第6章 儿科健康问题与疾病（196种）（二）
10.哮喘
哮喘这个词的意思就是“气喘”，喘鸣音是空气通过肺部变窄的呼吸道产生的。哮喘患者呼吸道变窄出于两种机制：
·收缩（又称支气管痉挛）。呼吸道周围的肌肉挤压气管，导致气管变窄。
·炎症。呼吸道内壁肿胀，分泌多余的黏液。
治疗气喘的目标是舒缓收缩，扩张呼吸道，缓解炎症，使呼吸道内壁消肿，停止分泌多余黏液。P012“多保健，少吃药”的方法会在哮喘治疗中大放异彩。除了用药物舒缓呼吸道、抑制炎症，我们还将告诉你如何教育孩子自我保健，舒缓支气管痉挛、抑制炎症。
症状
只出现过一两次气喘的孩子不一定是得了哮喘。哮喘是一种慢性疾病，孩子会反复出现气喘或呼吸胸紧的情况。这些症状可能每天发生，也可能很少发生，除非孩子出现过好几次阶段性气喘或反复发作，才能诊断为哮喘。
要知道孩子是不是得了哮喘，这里有四个主要信号：
·气喘。这是哮喘的标志性症状。气喘是指呼气时出现哮鸣音，病情严重的话吸气时也可能出现气喘。
·呼吸胸紧。有的患者会感觉肺部很紧，难以自如呼吸。他们会抬高肩膀再放下，以此辅助呼吸。
·回缩。哮喘发作时，孩子一吸气，颈部胸骨正上方或上腹部胸腔正下方的皮肤就会凹陷下去或回缩。
·慢性咳嗽。有的孩子会在白天和（或）夜间出现慢性咳嗽。这种咳嗽通常是浅浅的受迫单声咳（与支气管炎的剧烈深咳相反）。哮喘患者需要借助咳嗽的回压迫使空气进入肺部（虽然咳嗽主要是向外呼出气体）。
哮喘的类型
要理解哮喘的病因和防治措施，关键是理解孩子得的是哪种哮喘。以下三种哮喘可能单独出现，也可能两种或三种共同出现。
运动诱发性支气管痉挛（EIB）
这种类型的哮喘孩子只会在运动时出现症状。幸运的是，夜间或普通的日常活动孩子不会气喘或呼吸胸紧。这种疾病常被称为“运动性哮喘”。
反应性气道疾病（RAD）
在这种情况下，孩子只会在感冒或咳嗽时出现气喘或呼吸胸紧，在没有其他疾病时，孩子不会呼吸困难，哪怕是在运动中。所以，如果没有运动或过敏引发的问题，我们并不认为这种情况是真正的哮喘。随着免疫系统逐渐成熟、感冒减少，孩子的RAD会自然消退。
过敏性哮喘
这是一种最麻烦的哮喘，孩子暴露在过敏源中就会发生呼吸困难。症状的严重程度和发作频率取决于孩子对什么东西过敏、这些东西是否容易避开。患者可能一年里只会在过敏季节发作一次，可是如果过敏源既有食物也有周围环境中的东西，那患者可能日日夜夜都在挣扎。大体来说，如果孩子不光会在运动、感冒或咳嗽时出现哮喘，那他的哮喘很可能有过敏因素。
诊断
孩子头两次出现气喘时，我们通常会认为是暂时性的症状，由感冒、肺炎之类的感染或过敏引发。除非这样的情况反复出现几次，或是一次性持续超过几周，才会怀疑是哮喘。
接着，你和儿科医生会根据上述分类判断孩子得的是哪种哮喘。如果医生能在孩子出现症状时进行检查，确认是否真正的气喘，那会有所帮助。如果你怀疑孩子得了哮喘，检查时医生却无法找到任何呼吸异常的迹象，可以请过敏或肺部专科医生来做肺功能测试（非常简单，只需要孩子往一根管子里吹气），检查孩子是否有呼吸障碍。
不同哮喘的治疗
治疗哮喘绝对是团队工作，而你作为家长，是团队中最关键的人物。治疗开始时，你需要理解每种哮喘如何治疗。
治疗运动诱发性支气管痉挛（EIB）。
随着时间推移，孩子的运动性哮喘可能自然消失，务必鼓励孩子保持运动。爆发使用体力前20~30分钟，孩子应使用支气管舒张吸入剂（如沙丁胺醇）或抗炎吸入剂（如色甘酸二钠，见P158“药物”），这些药物会避免气道在运动中收缩。有需要的话，孩子在运动中也可再次使用吸入剂。你也许会发现某些运动（特别是频繁爆发性用力的运动，例如短跑或网球）比持续的中低爆发性运动（例如长跑）更容易引发呼吸困难。
治疗反应性呼吸道疾病。幸运的是，孩子感冒和流感时气喘的倾向可能会自然消失。主要的治疗方法是，在刚开始出现感冒或咳嗽迹象时使用沙丁胺醇之类的支气管舒张吸入剂或喷雾（见P158“药物”），这会帮助孩子跑在气喘的前面，呼吸就不会变得过于困难。你还应该遵循P227“感冒和咳嗽”条目下我们提出的清肺建议。增强孩子的免疫系统（见P033），从源头减少感冒也有帮助。
治疗过敏性哮喘。能否成功治疗这种哮喘取决于过敏的程度。如果孩子的过敏源可确定、容易预防，那么无须太多努力就能克服哮喘。可是对多种物质过敏的孩子必须更努力地避免接触过敏源，哮喘可能会伴随多年甚至终生。接下来，我们将集中讨论过敏性哮喘的预防和治疗。
控制孩子的哮喘
既然你已经确定了孩子的哮喘类型，我们将为你和孩子列出控制哮喘应采取的步骤，不要让它控制你们。
（1）保持肺部健康。整体肺部保健请见P025。
（2）增强孩子的免疫系统。见P033相关章节。
（3）在家做好防过敏措施。防过敏措施需要做到什么程度取决于孩子过敏的严重程度。首先要集中做好孩子卧室的防过敏措施，因为这是他待得最久的地方。尽量给卧室做好防尘；移走羽毛枕头、填充动物玩偶和容易积灰的毛绒玩具；禁止宠物进入卧室；打开HEPA或离子空气过滤器，去除过敏源。冬季关掉中央暖气，改用蒸汽发生器。尽量让湿度保持在50%左右，如果空气过于潮湿，可能会引发霉菌生长；如果湿度不够，呼吸道的分泌物可能会增厚。你还可以在家中采取许多防过敏措施，详见P134“过敏”。
（4）记录哮喘日志。写下孩子每次气喘的时间，有五件最重要的事情需要追踪：
·气喘发作的频率。
·严重程度。比如说，孩子是没法上学、不能睡觉还是需要去急诊室，或者只是偶尔出现呼吸杂音，稍微有点拖累但并未真正影响生活。
·是什么引发气喘。尽可能确认每次发作的诱因，做个侦探家长吧。气喘发作时孩子在哪里？外面、卧室或吸烟者周围？他紧张或沮丧吗？家里来了新宠物吗？
·孩子用药的频率。哪种药有效，哪种药无效。
·过去一年中孩子看医生或送急诊室的次数。这一数据是哮喘日志的重要组成部分，因为下面你将看到，它会帮助医生做出重要的决断：孩子是只在气喘发作期间需要用药，还是需要每天预防性用药以避免气喘发生。它还能帮助医生判断孩子的哮喘只需要支气管舒张药就能控制，还是需要加入抗炎药，以及加哪些抗炎药。密切观察、准确报告孩子的哮喘，这将帮助医生给予孩子恰当地治疗——用药既不过多也不过少。
（5）使用峰值流量计监控哮喘。儿科医生能为你提供这种工具，帮助你测量孩子气喘的严重程度。让孩子用力朝简单的手持管里呼气，该装置会测量孩子能迅速呼出多少空气。你应该记住孩子健康时的读数，以之为基准（医生会告诉你以孩子的年龄和身高，峰值流量应该是多少）。孩子气喘发作时，你可以比较峰值流量计的读数与正常时相差多少。
（6）帮助孩子学会放松。放松孩子的大脑就是放松孩子的呼吸道。压力会导致呼吸道周围的肌肉收缩，所以哮喘又叫支气管痉挛。当孩子觉得自己无法得到足够的空气时会开始恐慌、焦虑，导致呼吸道进一步收缩，哮喘恶化，这会形成恶性循环。你要教给孩子放松的技巧，比如说：“你觉得自己开始气喘的时候，放松下来，静静坐着想点儿高兴的事儿，想象有许多空气流经你的肺部……”给他读松弛情绪的故事或者唱一支安抚摇篮曲，尝试让孩子逐步建立控制气喘的信心。
（7）咨询医生。带着孩子和日志去看医生。哮喘评估通常是这样的：确认孩子患有哮喘后，医生会根据病情的严重程度给予适当治疗。根据你的描述和孩子的哮喘日志，医生会决定孩子是应该只在发作时用药还是应该每天预防性用药。
药物
偶发性哮喘
这种哮喘是季节性的，并不严重。孩子一年也许会发生几次气喘，不过上学、玩耍和睡觉都不会受到太大影响。如果是这样，医生会开所谓的急救药。这种药应在孩子症状发作时按需使用。最常用的急救药是沙丁胺醇。这种非类固醇吸入剂会松弛呼吸道周围的肌肉，避免其压迫呼吸道在5~15分钟内起效。在重度哮喘发作期间，医生也许还会开3~5天的类固醇口服药。虽然它要过大约8小时才能起效，但却是消除呼吸道内部炎症、解决呼吸堵塞最有效的办法。
健康小贴士：使用类固醇治疗哮喘是安全的
许多家长对于给孩子用类固醇和抗炎药有顾虑，但广泛的研究显示，这些药物安全有效。我们知道，慢性、未控制的气喘和哮喘会导致发育问题和心脏问题，所以比起不控制哮喘可能带来的风险，药物副作用的风险几乎可以忽略。
儿科医生会建议你继续记录哮喘日志、使用峰值流量计。如果孩子的哮喘恶化，缺课、送急诊室、看医生、使用急救药（吸入剂，可能还有类固醇）的情况增多，医生会采取下一步行动。
较为严重的哮喘
有的药物用于每天服用以预防呼吸道收缩和炎症，使用这种药物，孩子的哮喘症状会减少甚至完全消失。当然，如果在不用这些药的情况下孩子频繁发作，你只好开始使用这种控制药。如果孩子每个月出现症状的天数超过3天，或是每年都会出现需要看医生或送急诊室的重度哮喘发作，那么也许必须使用控制药。这些药分为三类：
·吸入式控制药。包括类固醇与色甘酸二钠，能抑制呼吸道内的过敏性炎症；长效支气管舒张剂，能缓解呼吸道收缩。这些药可能是泵式吸入剂，也可能是碟式吸入剂。
·口服控制药。包括类固醇药片和白三烯抑制剂，能抑制呼吸道内的过敏性炎症；还有口服支气管舒张剂，不过很少用于儿童。
·抗过敏药。抗过敏药片或鼻喷雾（见P134“过敏”）也许能够帮助孩子在过敏季节预防哮喘症状。
医生会帮助你决断孩子的发作频率是否到了必须使用控制药的程度。过敏季节或寒冷的流感季节通常会更多使用控制药来帮助孩子更顺畅地呼吸。
哮喘药可能的副作用。支气管舒张剂（例如沙丁胺醇）最主要的副作用，是它可能会使孩子心跳加速，这可能导致孩子感觉紧张或亢奋。这种副作用罕见而无害，可以接受，因为气喘必须加以治疗。类固醇和其他抗炎药的副作用非常少。
健康小贴士：如何正确使用标准泵式吸入剂
手法得当才能让吸入剂发挥最大效力，请遵照下列简单步骤：
（1）将吸入器举到离嘴巴约5厘米处（不要放进嘴里）。
（2）告诉孩子轻松地呼气，然后深深吸入。
（3）孩子开始吸气时立即将吸入剂喷出。
（4）告诉孩子轻松地屏息5~10秒，但不要超过这个时间。
（5）等待两分钟，然后重复上述动作（如果医生要求喷两次的话）。碟式吸入剂的工作原理不同，各品牌的使用方法也不同。
如何给予吸入式药物。根据孩子的年龄，需要采用不同的方法才能最有效地给予吸入式药物：
·对于婴儿，医生通常会开喷雾器。
这种小小的气泵会将液体药物转化成雾状，让孩子在几分钟内吸入。
·对于幼儿，医生会开带有储雾罐的吸入器，储雾罐与吸入器以一根管子相连。家长将吸入剂泵入储雾罐，孩子从管子里吸几口气。
·对于较大的儿童，医生、药剂师或哮喘专家通常会教他正确地使用普通的吸入器。
如果每日用药似乎控制住了孩子的哮喘，几个月或更长时间没有发作，医生可能会在某个时间建议停用此种药物，回归只在发作时使用急救药的模式。医生会不断调整疗法，控制哮喘发作以帮助孩子更加快乐健康地生活，同时不过度用药以免带来过多副作用。再说一次，密切观察、准确报告孩子的哮喘症状将帮助医生给予孩子恰当的治疗。
哮喘的紧急情况
孩子的哮喘可能随时发作，从轻度到重度，重要的是你应该提前知道该怎么办，这样可以立即行动，不必等着询问医生。在这种情况下，峰值流量读数（P158）能提供帮助。请遵照下列指引：
哮喘首次发作。如果孩子第一次出现气喘，你手里没有哮喘药，做检查之前医生可能没法通过电话给孩子开药。你可以先给孩子做P207介绍的清肺措施，如果无效，应该立即拜访儿科医生（上班时间）或寻求急救、送孩子去急诊室（下班时间）。
哮喘轻度发作（已确诊为某种哮喘）。哮喘轻度发作时，你会听到一些喘鸣音，不过孩子不应感到气短或干扰到正常日常活动的气紧。呼吸时不应出现回缩，孩子不应抬放肩膀来辅助呼吸，呼吸频率不应超过每分钟40次。
请使用吸入式急救药（很可能是沙丁胺醇）并观察有无好转。如果孩子每用一次药就能好转几个小时，你也许可以等到诊所开门再去。继续遵处方使用急救药（一般是每4小时一次），稳定孩子的病情。
哮喘中度发作。你会观察到回缩，孩子的活动等级下降，你也许还会看到他更加用力地抬起肩膀帮助呼吸。孩子的呼吸频率可能为每分钟40~60次。初步治疗与轻度发作相同，不过你应该更加密切地观察孩子。如果用药后并无好转，请致电医生讨论病情。
哮喘重度发作。孩子会用力抬高肩膀帮助呼吸，呼吸频率超过每分钟60次，孩子可能脸色苍白、嘴唇发乌，你还会观察到明显的回缩和喘鸣音（你也有可能听不到喘鸣音，因为进出肺部的空气非常少）。如果孩子出现重度发作，你应该直接送他去看医生或去急诊室，同时给予急救药，并在路上给医生打电话讨论病情。如果你觉得孩子的呼吸严重受阻，请拨打120。
健康小贴士：制订书面的哮喘应急计划（AAP）
咨询儿科医生，写下一份计划，告诉你在各等级的哮喘发作时具体该用什么药、采取什么行动。
你能做什么
如果孩子得了哮喘，需要持续用药，不要俯首听命、任由药物掌控一切。你应该采取以下必要行动：
预防过敏。我们之前提到过这一点。尽己所能从源头预防过敏，见P138，有必要的话去做过敏测试。
交流和观察。和孩子聊聊他的呼吸情况，这很重要。在日历上标注孩子使用吸入剂或其他药物的日子，记录哮喘发作日志（哪怕是轻度发作）给医生看，尽量参加当地医院举行的哮喘普及研讨会。对于大一点的孩子，你可以使用峰值流量计来追踪呼吸状况。
适当用药。在儿科医生的指导下使用控制药。如果控制药使用不足，孩子可能不得不过度使用急救药，长时间这样可能导致急救药效果减退。每天使用控制药比每天使用急救药安全。
11.脚气
如果孩子的小脚瘙痒，最大的可能是得了脚气。别担心，你没做错什么事，这很常见，如果孩子的脚温暖而潮湿（比如穿了袜子），那他很可能早晚会得脚气。
脚气是脚部破裂脱皮的红色皮疹，趾间瘙痒、有灼烧感，如果挠得太厉害，皮疹会红肿出水，鞋子和脚可能会有不愉快的臭味。脚气在青少年和成人中十分常见，事实上，大约75%的人都得过脚气，它的医学术语是足癣。
脚气是一种喜欢生活在温暖潮湿的皮肤上的真菌引发的。夏天脚气更容易发作，容易出很多汗的人也更容易得脚气。和大众认识正好相反，脚气的传染性其实不是很强。孩子可以继续去健身房运动、游泳，普通的洗衣程序足以灭菌，洗澡时也不需要采取特别的预防措施。如果加以治疗，脚气会在几周内痊愈。不过，脚气常常复发，所以你也许需要遵照下面的预防建议。
怎么办
使用抗真菌霜剂。大部分非处方乳膏（如托萘酯、克霉唑和咪康唑）效果良好。每天两次将霜剂搽在皮疹处和趾间，持续1~2周（皮疹痊愈后至少再搽7天）。
止痒。瘙痒是脚气最烦人的症状，而且常常是睡觉时痒得最厉害！可将1%浓度的氢化可的松乳膏擦拭在瘙痒部位能快速止痒，但不要频繁使用，因为它无助于治本，只能止痒。频繁抓挠会拖慢愈合速度。
保持脚部干爽。因为真菌喜欢温暖潮湿的皮肤，所以保持脚部干爽很重要。使用抗真菌乳膏前先用清水洗脚并彻底擦干，穿棉袜以避免汗脚，经常换袜子或尽可能穿凉鞋或人字拖。帆布鞋也很透气，不过应该避免穿太紧的鞋子。
·治疗两周后皮疹仍未痊愈
·脚很痛
医生可能采取的措施
对于家庭疗法无效的脚气，医生可能会开给你更强效的抗真菌乳膏，如果瘙痒很严重，可能还会开一些可的松。这些霜剂大体安全，不过应遵医嘱使用。
健康小贴士：脚气的天然疗法
如果你喜欢更天然的疗法，可以试试茶树油乳膏或粉剂。这种天然油脂具有抗真菌的特性，能够治疗多种真菌皮肤感染。或者你也可以试试用1盎司白醋兑8盎司水，每天使用两次。
预防
如上所述，只要保持脚部干爽，通常就可预防脚气复发。每周用一半清水、一半白醋的溶液泡脚也很有效，浸泡约10分钟后将脚彻底擦干，尤其是趾间。
什么时候该担心
·皮疹似乎感染了（流出黄色脓水、出现红斑或红色条纹扩散）
·治疗一周后皮疹仍未好转
12.亲密育儿（AP）
你也许听说过“亲密育儿”这个短语，这种照料宝宝的风格最有可能激发出孩子和父母天性中最好的一面。1980年，比尔医生和玛莎创造了这个短语，我们也回顾了一些已有结果的研究文献，研究人员跟踪那些在不同教养方式下成长的孩子，观察他们最后是什么样子。经过40年的儿科实践，目睹了由亲密育儿法教养长大的成人，我们相信这是家庭教养的最佳方式。
要理解亲密育儿法，最简单的途径是想象你正在盼望孩子的到来。你和丈夫居住在一座偏僻的岛上，无法接触到育儿书、心理学家、儿科医生或是你的婆婆。宝宝出生时，你必须靠自己的基本直觉来照顾孩子，而亲密育儿法就是你直觉想到的东西。请尽量实践下面介绍的“育儿7B法则”。你也许没法时刻做到每一条，但你可以依靠手头的资源做到最好，有朝一日，你的孩子会感谢你。
最近，一位曾经用亲密育儿法养大儿子的母亲告诉我们：“前几天我的儿媳妇来了，她拥抱了我，然后说：‘谢谢你养大了这样一位善解人意又体贴的男人。’”
育儿7B法则
（1）与宝宝建立最初的联系（Birth bonding）。宝宝诞生之初的那几周是个敏感时期，在此期间，你和宝宝将开始奠定你们母子关系的基调。尽可能多地和宝宝肌肤相亲、眼神交流，哪怕健康问题可能打扰到这样的亲密时刻。记住，你是宝宝医疗团队中最重要的部分。事实上，作为一家大学医院新生儿护理专科的前负责人，我（比尔医生）教给人们这样的理念：对于早产儿或是住在ICU里的孩子来说，亲密育儿更为重要，我称之为治疗性触摸和治疗性哺乳。
（2）母乳喂养（Breastfeeding）。
母乳喂养不但能为宝宝提供天然的最佳乳品，也能训练你读懂孩子。哺乳的肌肤相亲和眼神交流会让你和孩子的联系更加紧密。你会学到宝宝饥饿时的面部表情和身体语言，甚至宝宝还没哭着要奶吃，你就会开始喂奶。你的母乳是宝宝最好的“成长奶”，而哺乳这一举动本身会为你们奠定一生的关系——妈妈是抚慰者，也是深受信任的源泉。尽量频繁、长时间地哺乳。事实上，长期研究表明，母乳喂养的宝宝倾向于更健康、更快乐、更聪明。不过，如果健康问题或生活方式问题使得你无法母乳喂养，请在用奶瓶喂养孩子的时候多触摸孩子，多做交流，随时记住：奶瓶两端各有一个活生生的人。喂奶不光是为孩子提供营养，也是你和孩子建立联系、互相交流的机会。
（3）把宝宝“穿”在身上（Baby wearing）。被抱着的宝宝更少哭，宝宝快乐妈妈就快乐，就这么简单。新家长到我们的诊所来给孩子做首次新生儿检查时，我们会给他们上一堂“穿”宝宝速成课。我们坚持认为，父亲应该尽可能参加首次检查。新妈妈们喜欢看着我们把婴儿系带挂在爸爸身上，让他把宝宝舒舒服服地抱在怀里，然后看着爸爸和宝宝在办公室里来回溜达。我们还观察到，被抱着的宝宝有更多时间处于“安静机警”的状态，这种状态下的宝宝通过周围环境学习到的东西最多，也最容易接受你与他的互动。教会爸爸们如何“穿”宝宝可以增进父子的亲密关系，或者说促进“父亲照料”——“照料”指的是安抚，不光是哺乳。没错，父亲也能照料孩子。
（4）睡觉时靠近孩子（Bedding close to Baby）。美国儿科学会（AAP）推荐让婴儿和母亲睡在同一个房间里，这是为了夜间的亲密接触。试试那种可以安全地装在大床边上的婴儿连睡床，更方便夜间亲密育儿。见P493。
（5）信任宝宝的啼哭（Belief in Baby’s cries）。宝宝的哭声是他的语言，请好好倾听。宝宝啼哭是为了交流，而非操纵。早在研究亲密育儿的效果时我们就注意到，用亲密育儿法养育的宝宝更少哭，就算是在难缠的时候，他们的哭声也不会尖锐恼人。原因之一是使用亲密育儿法的母亲能够读懂宝宝哭之前的信号——身体语言或面部表情的变化——宝宝不需要哭就能得到安抚。这也是亲密育儿法养大的宝宝茁壮成长——这个医学术语含义丰富，不单指长高长重，也指孩子生理、情感和智力各方面的发育都达到最佳状态——的原因之一。宝宝没有浪费许多精力去哭，就能将省下来的精力投入到成长发育中。
（6）当心“育儿权威”（Beware of Baby trainers）。最近有一大堆书让我们想起了用来训练宠物的控制法，从某种意义上说，这是数十年前就被证伪的“溺爱理论”卷土重来。肯定有好心的朋友和亲戚喋喋不休地向你传授他们自己训练宝宝的心得：“给他安排个时间表……”“让他哭，这样他就会知道自己没法操纵你……”还有“你老是抱着他，都把他宠坏了……”要帮助宝宝适应你的生活方式，肯定要对亲密育儿法做出一定修正，可是如果你不多加小心，训练宝宝会成为双输。你不再相信自己能读懂宝宝的暗示并做出回应，取而代之的，是你一板一眼地遵从别人的摆布来抚养自己的孩子：“第一个晚上让他哭20分钟，第二晚18分钟，如此等等。”整个世界上唯一有可能知道该如何回应宝宝的人是曾与他血肉相连的那个人——妈妈。若宝宝大哭不止，却没有人搭理，他会不再相信自己的暗示能够被母亲领会。
（7）掌握平衡与界限（Balance and boundaries）。“宝宝太需要我了，我连洗澡的时间都没有。”在宝宝马修最难缠的那段日子里，我疲惫的妻子玛莎曾这样哀叹。那天晚些时候，我在浴室的镜子上贴了一张纸条：“请记住，我们的宝宝最需要的是精力充沛的快乐妈妈。”适当剂量的药可以治病，过量却可能有害，和吃药一样，过度的亲密育儿也会有害。你热情地为宝宝付出的时候，会很容易忽视自己的需求和自己的婚姻。所以，我们前一阵子调查新父母选择什么教养方式时会问：“你觉得有用吗？你的宝宝在茁壮成长吗？生理、情感和发育方面？你呢？你喜欢这些育儿法则吗？如果不喜欢，也许我们需要做出一点修正。”
更多信息请见西尔斯育儿系列图书《西尔斯亲密育儿法》。
13.注意力缺失障碍（ADD）
有ADD和ADHD（注意力缺失多动障碍）的儿童正在增加，近10%的学龄儿童被贴上了这些标签，虽然这二者是童年期最容易被误解、误诊、错误对待的问题。请把ADD中的“D”（Deficit）看作“不同”，而非“缺陷”或“障碍”。事实上，更精确的表达是“描述”。ADD描述的是孩子思考、学习、行动的方式。有的孩子的确会有怪异之处，他们思考、学习、行动的方式与别人不同，所以他们需要不同的教养和教育方式。不过，如果不对孩子进行恰当的辨认和管理，ADD可能会变成缺陷和障碍，甚至变成残疾。
理解ADD
ADD和ADHD有四个主要特征：
（1）选择性的注意力。对于那些似乎和自己没什么关系的主题，大多数ADD患儿难以集中注意力；不过对于那些他们认为重要、和自己有关系的事物，这些孩子实际上能够更加专注。比如说，在对方队员带球冲过来的时候，冰球队的守门员会进入高度专注的状态；不过当冰球远在场地另一头的时候，他可能会进入心不在焉的状态。在学校里，有选择性注意力的孩子会神游天外，注意教室窗外树上的鸟，而老师正在讲一千年前的一场毫无关系的战争，孩子似乎心不在焉。不过，要是把历史课变成一场表演，让一个有选择性注意力的孩子领衔主演，他会大放光彩。
（2）注意力分散。ADD患儿难以过滤掉杂乱扰人的图像和想法，所以他的思维总会偏离主题，跑到似乎毫无关系的地方。比如说，课堂上老师正在讲数学问题，孩子看到一只蛾子飞到课桌上，于是他的注意力分散到蛾子身上，就不那么专心听数学问题了，而且孩子似乎常常无法从蛾子身上收回注意力。当老师布置大量作业的时候，必须阅读和学习的东西会把他压垮，导致他很难着手去做。
（3）冲动。ADHD患儿行动比观察快，反应比思考快，这种特性使得他更容易捅娄子，在老师和伙伴面前惹麻烦。“不合时宜”就是他的典型写照，在课堂上，他也许等不及老师叫到自己就大声说出自己觉得正确的答案；他也许还会有同理心——看透他人的眼睛，想象自己的行为会给对方留下什么印象的能力——方面的问题，想要猛推同学一把的冲动来得迅速而猛烈，甚至没有机会去想自己会惹来什么麻烦、被推的同学会有什么感觉。
（4）多动。某些孩子的表现被称作“沉默的ADD”（女孩中更常见），而有的会多出来一个H（hyperactivity）——多动。不光是说他们十分活跃，而且是在不恰当的时机“过分”活跃，例如课堂上或餐桌上。
如何判断孩子是否有ADD
循序渐进的方法如下：
（1）记录日志。在日志中列出让老师、其他权威人物（如运动教练）和你自己担心的行为。试着把这些行为分为三类：注意力跳跃、不当行为和学习困难。
（2）按照严重程度和进度排列你的顾虑。这些问题有所改善、有所恶化还是毫无变化？这些行为对孩子的学习、社交进程和快乐度有多大影响？是无足轻重的小毛病，似乎对孩子的学习和社交没有影响，还是严重影响了孩子的整体发育及亲子关系？
怎么办
如果你觉得孩子很快乐，孩子自己、老师和同学都能够很好地应付这些小毛病，而且孩子的情况正在改善，那么你也许可以等等看。随着时间推移，孩子逐渐长大，他可能会摆脱“ADD”的标签，成为一个学习和行为稍微有些不同的人。但是，如果咨询了孩子的老师和健康服务提供者，再结合你自己的父母天性，你认为ADD干扰了孩子的生活，孩子需要专业人士、教育专家和父母的帮助，请接着看下面的措施：
（1）持续记录日志。专业顾问很可能会问你：“孩子主要的毛病是什么？”“有没有好转、恶化，还是说毫无变化？”以及“这些问题对孩子的影响有多大？”要获得准确的评估，持续记录日志非常重要。
（2）请阅读P012“多保健，少吃药”的方法。对你来说，让健康服务提供者和专业人士理解这种“多保健，少吃药”的模式非常重要。只靠药物不管用，这种情况简直太常见了：医生给ADD或ADHD患儿草草开上一堆药，可是同等重要（如果不是更重要的话）的保健部分却被完全忽视了。根据“多保健，少吃药”的方法，你首先应该观察孩子能否只靠保健控制住病情，如果不行，这时候也许才需要开始吃药。根据我们的经验，大多数ADD患儿能够只靠保健控制病情，有的孩子需要保健与药物相结合，不过任何时候都不应只依靠药物。
（3）询问孩子周围的人。ADD患儿的问题具有跨情境一致性，也就是说，你日志中记录的主要担忧无论是在学校还是在家，与伙伴一起还是在其他社交场合都会出现。和其他人面谈很重要，因为若是这些奇怪的行为只在学校发生，孩子患ADD的可能性就会变小，出现这些行为可能只是因为孩子不适应学校。从另一方面来说，如果孩子周围大多数甚至所有人都有相似的担忧，那孩子可能的确患有ADD。
（4）调查孩子的教室。志愿去孩子教室里“帮忙”，观察问题行为并记录到日志中。你的目标是：打造最适合孩子的教室。请老师让孩子坐到最不容易分心的位置，例如远离窗户、靠近老师的地方，一定要避开其他ADD患儿。
（5）确保孩子能适应老师和班级。有的孩子被不公平地贴上了ADD的标签。因为这些孩子的思考和学习方式不同，所以他们常常需要不同的教育方式，家长要努力确保孩子的需求在学校里能得到满足。
（6）给孩子吃健脑早餐。大脑会受到营养的影响——或好或坏。如果孩子以垃圾早餐作为一天的开始，出现垃圾行为你也别吃惊，就这么简单。由健康、高蛋白碳水化合物和优质脂肪组成的健脑早餐请参见西尔斯育儿系列图书《社区里最健康的孩子》或《西尔斯营养书》。
（7）锻炼孩子的身体。最近的研究表明，许多被贴有ADD标签的孩子只要每天进行至少一小时的剧烈运动，就能获得显著改善，通常可以减少服药剂量甚至彻底停药。这种方法尤其适合ADHD患儿，运动似乎能够促进身体分泌放松精神、提高专注度的神经化学物质，让孩子更加专注、不那么多动。在实践中，我们曾用这种方法帮助过几个孩子，让他们写作业的时候周期性停下来休息一会儿，在迷你蹦床上跳五分钟、小跑片刻或是用弹力带简单锻炼一下。这种物理活动能促进脑力活动。
（8）确保孩子安眠。最近的研究发现，造成ADD及其他孩子学习、行为问题最普遍的原因之一，是缺乏高质量的睡眠。许多医生相信，用药物治疗ADD之前应该全面评估孩子的睡眠习惯，有必要的话应咨询儿科睡眠专家。肥胖、焦虑、抑郁、过敏和关节痛，这些健康问题和心理问题都会引发睡眠不良进而导致学习和行为问题。阻塞性睡眠呼吸暂停也对ADD有影响，却常被忽视，而睡眠缺氧可能影响大脑功能，详见P485。
（9）培养孩子的特殊才华。每个孩子都有特殊的天赋或才华，比如运动、艺术或音乐，家长要发现孩子生命中的特别之处，让它放出光彩。学习或注意力与众不同的孩子常常会感觉自己跟别人不一样，对孩子来说，感觉自己和别人不一样约等于感觉自己不如别人。当孩子的自尊心急剧下降，就会进一步加剧怪异的行为。发挥自己的特殊才华并获得成功能提升孩子的自尊，我们称之为“延滞效应”，意思是说，一次成功的尝试能够帮助孩子以后在学习和行为上获得成功。
（10）正面地形容孩子。对老师和家长来说，要想为ADD患儿提供帮助，学会如何形容非常重要。如果孩子不得不每天排队从学校护士手里领“专注药”、接受特殊指导或是被当作问题儿童孤立起来，那么正面的形容就变得尤为重要。比如说，你正在参加家长会，孩子出现了破坏性行为或不专心，你听到老师说：“他真能捣乱。”你应该反驳说：“他的性格确实很活跃。”如果别人说孩子“固执”，你要反驳说“他十分坚持。”如果有人说：“天哪，他真好动。”你应反驳说“他的确热情洋溢、精力十足”。当老师、你和孩子自己重复听到正面的形容，这会改变他在每个人眼中的形象，帮助大家看到ADD闪光的一面。大多数ADD患儿聪明、有趣、富有创造性、精力充沛。事实上，许多曾改善世界的创造力十足的人——例如沃尔夫冈·阿马德乌斯·莫扎特和托马斯·爱迪生——要是活在今天，也许都会被看成ADHD。孩子对自己的看法取决于他认为别人如何看待自己。如果他总是听见负面的评价，比如“懒惰”“愚蠢”或是“坏”，早晚他会真的变成那样。
健康小贴士：我喜欢自己的十点
让孩子列出最喜欢自己哪十点，框起来挂在墙上，这会不断提醒孩子，自己身上有这些自己欣赏的特质，能帮他消除持续的压力。
你看到这个控制计划的目标了吗？现在你有了控制方法，能够帮助孩子以应有的方式学习、掌握集中注意力的技巧。在考虑使用行为或注意力矫正药物之前，父母和孩子生命中其他重要的人都应该专注于利用这些药物之外的保健方法，这很重要。
（11）寻求恰当的专业协助。成功控制孩子的ADD需要老师、学习专家、行为治疗师、心理医生和其他方面医生（例如为孩子提供主要医疗服务的医生或神经学专家）组成的团队共同努力。应该给孩子做听力测试和视力测试，确保一切正常。为了最大限度地维护孩子的利益，父母必须充当团队中的四分卫，听从各团队成员的意见并协调实施。
（12）试试神经反馈训练。事实上，大脑神经反馈训练是现有最古老的疗法之一，它诞生于20世纪60年代，用于帮助美国海军战斗机武器学校的战斗机飞行员更好地集中注意力。你可以把大脑的神经反馈训练看作肌肉的重量训练。让孩子坐在电脑屏幕前，头皮上贴着记录脑电波的细电线，当他开始玩电子游戏（从本质上来说是这样），他的注意力等级控制着屏幕上发生的事情。如果他的注意力分散或是“放空”，屏幕上的图像会发生变化，立即刺激反馈提醒他注意力不集中。在这个过程中，孩子会锻炼神经通路以集中注意力，随着时间推移，相对于孩子的年龄，这些通路会变得更加强壮而合适。几乎每座大城市里都有神经反馈中心。国际神经反馈和研究学会的网站是www.ISNR.org。
（13）考虑使用药物。关于什么情况下应该考虑使用药物，我们的指引如下：
·如果你已经尝试过“多保健，少吃药”模式中的所有保健方法，但孩子的学习或行为问题仍十分严重，注意力分散和不当行为不光影响到他的学习，还全面影响自尊心、发育和家庭关系，那么可以考虑使用药物。
·请使用药物辅助而非取代上述自我保健方法。
·我们认为，改变情绪的药物和“专注药”只能由专研ADD的医疗专业人士开具处方。既然药物会影响大脑，那么值得为孩子请一位专家。ADD没有万灵药，不同的孩子需要不同剂量的不同药物。
·把药物包装成“专注药”，告诉孩子药片的作用只是帮助其他保健方法更好地发挥效果。你肯定希望孩子觉得成功主要是因为他自己的努力而非药片。此外，有的孩子会觉得，需要吃药肯定是自己有问题，他们会觉得自己“有病”或“不一样”（这个词等同于“不如”），这会破坏你的整个控制计划。当孩子成功时，你一定要强调是他通过努力做到了，药物只是辅助。
·在日志里记录用药情况。要弄清该用哪种药、用药的时机和剂量，医生需要你的反馈。日志格见下表。
列出你的主要顾虑，例如冲动行为、无法集中注意力等，然后在每种顾虑后面列出服药后发生的变化，例如“好转”、“恶化”或“无变化”。列出药物名称、剂量和每天的用药时间。去看医生、调整用药的时候，带上日志，医生要恰当地调整用药，非常需要你（和老师及其他重要人士一起）记录下来的这些情况。如果孩子的确需要用药，药效应该很明显。模糊的描述不算数，譬如“我觉得他好点儿了”，因为几乎所有药物都有安慰剂效应，这意味着我们为了康复而吃药之后，就会想象自己真的好转了。所以你需要尽量客观，找出明显的变化，例如“他只花以前的一半时间就写完了作业”。
如果用药期间出现不良副作用，例如失眠、食欲减退、药物过山车效应（一天结束、药效消失时，孩子的行为恶化）、异常的小动作（例如脸部痉挛）或其他不好的行为，请务必记录下来并告诉儿科医生。
了解更多
以上步骤只是给予指导，告诉你如何起步。若想深入讨论ADD：·阅读威廉·西尔斯和琳达·汤普森的作品《注意力缺失障碍》（A.D.D.Book）。汤普森医生是加拿大多伦多ADD中心主任。
·阅读威廉·西尔斯的作品《西尔斯营养书》。
·咨询CHADD组织——注意力缺失障碍的儿童和成人，访问www.CHADD.org。
14.自闭症
自闭症是一种神经系统及身体失调，大脑里控制交流、行为、社交互动、学习和协调的部分功能异常。自闭症儿童无法正确处理感官输入，常常无法将这些输入转化为典型、可理解的输出。每个人受到影响的方式不同，程度也各不相同，有的只会表现出一些自闭症特征，但有的患儿会出现大量甚至全部自闭症特征。
今天，自闭症可能是在影响儿童的疾病中最让人泄气的一种。在过去的十年来，自闭症患病率大幅升高，每100个儿童中就有大约1个被归入自闭症谱系（截至本书写作时）。父母最难接受的是，自闭症似乎是一下子凭空出现的，神经系统正常的健康婴儿可能会在1~2岁时突然退化为自闭症，也有的婴儿不会向后退化，只是停留在原地，不再朝着正常的社交和语言里程碑继续发育。有一些婴儿甚至会在出生时就表现出自闭症特征。
同样糟糕的事情还有：孩子被诊断为自闭症，医生却无法解释其原因，没有任何特定的物理或身体异常可被归结为病因。虽然我们对自闭症的原因所知甚少，但对早期检测和早期干预的知识却很丰富。下面我们将介绍自闭症的症状、早期筛查、怀疑孩子有自闭症时家长可以采取的初步行动，以及目前正在使用或研究的普遍治疗方法。
想更广泛、综合地了解自闭症的诊断、治疗和预防，请见罗伯特·W.西尔斯作品《自闭症》。
信号和症状
如果出现下列迹象，孩子可能患有自闭症：
·人多、嘈杂、混乱的时候总是烦扰不安
·不喜欢甚至很反感拥抱和亲密接触
·喜欢独自研究有趣的物品或事件，不愿意邀请别人共享乐趣（术语叫作缺乏“共同注意力”）
·身体感觉十分敏感，例如衣服标签、不合脚的鞋子、气味、脚下的草或沙子都会让他难受
·很少或从不说话，或者不当使用语言、重复使用语言
·出现自我刺激行为，例如摆动双手、重复性动作
·不理解典型的社交界限；不理解在普通的社交情境中如何表现和互动·观察到规律和“相似性”
·只吃特定食物，拒绝吃不熟悉的东西·和其他孩子相比，不爱玩想象和假装的游戏
·明显过于活跃或是明显过于安静
·非常极端地发脾气
·独自在自己的世界里玩
·沉迷于旋转的物体，例如轮子或风扇
·不照玩具的设计意图去玩玩具
·侵略性过度或自伤倾向过度
·对疼痛的容忍度高得过分或低得过分
·很少与人进行眼神交流或是喜欢斜着窥视东西
发病类型
自闭症的形式和程度多种多样，它是一种“谱系”障碍，意思是说有的病情十分轻微很难被发现（例如阿斯伯格综合征），也有非常严重的。父母应该警惕这两种迥然不同的发病方式：
早发性自闭症。在生命最初的几个月里，有的宝宝不爱与人眼神交流、不愿意互动、对他人的关爱没有兴趣、缺乏生动的面部表情。家长常常觉得这样的宝宝很好带，但他们实在过于好带了。第一年里，他们没有在通常的年龄开口牙牙学语，发出的声音停留在出生时的水平；一岁以后，他们还没开始说话，不愿意社交互动的倾向也表现得更为明显；到两岁时，更多自闭症的信号出现，现在可以确诊了。从本质上说，这样的孩子天生就有自闭症。
退化性自闭症。这种情况更为常见，宝宝看起来完全健康，所有发育都很正常，甚至已经开始说几个词儿了。然后，在1~2岁时，他们要么停滞在此前的阶段，要么干脆退化，失去了许多当前年龄应有的技能，包括语言。退化的患儿到两岁时常常会出现自闭症的其他信号，父母无法接受，沮丧不已，对孩子的前途十分迷茫。那些没有退化只是停滞不前的孩子通常要到3岁左右才会被确诊为自闭症。
早期检测与筛查
自闭症发现得越早，恰当的发育干预开始得越早，最终结果就越好。早早诊断出自闭症（18个月~3岁）并开始做各方面治疗（包括语言治疗、行为治疗、社交发育指导和药物治疗等）的孩子，恢复效果好于那些诊治得晚的孩子（4岁及以上）。较早开始治疗的孩子追赶发育里程碑的速度更快，社交和互动能力可达到更高水平，学习能力更好，也更有可能成长为“正常”儿童（或接近正常）。
儿科医生使用的筛查工具。医生曾一度并未严肃看待语言迟缓和异常行为，他们和父母一样，希望孩子自然成长度过这个阶段。父母常常听到这样的说法：“哦，只是因为他是男孩，男孩说话晚。”但现在情况不同了。自闭症发病率不断升高，医生比什么时候都警惕，也应该警惕。18个月和2岁检查时，医生很可能会请你填一份标准的社交发育筛查问卷。下面是从CHAT（幼儿自闭症检查表）中摘录的问题：
·孩子喜欢你把他放在膝盖上摇动或是上下晃动吗？
·孩子喜欢别人以物理方式表达对他的喜爱、渴望得到你的关注吗？
·孩子对其他小孩有兴趣吗？
·孩子喜欢玩躲猫猫和其他社交游戏吗？
·孩子喜欢玩假装游戏吗？例如开茶会、喂洋娃娃、假装做饭。
·孩子会用食指指着某件物品或要某件物品吗？
·孩子是否会按照玩具（小汽车、积木、洋娃娃）的设计意图去玩，而不光是放进嘴里、随手摆弄或是到处丢？
·孩子会拿东西给你看吗？
·孩子是否有P175列出的症状？
·18个月时，孩子是否会说几个简单可理解的词语？2岁时，孩子是否会说2~3个词语组成的句子？
父母应该明白，这张检查表上的问题几乎每个孩子都会有一两个否定回答，这没什么可担心的。表格是一种筛查工具，不是诊断工具，它的设计用途是找出那些可能发育迟缓的幼儿，而不是光靠一两个标准就做出诊断或是给孩子贴上自闭症的标签。
儿科医生还会观察幼儿在检查过程中的互动行为。再引用一次CHAT表格，他也许会观察下列内容：
·孩子会做持续的眼神交流吗？
·医生指着某件物品说：“看那个！”孩子会表现出兴趣吗？
·孩子会正确地玩玩具吗？比如说，如果给她杯子和洋娃娃，她会喂娃娃喝水吗？或者给他一辆玩具车，他会推着车跑并模仿汽车的声音吗？
·医生问：“灯在哪儿？”孩子会用眼神和医生交流，然后用食指指灯吗？
·孩子会堆几块积木吗？
健康小贴士：只是说话晚——可能不是自闭症
有的孩子走路比较晚，同样的，也有很多孩子——尤其是男孩——说话比较晚（见P500）。如果孩子发育迟缓的只有说话这一项，没有出现症状列表中的其他信号，那么孩子很可能不是自闭症。不过，这样的孩子应仔细筛查有无自闭症倾向。
诊断
筛查工具不能诊断自闭症，它们只能帮助医生和父母判断孩子是否有发育问题、是否需要进一步评估。如果孩子未通过筛查，或是怀疑孩子有标准筛查测试以外的问题，那就应该进行更全面的评估。你的选择如下：
政府地区性发育治疗中心。这些中心能为3岁及以下的儿童提供发育评估，并为所有的发育问题提供全面治疗。通过这些中心，你的孩子可以免费地（在大多地区）接受医生或其他医疗专业人士的评估。
公立学校系统。一旦孩子满了3岁，当地的公立学校特殊教育部门通常能提供诊断与治疗服务。
儿科神经学专家。专家能够为孩子做出评估和诊断，最好去看专门自闭症治疗中心的专家。
发育儿科医生。该细分领域的专家会为孩子做全面的发育评估，判断自闭症的可能性。
心理医生。许多儿科心理医生接受过诊断自闭症的良好训练。
语言治疗师。自闭症的第一个信号常常是言语迟缓。语言治疗师可以帮助你判断孩子的言语匮乏只是简单的单项迟缓，还是从属于更大的发育问题。
其他治疗师。你也可以带孩子去看协助治疗自闭症的专科治疗师，例如职业治疗师、感觉统合治疗师或应用行为分析治疗师，寻求这些专家对孩子发育的意见和看法。
异常的身体动作或极度执着于狭窄的兴趣范围。
健康小贴士：不要想着“等等看”
如果真的有问题，孩子越早接受治疗越好。如果你只是决定“等等看”，或者医生建议你6个月后再来复查，这可能是在给孩子帮倒忙。如果你进一步寻求帮助，结果发现孩子安然无恙，你浪费掉的只是一点时间和金钱，可是要是等到问题严重到足以确诊，那么你就错过了早期干预的好几个月甚至好几年。
诊断标准
自闭症的诊断有专门的具体标准，称为DSM-IV标准，专家会观察孩子是否符合这些标准。概要如下：
·非口头语言（眼神交流、脸部表情、姿态和手势）、伙伴关系、与他人互动和情感交流方面的社交缺损。
·语言交流缺损，在能够开口说话的患者身上表现为缺乏主动发起或维持交谈的能力；语言重复或使用无意义、古怪的词句；不玩假装游戏和想象游戏。
·重复、沉迷、强迫性或模式化的行为，例如痴迷某些范式或流程，有其他形式的类自闭症障碍
有其他一些术语用于形容“类似自闭症”但还没有达到自闭症所有诊断标准的孩子：
待分类的广泛性发展障碍（PDD-NOS）
这个术语用于形容这样的婴幼儿：大多数领域发展迟缓，却缺乏可确诊为自闭症的足够典型信号。被专家评估为发展迟缓的幼儿最初常会被诊断为PDD；6~12个月后，如果类似自闭症的问题开始出现，便会诊断为真正的自闭症。PDD通常会随时间流逝而被确诊为自闭症，应立即着手治疗，无需等待自闭症完全确诊。
阿斯伯格综合征（AS）
这种障碍又被称为高功能自闭症，它与其他类型的自闭症有一个明显的区别：AS患儿语言发展正常。他们开口说话的年龄与正常儿童相同，大一点儿以后，他们也可以进行较为正常的交谈。不过，随着AS患儿的成长，他们会表现出一些自闭症的行为、动作和异常的社交互动。因为AS患儿的言语发展正常，所以确诊时间要比标准自闭症晚得多，其治疗方法与自闭症大体相同。关于AS更详细的讨论见P153。
非语言学习障碍（NVLD）
这一诊断描述这样的儿童：无法理解多种形式的非口头语言和社交暗示，却没有自闭症典型的行为问题和神经学表现。患儿还会出现某些精细动作及大肌肉动作失调，因为大脑难以协调空间感。它与阿斯伯格综合征（AS）的区别在于：NVLD患儿知道并在意自己无法领会非语言暗示，他知道自己和别人不一样，而且这让他感到烦恼。自闭症儿童不知道自己不一样（除非他们好转了），AS患儿知道但不一定在意（除非他们好转了）。NVLD还未被充分理解，它深层的病因可能类似自闭症，也许应该被纳入自闭症谱系障碍。
感觉处理障碍（感觉统合障碍）
当孩子的大脑不知该如何正确处理感觉输入的时候，就会出现这种障碍，大脑收到全部五种感官送来的信号，却不知如何正确地将这些信息转化为正常的回应动作和行为。这不光会导致患者在童年期难以掌握许多正常的感觉（例如脏手、衣服上的标签、嘈杂混乱的玩耍环境、各种食物的质地、光脚走在沙子或草地上），还会造成大脑整体混乱，可能表现为注意力问题、难以听从指示、平衡和协调问题、坐立不安及某些社交尴尬，但这类儿童语言发展普遍正常。许多自闭症患儿有感觉统合障碍，不过这种障碍也可能在其他方面完全正常的儿童身上单独出现。
治疗
自闭症儿童可从多方面着手治疗，包括药物方面和行为方面。这些治疗相辅相成，都很重要。
行为治疗。行为方面的治疗专注于刺激、教育和增强大脑机能失常的部分。下列方法中的大部分或全部都应纳入整体治疗方案：
·治疗师的一对一项目。例如分别单独进行应用行为分析、分解式操作训练、教导特定正确行为等。
·基于学校的集体项目。要么与其他自闭症患儿一起，保持较高的老师/学生人数比，要么在正常儿童的班级里，采用各种技巧教给孩子各种方法，帮助他们学习该如何行动。
·参加一对一的社交技能训练，例如人际关系发展干预，或是参加社交技能培训班，学习如何与其他孩子交往，克服许多自闭症行为。
·语言治疗会帮助孩子逐渐学会口头交流，不愿意口头交流的孩子可以学习利用图片系统交流（例如图片交换沟通系统，PECS）。
·职业治疗（OT）会帮助孩子提高肌肉强度和协调性。
·感觉统合OT能帮助孩子学习如何正确处理触觉、听觉、味觉和嗅觉。
药物治疗。自闭症的药物疗法和其他健康问题大体相似，有两种基本方法：
·若要治疗痉挛（如果有的话），辅助控制侵略行为、多动和自闭症其他症状的药物通常由儿科神经学专家或精神科医生开具。
·目前，治疗一些相关的健康问题（例如慢性腹泻或便秘、食物过敏、肠道感染、病毒感染、维生素及矿物质缺乏、重金属含量过高，所有可能加剧自闭症症状的问题）也开始被看作是药物的替代方案，对于治疗自闭症有所贡献。随着更多研究与经验为大众所知，这些方法或许会变得越来越流行。在《自闭症》一书中，鲍勃医生更加详细地介绍了这些新兴疗法。
15.背部问题
孩子在童年期可能出现多种背部问题：有的会痛，有的不会；有的是轻微、暂时的，有的可能较为严重，需要即可就医。在这个部分中，我们将讨论各种背部问题，告诉你如何向儿科医生寻求帮助。
信号与症状
如果背痛伴有下列信号和症状，应迅速进行进一步的检查和评估：
·伴有肌肉无力，尤其是手臂和腿
·走路异常或走路困难
·从脊柱移动到手臂或腿的麻木感或刺痛感
·无法憋尿或无法排尿
·无法憋住或排出大便
·会让孩子在夜间醒来的背痛
·伴随背痛的其他全身症状，例如发烧、减重或感觉不适
健康小贴士：该去看医生还是做推拿？
我们相信，先去看医生比较有用，这样可确认有无必须立即检查或治疗的紧急健康问题。如果医生认为身体没有毛病，不需要做什么检查，诊断孩子只是单纯的背痛，没有什么严重的病因，那么就可以去做推拿了。推拿师可以帮助孩子矫正肌肉移位、韧带和脊椎骨，这样的调整通常能够缓解普通背痛。对于各种颈部和背部损伤（例如肌肉或韧带拉伤、挥鞭伤）及其他慢性疾病（如脊柱侧凸和其他脊柱缺陷），推拿也有很大帮助（讨论见下）。
儿科医生会全面检查孩子的肌肉、骨骼和神经系统，根据检查的结果和孩子的病史，医生可能会建议先观察一段时间或采取一些影像检查，如X光、MRI或CT扫描，目的是更全面地评估背痛的原因并给予恰当的治疗。
原因
下面我们来介绍背痛的各种原因，不过你应该知道，儿科背部问题的诊疗非常复杂，超出了本主题描述的范围。更详尽的信息请咨询儿科医生或骨科专家。
背部肌肉拉伤
这种损伤在活跃的青少年中十分普遍。背部有很多大肌肉群，它们支撑着脊柱，对正常的动作也很重要，某些损伤和活动可能导致肌肉拉伤：
·运动损伤
·不恰当的推举运动
·举起、抬起或提起过重的物体
·向背部反复施加压力的活动
·背部猛然扭转或不恰当地扭转
·背部创伤
背部的肌肉很多，有一块受伤都会出现这样的情况。病人常常抱怨背上某个特定部位痛，疼痛通常不会直接出现在脊柱的位置，不过很靠近脊柱。特定的动作，例如扭腰或弯腰，常会使疼痛恶化。儿科医生会给孩子的背部做物理检查并做出诊断。
治疗。背部肌肉拉伤治起来可能很难，因为肌肉拉伤可能要过很长时间才会愈合，重要的是不要加剧拉伤，应该避免最初导致拉伤的活动。每天数次冰敷患处，持续三天，有时候还需要休息一段时间，促进愈合。医生偶尔会使用抗炎药——例如布洛芬——来缓解疼痛，但就算有了最好的治疗，这些损伤还是要过几周才能好。治疗肌肉拉伤的忠告：别做那些会让疼痛加剧的动作或运动。
背包痛
现在，幼小孩子背的书和重物越来越多，背包痛的现象正在增长。当成长的脊背遇上沉重的包袱，背部肌肉疼痛在所难免，尤其是在小孩子身上。背的包太重、背包姿势不当是童年期背痛最普遍也最容易预防的原因。一项针对1700位儿童的研究表明，背包越重，背痛的发生率越高。一项研究调查了345位小学五年级到初中二年级的学生，结果表明，超过半数的学生背包重量超过自身体重的15%，而在这些背着沉重背包的孩子中，三分之一的人曾因严重背痛去看医生或缺课。预防背包痛的要点如下：
挑选合适的背包。不要买只有一根带子的背包，因为这种包最容易导致背痛。选择有两根带子的背包，肩带应宽阔、有衬垫，背包还应该有腰带。带金属框架的登山包能更加平均地分散髋部后方的负重。
减轻负担。骨科医生推荐，背包和内容物的总重量不应超过孩子体重的10%，所以，35千克重的孩子背包不应超过3.5千克。把孩子的背包放到体重秤上称一下吧，结果也许会让你大吃一惊。
拉着走，不要背着走。试试“轮包”，也就是带轮子的背包，这是给孩子的背减轻负担的最好办法。
掌握背包的技巧。背包最重的部分应该放在背部靠下，髋骨上面一点点，先装沉的东西，这样它们的位置就比较低。不要在背包最上面放一大堆沉重的东西，因为这样压力最大。
使用正确的背包动作。向孩子演示和讲解，背重包或其他重物的时候应该屈膝蹲下去背，不要直着腿弯腰去背，那样会给背部肌肉造成额外的压力。
准备两套书。虽然这种方法成本最高，但却很有用。与其让孩子拖着做作业要用的书来来回回，不如在家再买一套或是租一套最重的那些书。
对于已经出现脊柱弯曲或背部肌肉发育不对称的孩子来说，减轻背包负担尤为重要。在检查中，医生经常发现孩子背部某一边的肌肉比另一边发育得好，导致两边肩胛不平，沉重的背包很可能加剧这种不对称。最后，如果孩子不得不背很沉的包，除了上述预防措施外，还应该教给他拉伸背部肌肉的方法：
蛙泳或在指导下进行力量训练。
腰骶痛
如果医生排除了无法解释的背痛或重病引起的背痛，那孩子可能会被诊断为普通的腰骶痛。这种慢性疾病更常见于较少活动的肥胖儿童和青少年。治疗腰骶痛极为重要的一点：多动！我们总是告诉病人，要想健康成长、表现良好，拥有强壮的脊背非常重要。
可以让孩子做特定的背部运动来强化脊柱和支撑脊柱的肌肉，减少活动和运动只会使问题更糟！我们让病人尽量少用抗炎药，因为它只会掩盖症状。多加活动，待漫长的一天结束时，热敷患处可以舒缓疼痛。其他辅助疗法包括脊柱推拿矫正和背部按摩。
脊柱侧凸
脊柱侧凸的定义是：脊柱异常弯曲，通常出现在脊背中部和（或）下部。脊柱侧凸的原因通常未知，在十分罕见的情况下，脊柱侧凸是由脊柱结构异常导致，或是由肌肉障碍或神经障碍引发，例如脑瘫或肌肉萎缩症。
脊柱侧凸的症状常常在青春期初期开始出现。有时候10多岁的孩子会因为脊柱侧凸出现轻微疼痛，不过年龄大一点才出现疼痛的情况更为常见。脊柱侧凸常常是因家长观察到孩子双肩高度不一或衣服不合身而发现的。
检查脊柱。儿科医生会为脊柱侧凸做专门的筛查，如果怀疑脊柱侧凸，医生也许会决定做专门的X光来查明侧凸程度。这很重要，因为治疗方案基于问题的严重程度。
治疗脊柱侧凸。大部分情况下，轻微的脊柱侧凸完全无需治疗，密切观察即可。偶尔会有脊柱侧凸较为严重或正在恶化的病例，那就需要佩戴特殊的支具。在极其罕见的情况下，患者需要做脊椎手术。
脊柱侧凸详见P466。
脊椎前移
脊柱是由许多块脊椎组成的，通常情况下，脊椎就像积木一样叠成一列。脊椎前移（表示“脊椎滑动”）通常是因为组成脊椎的小骨头有一块出了毛病，所以一块脊椎就从正常的相对位置滑开了。如果某块骨头的轻微骨折未能正确愈合，进而导致脊椎滑移，就可能出现脊椎前移。脊椎前移通常出现在腰骶部，随着时间推移可能逐渐恶化。如果孩子参加腰骶承受大量压力的活动，就有脊椎前移的风险，例如体操、橄榄球、拉拉队和舞蹈。
症状。可能完全没有症状，也可能出现经常转移到腿部的腰骶痛，站起来可能痛得更厉害，病人可能偶尔还会出现腿筋处肌肉痉挛。如果孩子出现这些症状，儿科医生会对其背部和神经系统进行全面检查，如果怀疑有脊椎前移，医生会安排X光或CT扫描以深层探查脊椎。
治疗。通常利用专门的强化锻炼来治疗脊椎前移，同时完全停止可能会使病情恶化的活动，例如橄榄球或体操，偶尔还会使用类似背部支具的定制矫正装置来协助控制疼痛。通常情况下，随着孩子逐渐长大，骨骼损伤自然愈合，大多数孩子最后会完全康复，完全没有或只有一点点背部问题。在极罕见的情况下，滑移恶化需要做进一步的诊疗，这可能需要做脊柱手术。
脊柱后凸（驼背）
脊柱后凸的定义是：脊柱胸部或中间部分过度弯曲。脊柱后凸最常见于青春期初期至中期的男孩身上。我们见到的大多数小病人是由忧心忡忡的父母或祖父母送来的，他们发现孩子的姿势随着时间推移越变越差。
症状。孩子自己通常不会报告任何症状，不过他们的驼背十分明显，尤其是坐下来的时候。不过，脊柱严重后凸的患者也许会肯定地报告说很痛。儿科医生会让孩子做一系列的背部屈伸动作以评估弯曲程度，通常还需要做X光来评估脊柱是否畸形。
健康小贴士：站直了！
老妈说得对！鼓励孩子站有站相坐有坐相十分重要。不要对孩子太过挑剔，不过如果他老是垂头丧气、没精打采，请温和地时时提醒他站直了。
挥鞭伤。这在车祸中很常见，通常伴有脊柱上部（颈椎）拉伤。如果被诊断出挥鞭伤，患者有时候需要佩戴一小段时间的颈部支具，这种损伤可能要花很长时间才能愈合。
脊柱骨折。这种损伤在儿童与青少年中比较罕见，不过严重事故可能引起脊柱骨折。如果孩子被诊断为脊柱骨折，请立即咨询脊背专科医生。
背部拉伤。通常由不恰当的活动或车祸导致，应该进行X光检查以排除其他更为严重的损伤。
其他非常罕见的原因
治疗。有时候，这种弯曲会随着孩子的发育进一步恶化，可能会影响到孩子未来抬举重物或特定运动的能力。好消息是，这种情况通常不会发生。大部分驼背只是坏姿势引起的，可以通过周期性的背部锻炼来矫正，儿科医生也会教孩子正确的姿势。脊柱后凸一般完全无需其他任何治疗，除非出现真正的脊柱畸形，那可能就需要佩戴支具，在极罕见的情况下需要做手术。
脊柱与颈部外伤
背部钝伤或事故（尤其是车祸）可能会导致背部和颈部损伤。严重外伤或事故之后，医生通常会进行彻底的脊柱X光检查来排除严重损伤的可能性。
以下病因在儿童和青少年人群中极其罕见，通常可通过X光、CT扫描或MRI详细检查排除。
青少年骨质疏松。这可能导致脊椎变得薄弱。这种情况十分罕见，通常病因只可能是严重的缺钙或缺乏维生素D。骨质疏松的信号通过基本的X光就可看到。
良性和恶性肿瘤。肿瘤在年轻人群中极端罕见，一般通过健康史和物理检查即可排除，有必要的话可以做X光。
脊柱感染。又名骨髓炎，在少年儿童中非常罕见，可能由背部或腰部穿刺（又名脊椎抽液）的外科程序导致，也可能由全身性感染引发。几乎没有健康儿童发生该病的案例。
健康小贴士：物理治疗
对于大多数慢性背痛或背部畸形来说，学习正确的背部锻炼方法十分重要。我们推荐你去看几次理疗专家，和孩子一起学习适合孩子背部问题的拉伸方法和姿势练习。每年复查也很有用。
16.口气（口臭）
虽然一般而言，口气算是烦恼而非疾病，但它也许有着很容易解决的潜在原因。
原因
口臭有七大普遍原因，我们按照常见度排序：
·感冒或鼻部感染引起的鼻后滴漏综合征：根据我们的经验，慢性鼻部感染是持续口臭最常见的隐藏原因之一。就像封闭池塘里的水一样，液体聚集在鼻窦中，为细菌提供了温床，而细菌聚集在存积的黏液中腐败，散发出难闻的气味。持续的口气通常意味着潜在的鼻窦或扁桃体感染。慢性鼻部过敏也可能导致口臭。
·肥大的扁桃体中深深的凹孔聚集了口腔、鼻腔的分泌物和腐败的食物（叫作扁桃体结石，见P538）。
·蛀牙。
·口腔干燥：唾液自然的清洗活动减少，口腔中的细菌就会滋长，散发出臭气。应鼓励孩子每天至少喝3~4杯水。
·胃食管反流病（见P347）。
·舌臭：细菌和分泌物在舌后聚集。
·鼻部异物（见P427）。
怎么办
口气通常意味着你应该去看儿科医生，确认孩子没有潜藏的鼻窦或咽喉感染。去看医生之前，你要在家做好日志，记录孩子嘴里的气味是什么样，你观察到口气的频率以及是否有其他线索，例如流鼻涕、咳嗽、疲惫和声音嘶哑。GERD引起的口臭是孩子反流的胃部内容物的气味，偏酸，通常在打完“湿嗝”之后最明显。在家检查一下孩子的喉咙，看看有没有食物残渣卡在齿间甚至扁桃体缝隙中，扁桃体结石是看起来呈白色或黄色的干脓点（见P538）。还应该检查孩子的舌头，用塑料勺子或牙刷刮一刮孩子的舌头后面，如果刮下来的东西闻起来和孩子嘴里的气味差不多，那很可能是孩子舌后积聚的鼻滴涕或食物残渣引起了口臭。
如果你和儿科医生都找不出孩子口臭的原因，可以带孩子去看牙医，牙菌斑、堵紧的食物或龋齿都会有臭味。
家庭疗法
诊治之外，试试下面的疗法：
·西尔斯医生最爱的疗法：“冲鼻子”和“蒸汽浴”（见P021）。
·虽然不太可能教会孩子漱喉，但可以教他漱口。4岁以上的儿童应该用温盐水溶液漱口（四分之一茶匙的盐兑8盎司水），药房买来的儿童漱口水也有帮助。我们不推荐儿童使用成人的漱口水，因为其中可能含有酒精，孩子也许会吞下去。
·每晚使用舌刷刷洗舌头，在孩子允许的情况下尽量深地清洗他舌头后面。
·教孩子正确地刷牙，让他把牙齿上所有的“糖虫子”都刷掉。
17.尿床
尿床在医学上称为遗尿，是孩子成长过程中很常见的麻烦事儿。5岁儿童大约有15%还会尿床，男女比例为4∶1。几乎所有孩子最终都会自然成长度过这一阶段，不过还是有多达5%的孩子10多岁的时候偶尔还会尿床。
原因
头出生的一两年，我们膀胱排空反射是完全自动的，孩子会尿湿尿布。到两岁左右的某个时候，孩子会开始感觉到膀胱满了，会有意识地憋住尿，抑制自动的膀胱排空反射。憋尿会拉伸并锻炼膀胱肌肉。白天，几乎所有孩子都能有意识地抑制膀胱排空反射，而夜间憋尿，也就是无意识地抑制膀胱排空反射，通常要等到3~6岁之间的某个时候，男孩通常会晚一些。
有的孩子天生膀胱就是比较小，更容易装满，有的研究还提出，某些孩子没有分泌足够的抗利尿激素（ADH），这种激素由脑垂体在睡眠中分泌，导致肾脏制造的尿液减少，这样膀胱就不会装满。如果“大脑-膀胱”夜间通讯发育迟缓，或是膀胱较小无法容纳整夜的尿液，孩子就会继续尿床。时间和发育通常可以解决这两个问题。
对尿床者的睡眠研究表明，尿床最可能发生在睡眠的Δ阶段，即深度睡眠阶段，而且尿床者的Δ阶段可能睡得更深，持续时间更长。
膀胱成熟的年龄因人而异，男孩比女孩晚一些。你干脆把尿床看作另一种发育里程碑吧，有走路晚的孩子、说话晚的孩子，也有较晚停止尿床的孩子。等孩子能够无意识地抑制膀胱排空反射时，夜间膀胱控制就算大功告成了。
四个要点
（1）尿床是一种睡眠问题。你可以把尿床看作大脑与膀胱之间的通讯问题，当孩子睡得太沉，就会完全忽略膀胱发出的信号，晚上，他既不知道自己的膀胱满了，也没有发育出抑制膀胱自动排空的能力。事实上，“睡眠遗尿”这个词比“尿床”更为形象、准确。
（2）尿床很少出于心理问题。你已经明白了孩子尿床的生理原因和神经发育学原因，现在可以丢掉“孩子晚上懒”的想法了。你要给予孩子同情和抚慰，就像是他生其他病的时候一样。
（3）尿床可治。在很久以前，父母和医生治尿床都采取“他会长大”的办法。虽然这个办法没错，而且确实有效，不过以现代的观点和管理技术而言，你完全可以避免让孩子在湿漉漉的床上醒来，而你的洗衣房里扔满了尿湿的床单。
（4）尿床可能有遗传方面的原因。如果父母双方都在6岁之后还尿床，那孩子大约有80%的几率尿床；如果父母中只有一方夜间尿床，孩子大约有40%的几率会出现该问题。
健康小贴士：谁尿湿的谁洗
膀胱长在孩子身上，要学会控制膀胱的也是他，因此他同样应该为自己尿湿的东西负责。家长高高兴兴地鼓励、帮助孩子洗床单，要具体取决于他的年龄和成熟度。千万别让孩子把洗床单看作惩罚，而应看作尿床之后自然的后续事件。此外，这样做很有可能激励孩子更加努力地训练自己的膀胱。
干爽夜晚九步走
这套循序渐进的方法我们在自己的诊所里实践了近30年，根据我们的估计，这套久经考验的办法有效率至少有70%。虽然有的孩子可能需要做完全套九步，不过问题通常解决得很快，大多数孩子几个月内就会迎来干爽的夜晚。
（1）记录日志。以30天为周期，在日历上写下孩子尿床的频率。尿床的日子标“W”，干爽的日子标“D”。在出现“W”的那天，要记录下白天和晚上出现过什么不寻常的事情，例如不同的膳食、不同的活动、不同的压力等级、家里或学校里发生的丧气事等等，尝试找出尿床的诱因或模式。比如说，孩子周末是否较少尿床，因为比起上学的日子来，周末活动量更大、压力更小？
（2）咨询医生。虽然大多时候尿床只是发育中的小毛病，不过偶尔也会有生理上的异常或健康问题影响到膀胱控制。医生首先会为孩子做全面的物理检查，确认与控制膀胱有关的神经没有异常。儿科医生还可能会观察孩子排尿，确认尿流稳定有力，排尿的开口（尿道口）大小正常。
如果孩子的膀胱小于正常值，医生可能会让你测量孩子的尿量。方法如下：给孩子喝很多水，让他尽量憋尿，然后让他尿到一个杯子里，排空膀胱。确保孩子彻底排空（“嘘嘘三次”）。孩子的膀胱容量通常是年龄乘以2，单位为盎司，5岁的孩子应该能憋住7盎司尿液。如果医生怀疑孩子的膀胱过小，他可能会推荐孩子采用下面的锻炼方法延展膀胱，憋住更多尿液：
“尽量长时间憋尿……”这叫作渐进性憋尿：每天一次，鼓励孩子喝很多液体，然后尽量长时间憋住。你要告诉孩子，这是在扩展膀胱容量，就像气球一样，膀胱容量增大了，他就不用老跑厕所。以这种方法锻炼几周后，再用杯子测量一下孩子的憋尿量有无增长。不过这种方法需要孩子自己愿意并能够配合，通常要到8~9岁。
健康小贴士：别憋尿！
如果医生没有建议，不要尝试憋尿法。一般而言，我们希望孩子注意聆听膀胱的信号，不要置之不理，而渐进式憋尿法只能短期使用，帮助孩子提高膀胱容量。同时，我们倾向于少在女孩身上使用这种蓄意的憋尿法，因为女孩的生理特征使得她们更容易尿路感染（UTI），而减轻尿路感染最好的办法之一便是常上厕所，保持膀胱空置。有尿路异常（如膀胱回流）的男孩也不应尝试憋尿法。
如果医生怀疑孩子的尿路有结构异常或功能异常等问题，他可能会送孩子去看泌尿科医生，做超声波或X光探查孩子的肾脏、膀胱和整个尿路管道。在日志的帮助下，医生可能会寻找某些尿路之外会影响到排尿的隐藏原因，例如下面这些：
·扁桃体/增殖腺肥大。根据我们的经验，这是尿床最容易被忽视的原因之一。在夜间，扁桃体或增殖腺会部分阻塞呼吸，导致阻塞性睡眠窒息，干扰正常的睡眠循环。这会进一步干扰睡中的“大脑-膀胱”通讯，导致尿床。
·便秘。满当当的肠子会把满当当的膀胱“挤空”（便秘的治疗见P245。）
·食物敏感。垃圾食物会造成垃圾的睡眠，尿床就是其中的一部分。人工色素和含咖啡因的饮料都对尿床有影响。
·压力。充满压力的白天常常会带来湿漉漉的夜晚，你要试着为孩子的生命减减压。
·注意力缺失障碍（ADD）。ADD儿童更有可能尿床，大概是因为白天他们集中注意力的时间太短，不够让他们乖乖坐着或站着彻底排空膀胱。出于这个原因，他们的膀胱容量可能较小。此外，ADD儿童的睡眠质量通常较差，这会促进夜间尿床（见P166）。
尿床的孩子大约只有5%有隐藏的健康原因，对其他的孩子来说，这只不过是发育中的小毛病而已。
了解更多
《干爽一整夜》（Dry All Night）之类的图画书能够帮助你向孩子解释他的肾脏是如何制造尿液并灌满膀胱的。
（3）看图讲故事。在图片的帮助下，给孩子讲解大脑和膀胱的联系。我们在办公室里向5~7岁的孩子这样解释膀胱训练：画一幅图，大脑上有“导线”连着膀胱，并向孩子解释“大脑-膀胱”通讯：“你的膀胱就像是一个棒球大小的气球，气球里面是小小的神经，就像触须一样，膀胱满了它们就会告诉你。当膀胱满了的时候，它会向你的大脑发信号，大脑就叫你去尿尿。晚上大脑睡觉了，膀胱满了告诉大脑，可大脑却说：‘别烦我，我睡觉呢。’可膀胱实在涨满了，必须排掉，所以你就尿在床上了。我们要做一些好玩的事情，帮助你的大脑在晚上听膀胱的话。”
（4）排空膀胱再上床。很多孩子上床前很累，或是只去厕所尿了一点点，所以他们睡着的时候膀胱是半满的。你要教会孩子“嘘嘘”三次，可以向孩子这样解释：“嘘，嘘，嘘嘘三次，挤空膀胱，这样尿就排光啦，你上床的时候膀胱就是空空的。”
（5）临睡前给孩子讲“大脑-膀胱”的故事。在快上床的时候提醒一下孩子：“晚上你的大脑和膀胱是怎么互相说话的呀？”这样，在半睡半醒之间，他就会记住膀胱太满的时候要起来尿尿。就在孩子快睡着的时候，让他重复一下脑子里记得的程序，就像条件反射一样，知道膀胱觉得满了该干什么：“我感觉膀胱很胀就起来上厕所……我会往脸上泼水好清醒一点，嘘嘘三次。”蒙头睡去之前，要让孩子最后听到的话是：晚上他和他的膀胱应该怎么表现。如果你不想晚上和孩子一起起夜，在他的卧室里放一个闹钟，设定为孩子睡觉后2~3个小时内响，或者按照日志上记录的孩子经常尿床的时间提前设定闹钟。就在他睡着之前，告诉他闹钟响了该干什么：“闹钟响了，你觉得膀胱满满的，于是你走到厕所，嘘嘘三次排空它。”务必在卧室通往厕所的过道上留好夜灯。孩子越大，就需要为尿床负更多责任，你不应该总在半夜被迫起床，那是他的膀胱，不过你可以做一位支持他的教练。
（6）摇醒孩子。大多数儿童尿床的时间是入睡几小时内，有的会在更晚的时间尿床。无论你的孩子属于哪种，你可以在睡觉前试试下面的演习：
·彻底叫醒孩子，帮助他走到厕所。·让他在脸上泼水好彻底清醒过来。·让他“嘘嘘三次”彻底排空膀胱。
·陪他走回床上。
叫醒孩子的时候，提醒他重复一下第五步中背诵的睡前条件反射程序。
（7）奖励干爽的夜晚。孩子掌握一项技能的时候你会激励他、奖励他，比如说音乐技能的提高，那么，当他掌握身体技能的时候你也应该奖励。试试贴纸表格，做一份日历，尿床的夜晚贴“W”，干爽的夜晚贴“D”。不尿床的日子让孩子自己把贴纸贴上去，一连出现五张D就奖励一次。对于那些需要几个月时间来进行夜间膀胱训练的孩子来说，也许更合适的奖励策略是以月为单位，比上个月的干爽夜晚多就奖励（比如允许他邀请朋友来过夜），这通常会提供足够的激励。
健康小贴士：鼓励孩子去朋友家过夜
开始的时候你也许会觉得，让尿床的孩子去别人家过夜太尴尬了，不过这也能成为一种鼓励，此外，他可能会有至少一位朋友还在尿床。从鼓励孩子去最好的朋友家过夜开始，因为好朋友不太可能嘲笑他。和孩子谈到去别人家过夜时，你要表现出“没什么大不了”的态度，如果孩子觉得你没有因为他的问题“受辱”，他害怕的可能性就没那么大。告诉孩子朋友的父母他尿床的问题，他们大概能理解，可能还会想出些主意让孩子舒服一点儿。你可以让孩子带一条塑料床单，或是在睡袋里用别针别个垃圾袋。如果孩子想去的话，还可以鼓励他参加一周或两周的活动营。对于尿床，你越努力帮助他摆脱尴尬，它就越不成为问题。
（8）试试高科技。如果孩子大部分晚上还是会尿床，甚至在你尝试过上述步骤以后仍无改善，而且这种晚上的麻烦事儿越来越让他感到困扰，试试膀胱调节设备吧。这种设备在儿科医生处或网上有售，包含一块穿在孩子内衣里或是内置在床单里的湿度感应板，如果有一两滴尿液滴到感应板上，就会触发连在孩子睡衣领口的蜂鸣器。这项技术背后的原理是条件反射，孩子的膀胱一满，警报就会响起，满足了让孩子感觉到膀胱装满的条件，使孩子醒来。这个游戏的目标是“打败蜂鸣器”，对孩子来说，就是在警报响起之前起床去上厕所。这种设备我们在儿科实践中使用了20多年，成功率约为90%。我们会在诊所的检查室里试用一次，教孩子和父母如何使用它。我们假装检查室就是孩子的卧室，然后排练整晚的程序。我们在诊所里做的排练是这样的，你在家也可以做：
·去厕所“嘘嘘三次”，排光尿液。
·按照制造商的说明书把设备连到孩子身上。
·向孩子解释会发生什么：“蜂鸣器会在你晚上睡觉的时候帮助膀胱和大脑交流。假如你的膀胱满了，你就该起来了。想象一下自己醒来去上厕所。”
·练习一次。在孩子躺在床上的时候，手动打开警报，让孩子听到警报就尽快跳下床，然后带着他走到卫生间，提醒他如何向脸上泼水来让自己清醒，让他“嘘嘘三次”排尿。
将这一过程重复三次。
剩下的就取决于孩子了。记住，在没有完整演练之前不要使用该设备，要让孩子习惯警报的声音或振动，免得被吓到。
（9）吃药治疗尿床？我们非常不鼓励使用那些老套的药物来防止尿床，例如抗抑郁剂。根据我们的经验，睡眠障碍或焦虑之类的副作用比尿床本身带来的麻烦更加糟糕。DDAVP（醋酸去氨加压素）安全有效，它的作用机制是模仿抗利尿激素ADH的自然反应，减少夜间尿液生成。DDAVP有鼻喷雾也有药片，睡前服用，2~3个月后逐渐停药。记住，对付尿床也要采用“多保健，少吃药”模式，单靠药物不能让孩子不尿床，不过用药物来辅助上述保健技巧通常很有用。大多数时候，解决尿床的是保健而不是药片。
资源
我们在实践中使用两种膀胱调节设备：夜间列车R（www.nitetrain-r.com）和嘘嘘报警器（www.pottypager.com）。
18.胎记
在出生时或是出生后不久，几乎所有婴儿的皮肤上都会出现粉色、蓝色或红色的斑块，这是皮下多余的血管导致的。发育中的儿童皮肤成长很快，而皮肤里有大量高速成长的血管，包含多余血管的区域透过皮肤表现为胎记。
鹳咬痕
“鹳咬痕”是红色的斑块，最常出现在后颈、前额或眼皮上。从医学上说，这是痣，不过人们幽默地谑称其为“鹳咬痕”。它是多余的血管透过皮肤较薄的区域而导致的，随着宝宝的发育，这些区域的皮肤增厚，红斑会逐渐消退。宝宝哭时前额上的红点会更为明显，所以妈妈们戏称之为“额头上的灯”。这些胎记通常会在1~2岁时消退。
草莓斑
“草莓斑”是另一种常见胎记。从医学上说它叫血管瘤，发生的原因是皮下的血管长啊长，长到凸出了皮肤表面，有的斑块长得很大，就像草莓一样。草莓斑通常在一岁前出现，一岁或两岁时长到最大，3~5岁起开始缩小，10来岁的时候几乎彻底消失。草莓斑生长和消退的速度因人而异，待其中央开始变灰时，血管停止生长，草莓斑就会开始缩小消失。草莓斑无害，也不是癌症前期，通常不需任何治疗。有时候我们需要做激光手术或其他治疗让草莓斑收缩，尤其是斑块出现在干扰器官功能的区域时，例如眼皮上。虽然大多数幼儿都不会注意到这些“特别的记号”，不过别让孩子老去碰这些奇妙的红包包，因为可能导致流血或感染。
背部蓝斑
这种淤伤似的浅蓝色斑块很常见，出现在腰骶部和臀部，叫作“蒙古斑”，因为这种基因异常最初是在蒙古人中被发现的，这样的胎记在亚洲、拉丁美洲、非洲和美国本土血统的孩子中也很常见。这些斑点是含有色素的细胞（黑素细胞）过度富集引起的。
怎么办
这些常见的胎记无害，非癌症前期，通常到了学龄就会部分消退，有些胎记会在整个成年期以较轻的程度继续存在。
虽然这些斑点无害，有时候却会给父母惹麻烦。我们见过这样的案例，人们误以为孩子身上的胎记是“打屁股的淤伤”，于是父母受到了不实的指控。我们建议父母拍下这些胎记归档以自我保护，辩驳指控。我们的惯例是在孩子的情况表格中记录下胎记并告知父母这样的可能性。送孩子去日间托儿所时，家长也最好告知院方这些“特别的记号”，免得他们误以为是淤伤。
向孩子解释胎记。3岁左右时，孩子可以理解胎记了，这时候可以和他玩看图讲故事，告诉孩子，他一生下来就有这些“特别的记号”，并给他看相应的图片。再次向孩子保证，很多孩子都有这种“特别的记号”，它们通常会随时间而消退。
19.咬伤：人类、动物和昆虫
人类咬伤
这事儿早晚会发生，两个幼儿在一块玩上一个小时，就很可能有人被咬伤。这样的咬伤基本都不严重，不过你可以按照下列步骤清理伤口，看看是否需要看医生。
治疗
如果没破皮，那就什么都不用干。不过孩子的牙很锋利，所以如果出血了，请按照下列步骤尽量冲洗掉微生物。
·冲洗伤口。你可以用厨房水槽或浴室里强劲的水流冲洗伤口，但这样的水不是无菌的。可能的话，最好去药店买一瓶无菌盐水、一具冲洗注射器（不带针头），用8~16盎司盐水冲洗伤口，也可以用无菌水。
·使用消毒剂。也可以用稀释过的过氧化氢，也就是双氧水（一半水一半双氧水）或极稀释的聚维酮碘溶液（聚维酮碘与水的比例为1:10）擦拭伤口，杀灭微生物，然后再次用盐水冲洗，避免消毒剂残留在伤口中。
·使用抗生素软膏和绷带包扎。
什么时候该担心
大多数伤口不需要看医生，不过若是出现以下情况就得去了：
·缝针。是否需要缝针请参考P264。
·脸、手、手指、脚或脚趾上的破皮咬伤。这些地方有很大几率受到口腔细菌感染，可能需要使用抗生素。如果只是被牙齿尖轻轻戳了一下，别担心。
·如果你注意到伤口发生了感染（变红、流脓、伤口周围肿胀疼痛），去看医生。
动物咬伤
大多数动物咬伤来自家养宠物。狗比猫更容易咬伤人，不过猫咬伤的地方更容易感染。如果被未免疫的家养宠物和野生动物咬伤，可能有狂犬病的风险。浣熊、臭鼬、蝙蝠和狐狸的狂犬病风险远高于猫狗，兔子、松鼠、老鼠和其他啮齿动物很少携带狂犬病。如果孩子被动物咬伤，请遵照以下指引：
治疗
如何治疗取决于伤口的严重程度。
小伤口。如果咬伤只有一点点破皮（轻微划破，未出血），该动物也不太可能有狂犬病，当作普通的小伤口处理即可。用肥皂和清水彻底清洗，使用抗生素药膏预防感染，然后用干净的绷带包扎伤口。
伤口较深。如果咬伤很深，或者皮肤严重撕裂出血，请用洁净的干布加压止血，然后去看医生（下班时间请去急诊室）。
什么时候该担心
感染。如果你发现了肿胀、发红、越来越痛或是渗液之类的感染信号，请立刻去看儿科医生。根据咬伤的严重程度、被什么动物咬伤以及伤口位置，医生可能会开口服抗生素预防感染。脸、手、脚上的咬伤更有可能感染，靠近身体中央的咬伤不太可能感染。
怀疑有狂犬病。如果你怀疑咬伤孩子的动物可能带有狂犬病（见上文），请立即去看医生或去急诊室。医疗人员会协助你判断是否需要接种狂犬病疫苗。如果孩子是被家养宠物咬伤的，请向主人索取免疫信息以确认该宠物是否接种过狂犬病疫苗；如果是被野生动物或看起来是家养宠物却找不到主人的动物咬伤，不要试图捕捉该动物，联系动物控制部门（如果找不到号码可以拨打110）寻求协助，可以对该动物进行检疫测试或观察有无狂犬病。
健康小贴士：打一针破伤风加强疫苗
如果孩子最后一次注射破伤风疫苗超过5年，而且伤口很深或是很脏，那应该在受伤后48小时内打一针破伤风加强疫苗。
蛇咬伤
大多数人在日常生活中不会碰到蛇，不过生活在乡村地区的孩子很可能会碰上蛇，了解被蛇咬伤该如何处理十分有用。在不会被再次咬伤或受到其他损伤的前提下，尽量确认蛇的种类，弄清楚蛇是否有毒很重要。
怎么办
清理伤口。用肥皂和清水彻底清洗伤口。寻找并清除尘土或可能脱落在伤口里的蛇牙。
固定肢体。继续活动受伤的肢体可能会帮助毒液更快扩散。将受伤的胳膊用吊索挂起来，如果伤口在腿上，尽量不要走路，有夹板的话用上夹板，不过要小心别把肢体捆得太紧以免切断血流。不要让这些程序耽误你太多时间，尽快寻求急救。
寻求急救。如果你十分确定那条蛇无毒，不去急诊室没关系，像对待其他伤口一样自己在家处理就好。如果你不确定，或是你知道那条蛇有毒，请立即去最近的急诊室。
摘下首饰。如果肢体肿胀，可能需要切断首饰。
注射破伤风疫苗。和其他动物咬伤一样。
考虑抗毒血清。如果确认那条蛇有毒，医生会和你一起决定是否使用抗毒血清。中毒症状包括休克、肌肉无力、昏迷、呼吸困难和神经机能失调。这些症状可能在数小时内出现，也可能会延迟出现，医生会帮助你决定在医院里观察多长时间。
什么不该做
不要冰敷伤口。这可能会减少流向伤口的血液，增加组织损伤的风险。
不要试图切除或吸出毒液。切除会增加感染和组织损伤的风险，目前也没有证据显示吮吸能够有效移除毒液。
不要使用止血带。流向手臂的血液减少可能会增加组织损伤的风险。
蜂蜇
蜂蜇很痛，如果看到了蜜蜂，被蜇的时候通常会明显感觉到。有时候，孩子赤脚踩到了蜜蜂或是坐在地上也会被蜇，就算没看到蜜蜂，你很可能也会在被蜇的皮肤上找到蜂刺。
怎么办
移除蜂刺。可以用镊子或指甲。
冰敷。用在冰水里浸过的冷毛巾或是装满冰水的袋子（孩子通常受不了直接用冰）冰敷，若孩子受得了的话，时间越长越好，直至蜇痛好转。接下来几小时内你可能需要周期性地重复冰敷。
使用抗组胺药。如果患处肿胀，按照药膏管子上的说明搽一些苯海拉明（苯那君）。如果肿胀不消或是迅速恶化，给孩子吃一剂口服苯海拉明。有需要的话，每6小时重复一次。
什么时候该担心
蜂蜇唯一需要担心的是严重的过敏反应，幸运的是，大多数孩子不过敏。如果你的孩子出现了严重过敏反应的症状（气喘、呼吸或吞咽困难、手或脸肿胀——见P134），请立即拨打120或前往急诊室。一旦知道了孩子对蜂蜇过敏，可以让孩子随身携带处方肾上腺素注射剂，以防再次被蜇伤时出现严重过敏。
蜘蛛咬伤
大多数蜘蛛无害。北美地区只有两种蜘蛛值得担心：黑寡妇和棕色遁蛛。
黑寡妇蜘蛛咬伤
黑寡妇是一种亮黑色蜘蛛，腿很长，躯干上有一个红色（有时候是橙色）的沙漏状斑记，体长约2.5厘米，包括腿在内。被黑寡妇咬伤，伤口周围会立即疼痛肿胀，痛性肌痉挛可能会持续6~24小时。这种咬伤几乎不致命，除非孩子的年纪太小或是被多处咬伤。
冰敷患处（帮助减缓毒液扩散），然后立刻打电话给儿科医生或是去最近的急诊室。别用止血带，但是保持冰敷至少20分钟。到达急诊室后，医生会监测孩子的生命迹象，如果咬伤严重，还会使用抗毒血清，也许还会用药缓解痛性肌痉挛。
棕色遁蛛咬伤
这种蜘蛛比黑寡妇小，也更难辨认。它体长约1.2厘米，包括腿在内，颜色为棕色，头上有黑色提琴状斑记。棕色遁蛛喜欢藏在阁楼角落里，所以在阁楼上翻找盒子的时候千万要小心。这样的咬伤要过一会儿才会痛，4~8小时后患处会形成水疱，水疱中央会变黑（浅蓝黑），然后出现溃疡或火山口状伤口。“火山口”是棕色遁蛛咬伤需要重视的部分，如果伤口变得很大，可能需要植皮。这种咬伤几乎不致命。
怎么办。用肥皂和清水彻底冲洗伤口，冰敷，然后打电话给儿科医生。可能的话，留下蜘蛛以供鉴别。如果咬伤得厉害，患处可能需要外科手术排液和清理。
其他蜘蛛咬伤
大多数蜘蛛——包括狼蛛——会导致不危险的局部反应。蜘蛛咬伤一般会疼痛肿胀一两天，就像蜂蜇一样。
家庭疗法。首先，用肥皂和清水冲洗患处，然后把嫩肉粉敷在患处。最好用棉球棒浸透一半嫩肉粉一半水的溶液擦拭，持续约10分钟。如果家中没有嫩肉粉，可以用冰敷。如果疼痛和肿胀持续不退，试试口服或局部外敷苯海拉明。
什么时候给医生打电话
·咬伤处起了水疱。
·咬伤处变黑（紫色或浅蓝黑）。
·孩子出现肌肉痉挛。
·咬伤处看起来感染了，有渗液迹象。
预防
·翻动堆积的木头、排水管、石头堆、窗台或在户外干园艺活儿的时候让孩子戴上手套。
·如果发现了黑寡妇或棕色遁蛛，请在该区域喷洒杀虫剂。
·天气变冷时蜘蛛会向室内转移，请做好准备。修理好门窗裂缝，在这些区域喷洒杀虫剂。
健康小贴士：上一堂自然课
与其杀光家里出现的所有无害蜘蛛（比如一般的长腿蜘蛛），不如和孩子聊聊蜘蛛如何网住苍蝇和蚊子。对于无害的蜘蛛，我们一般不去理会，或是安全地把它们放到户外。
蚊子、跳蚤和其他虫子叮咬
大多数昆虫叮咬没有长期的坏处，通常不需要去看医生确认咬孩子的是哪种虫子，因为治疗方法都一样：止痒、预防感染。毕竟医生一般也分不清楚是哪种生物拿孩子的嫩肉当了午餐。
怎么办
按照下面的建议止痒防感染：
冷却患处。把毛巾浸在冰水中，然后敷在患处。用冰块擦拭各患处亦可。
涂药。在患处涂抹局部麻醉凝胶（盐酸普莫卡因凝胶）是我们最喜欢的即时止痒法之一。如果患处被挠破了皮，可能会有刺痛，不过没破皮的话止痒效果很好。
敷药。柔和的粉色炉甘石洗剂能松弛瘙痒的患处。脸上的开放伤口不要用炉甘石洗剂，因为洗剂干掉后残余的粉末可能停留在伤口里，留下小疤痕。
蜱叮咬见P529。
蝎蜇
被蝎子蜇伤可能很吓人，因为人们都认为蝎毒会致命。但事实上，美国大部分蝎子都是无毒的，毒蝎子主要生活在美国西南部的沙漠地区。若被蝎子蜇伤，最好在不会被再次蜇伤的前提下尽量抓住蝎子，这样有助于分辨它到底有没有毒。
怎么办
·用肥皂和清水冲洗患处。
·用冰冷却患处（不要直接把冰放在皮肤上，用冰包或冰袋）十分钟，间隔十分钟后再重复冰敷，作用是减缓毒液扩散。
·摘下首饰。
·尽量让身体受伤的部分保持不动，以减缓毒液扩散。
·不要切开伤口或试图吸出毒液。
·如果你能够抓住那只蝎子，请向专业人士求助，他们会帮助你鉴别蝎子的种类。
急救
如果确认蝎子有毒，或者你不确定它是否有毒，采取上述处理措施的同时应立即去急诊室。被毒蝎子蜇伤的症状类似于被其他有毒动物咬伤，包括休克、呼吸困难和神经系统症状，这些症状可能在被蜇伤两小时内开始出现。如果你确定蝎子无毒，要在家观察孩子，一般不需要打破伤风，因为蝎蜇的伤口不是很深。