有时常识思维是“最优解”

迈伦·法尔查克办公桌后面的墙上挂着一张镶在相框里的巨大照片。照片中是一群穿着严谨刻板的人，有些人拿着圆顶硬礼帽，有些人蓄着泰迪·罗斯福式的胡子。从照片发黄的颜色和照片上人物的外表可以看出，照片摄于20世纪初。与法尔查克开朗的个性、时尚的衣着相比，它显得很不协调。但法尔查克说那是他的试金石。

“这张照片摄于1913年布里格姆医院开业的时候，”法尔查克解释道，“‘现代医学之父’威廉·奥斯勒（William Osler）做了第一次大查房。”他的脸上露出笑容，“这是复制品，我没有偷到原件，当时我是总住院医师。”奥斯勒对语言的作用和重要性非常敏感，他的行为深深地影响了法尔查克。“奥斯勒说如果你认真倾听患者，他们会告诉你诊断结果，”法尔查克继续说道，“很多人把我这样的专家看成是技师，他们来接受一系列程序性的检查。程序性检查无疑很重要，我们拥有的专业技术对治疗患者至关重要，但我认为它们也会使我们疏忽患者的叙述。”法尔查克停顿了一下，“一旦你让自己脱离开患者的叙述，你就不再是一位真正的医生了。”

最初，患者可以通过医生的说话方式和倾听方式来了解他们是怎么想的。除了言语交流之外，还有非言语的沟通，医生不仅要注意患者的身体语言，还要注意自己的身体语言，如表情、姿势和手势。

约翰·霍普金斯大学卫生政策与管理学教授黛布拉·洛特尔（Debra Roter）和西北大学社会心理学教授朱迪思·霍尔（Judith Hall）联手研究医学沟通，他们是这个领域最有创造性、最有洞见的研究者。他们分析过成千上万名各类医生，内科医生、外科医生、妇科医生等，与患者之间的真实互动情况及互动录像，倾听他们的遣词用句，观察身体动作。他们还分析了其他研究的数据，最后发现，医生的提问方式和对患者情绪的反应方式，与他们所说的“患者的积极性和参与度”至关重要。就像洛特尔所说，这指的是“唤起患者”，让他们即使不是热切地，也是可以放松地同医生进行交流。如果医生想获得线索，解开眼前的医学谜题，患者畅所欲言是很必要的。如果患者很拘谨，或者没说完就被制止了，或者被局限在一条道上，那么医生可能无法获得关键信息。

观察者发现，平均来说，医生会在患者开始讲述生病过程的12秒内打断患者。让我们把洛特尔和霍尔的洞察应用到安妮·道奇的案例上。一开始法尔查克提出了一个开放性的问题，他问安妮最早是什么时候发病的。洛特尔说：“医生提问题的方式会决定患者如何回答。”如果法尔查克提了一个具体的、封闭式的问题，比如“你的腹痛是什么样的，是尖锐的痛还是隐隐的钝痛？”那么他暗示了一个先入之见，那就是安妮患有肠易激综合征。至于医生如何做出诊断，洛特尔说：“如果你已经有了比较明确的诊断，那么封闭式的问题是最有效的。但是如果你对诊断不确定，那封闭式的问题会对你不利，因为它可能会把你带到错路上，而且一去不返。”开放式问题的好处是医生获得新信息的机会极大。

“怎样提出开放式问题才能达到最好的效果？”洛特尔问，“医生必须让患者觉得他很有兴趣听患者想要说的话。患者在讲述自己的患病经历时，其实在为医生提供他可能想不到的线索。”

医生提什么样的问题只是成功对话的一半。“医生还应该回应患者的情绪。”洛特尔继续说。大多数患者深感担忧和恐惧，有些患者还会有羞愧感。医生不应该只是表示同情，给予患者心理宽慰。“患者不希望自己显得愚蠢，也不希望浪费医生的时间，”洛特尔说，“即使医生提出了恰当的问题，患者依然有可能因为情绪状态差而无法畅所欲言。医生的目的是了解情况，为此，他必须懂得患者的情绪。”

法尔查克当时迅速地发现安妮的情绪会妨碍她畅所欲言。他通过充满同情的回应让安妮变得自在起来。他还做了一些洛特尔认为对获得信息至关重要的事情：他打破了安妮的焦虑和沉默，让她知道他在认真倾听，他想了解更多的情况，因此把安妮调动了起来。简单的插话，比如“嗯嗯，我在听，请继续……”向安妮暗示，她所说的对他很重要。

社会心理学家朱迪思·霍尔更多关注的是医患对话中的情绪维度：医生看起来是否喜欢患者，患者是否喜欢医生。她发现这些情感很难藏得住。在对初级护理医生和外科医生的研究中，患者准确地知道医生对自己的感觉。当然其中很多来自非言语的行为，如医生的面部表情、坐姿、姿态是热情欢迎的还是正式而疏远的。霍尔说：“人们认为医生的情感应该是中立的，对每个人都一视同仁，但我们知道事实并非如此。”

她对医患和谐关系的研究体现在安妮·道奇的案例中。霍尔发现病越重的患者越不招医生喜欢，重病患者也感觉到了这种不友好。总之，医生喜欢比较健康的患者。为什么？“我不是在批判医生，”霍尔说，“有些医生厌恶重病患者的原因是可以理解的。”如果最好的治疗都无效，很多医生会产生深深的失败感。他们会因为自己的努力徒劳无益而变得沮丧，因此停止尝试。事实上，没有几个医生会热情地欢迎像安妮·道奇这样的患者。想想看：15年的神经性厌食症和神经性贪食症，这是一种带着社会污名、通常非常难治的疾病。再想一想：这15年来有多少医生为安妮投入了很多时间和精力，结果却毫无改观。到2004年12月，她的状况都变得更糟糕了。

洛特尔和霍尔还研究了医生对患者的态度对诊断和治疗的影响。“我们容易记住极端情况，”霍尔说，“比如天才的外科医生冷漠疏远，和蔼可亲的医生是庸才，但其实好事是相互联系的，良好的医治通常需要两者兼有，它是一个整体。”霍尔总结说，这是因为“交谈占了医生工作的很大一部分，良好的医疗与沟通密不可分。为了做诊断，你需要信息，获得信息的最佳方式是同患者建立和谐的关系。医术与沟通能力密不可分，它们不是此长彼消的关系”。

法尔查克用内心独白来引导他的思考。“她告诉我她每天摄取3000卡路里。我在心里问自己：我应该相信你吗？如果我相信，那你的体重为什么不增加？必须对这个简单的可能性进行逻辑推理：她真的在努力，真的吃了麦片、面包和意面，把它们吞到肚子里，尽量不吐出来，但依然日渐消瘦，血细胞数量依然在减少，骨质越来越疏松，免疫系统越来越衰弱。“我不得不产生怀疑。”法尔查克对自己说。

法尔查克开放式的提问反映了他开放的思维。他对安妮·道奇的观察越多，听她说得越多，他就越感到不安。“不可能把她的病完全归为精神问题，”他说，“前面每个人的诊断都是神经性疾病，但直觉告诉我，这个诊断不完全。一旦产生了这个念头，我就在想：‘还遗漏了什么？’”

临床直觉是一种复杂的感觉。多年行医，听过无数病患的讲述，检查过无数患者，最重要的是，记住自己犯过的错，医生的临床直觉会越来越敏锐。法尔查克曾在美国国家卫生研究院对吸收障碍患者做过研究，这些患者无法从食物中获得人体必需营养素和热量。这个背景对发现安妮·道奇不仅患有神经性厌食症和神经性贪食症，还患有其他吸收障碍非常关键。他告诉我，安妮让他想起一个曾经“愚弄”过他的女性患者，这个患者同样在短时间里体重减轻很多。她被诊断为吸收障碍。她说她吃得很多，但有严重的肠胃痉挛和腹泻。很多医生信了她。经过一个多月的检查，做了无数次验血和内窥镜检查后，法尔查克偶然在她病床下发现了一瓶她忘了藏起来的缓泻剂。她的胃肠道完全没病，有问题的是她的心理。

法尔查克由此认识到患者的身体和心理都需要被纳入考虑之中，有时候单独考虑，有时候两者结合起来考虑。

正如我们将在后面章节中看到的，医生以类似的方式增进医术，尽管他们的工作地点不同。他们发现并记住犯过的错误，将这些记忆纳入他们的思考之中。研究显示，专业知识和技能的获得不止依靠长期实践，还要依靠有助于认识到自己错误的反馈信息。

在实习的时候，我遇到了一位业内顶尖的心脏病医生，他不仅知识渊博，而且判断很准确。他把几十年来所有知道的错误都记下来，在遇到疑难杂症时，他会翻看这些简略的记录。很多同事认为他是一个有强迫行为的怪人。后来我才意识到他在教导我们，想要成为一流的临床医生，应该承认自己的错误，分析错误，始终引以为戒。在安妮·道奇的例子中，法尔查克很快回想起在美国国家卫生研究院时，他如何听信了偷偷服用缓泻剂的患者的言辞。他知道这也适用于相反的情况。无论哪种情况，都需要医生不断思考，不断地调查研究。

当法尔查克提到其中对不上茬的地方时，他的话不只是暗喻。多伦多新宁健康科学中心及女子学院医院的内科医生唐纳德·雷德梅尔（Donald Redelmeier）对医生认知及医生认知与诊断的关系特别感兴趣。他指出了“目测法”现象，即医生发现“患者身上有说不清楚但令人不安的东西”。当然直觉有可能出错，但我们不应该忽视它，因为直觉会帮助医生发现眼前的信息被放错了位置。

医生总是用简略的表达把患者定型，“我转给你一个糖尿病并发肾衰竭患者”，或者“急诊室里有一个瘾君子，肺炎导致他发烧和咳嗽”。当然医生的处理经常是合适的，所有临床数据都合理。但是自省的医生知道这种定型可能会犯严重的错误。安妮·道奇从20岁左右开始就被定型为神经性贪食症和神经性厌食症。每个医生都在这种框架里给她看病，这是可以理解的，因为所有的症状都没有超过这个框架。没有理由需要从另一个角度观察，给她的病重新画一幅画。但是有一个例外。法尔查克解释说，“这就像犯罪中的DNA证据。患者一直在说‘我告诉你，我是无辜的。’”对医学艺术的掌握、对言语和情绪的敏感，造就了卓越的医生。

在给我看内窥镜下拍摄的安妮扭曲的小肠照片时，法尔查克几乎从椅子上站了起来。“这真让我激动。”他说。就像侦探破了案，找到真凶一样，他感到由衷的开心和骄傲。除了医学上的兴奋和满足之外，让他欢欣鼓舞的还有对他人生命的挽救。

12月的那天，专业知识、医疗直觉、对细节的关注、对心理的洞察等，共同集合在一起。诊断本来可能是另外的样子。长期患有神经性厌食症和神经性贪食症的安妮·道奇得了肠易激综合征。然而，法尔查克却问自己：“在这个病例中遗漏了什么？有可能被遗漏的最关键的东西是什么？”

如果他没有问自己这些问题，结果会怎样呢？安妮·道奇、她的男朋友或者她的家人可能在很多年前问过这些问题。当然，患者或他们的至亲至爱不是医生，没有学过医，没有从医的经验。很多外行羞于提问，但是看病时就应该提问。患者可以学习如何提问，学习像医生那样思考。在本书各章和后记中，我会探讨医生所犯的各种思维错误，患者和患者的亲友如何表达才能避免医生犯这些认知错误。

在安妮·道奇的病例中，法尔查克提出了简单但能救人命的问题，而回答这些问题需要他进一步检查。安妮·道奇需要同意进一步的检查，配合验血和内窥镜检查。为此她不仅要相信法尔查克的医术，还要相信他真心想治好她的病，没有其他动机。这是洛特尔和霍尔研究的另一个维度：说出口的和未说出口的言语如何提供了诊断的重要信息，如何说服患者依从医生的建议。“依从”这个词带有贬义，让人想到强硬的家长做派，患者被动地按照高高在上的医生的要求去做。根据洛特尔和霍尔的研究，如果没有信任和互相喜欢，安妮·道奇会把法尔查克验血和做内窥镜检查的建议想歪了。临床上的说法是，她是一个依从性差的患者，这带有轻蔑的意味。她会继续努力说服医生她每天摄取了3000卡路里，但日渐消瘦。

当我与法尔查克从安妮·道奇的病例谈到他在临床上犯过的错误时，我对他更加崇敬了。重申一遍，每个医生都会犯错，没有一名医生永远是对的。即使是最杰出的医生也会误诊，也会选错治疗方法。这不是“医疗过失”。大众媒体对医疗过失已有广泛的探讨，美国国家科学院医学研究所的一篇报道也对医疗过失进行了分析。开错了药的剂量，倒着看患者的X光片属于医疗过失，但误诊不算。透过误诊，我们可以了解医生的思考方式。它揭示了医生为什么没有质疑自己的假设，为什么有时候他们的思维是封闭的或有偏差的，为什么他们会忽视自己的知识欠缺。

对医疗中所犯错误的研究显示，大多数错误源自医生的思维缺陷，而不是技术上的错误。一项对造成患者严重伤害的误诊进行的研究发现，出错的原因大约有80%应归结为一连串的认知错误，就像安妮·道奇这个病例中的情况，她的病被限定在一个狭小的范围内，医生忽视了和既定诊断相矛盾的信息。另一项对100例误诊的研究发现，仅有4例误诊是由医学知识不足造成的。医生犯错误通常不是因为知识不够，而是因为掉入了认知误区。

我可以回想起30年从业生涯中做出的每一次错误的诊断。第一次误诊发生在我在麻省总医院内科做住院医师时。洛特尔和霍尔的研究对此做出了解释。当时，我有一位中年女患者，她没完没了地抱怨这儿不舒服那儿不舒服，她的声音在我听来就像指甲抓挠黑板的声音。有一天，她抱怨胸部靠上的位置不舒服。我尝试确定引起不适的原因：饮食不当、缺乏锻炼、咳嗽，但无果。于是我开了常规检查化验单，包括胸部X光片和心电图。两项检查结果显示都正常。没别的办法，我给她开了抗酸剂。但是她依然抱怨不舒服，我不再理会她的抱怨。我实在没有其他思路了。几周后，我被传呼到急诊室。我的患者患了主动脉夹层动脉瘤，就是将血液从心脏传送到身体其他部位的主动脉撕裂了，这会危及生命。后来她死了。尽管即使被发现，主动脉夹层动脉瘤通常也会致命，但我永远无法原谅自己的误诊。本来她是有机会得救的。

洛特尔和霍尔对医生喜恶的研究在一定程度上解释了30年前发生的那起临床误诊。我真希望有人教导过我，让我明白情绪会削弱医生的倾听能力和思考能力。不喜欢患者的医生常常会在患者讲述症状时打断他们，在诊断和治疗上怎么方便怎么来，不去思考其他的可能性。医生会越来越确信自己的诊断没错，形成心理承诺。他会坚持自己扭曲的结论。对患者的消极情感使他很难摒弃原来的结论，重新做出不同的诊断。

医生的思维偏见会造成不良的医疗。值得注意的不只是医生消极情感的后果。尽管研究显示，大多数患者能感觉到医生的消极情感，但几乎没有患者知道这会影响诊断和治疗，也很少会因此而换医生。相反，他们常常责备自己的诉苦，责备自己使医生失去了耐心。患者应该直率但礼貌地向医生提出这个问题。患者可以说“我觉得我们之间的沟通不太好”。这会提醒医生，你们之间的融洽性出了问题。如果患者想维持与医生的关系，他的坦率也许能解决问题。但当我问其他医生，如果患者遇到医生不喜欢他们，患者会怎么做时，每个医生都直言说患者会找其他医生。