥，以备下次使用。
峰流速仪不能在阳光下暴晒，不能放入烤箱或在火上烘烤。
六、在线学习
1．呼吸系统常用护理技术3：峰流速仪监测PEF（PPT）
学习心得：____________________________________________________________
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2．峰流速仪的使用（视频）
学习心得：____________________________________________________________
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