高明的医生会思考、好思考、重思考

在安妮·道奇找迈伦·法尔查克医生看病后不久，我在他的办公室见到了他。他就职于波士顿的贝斯以色列女执事医疗中心。法尔查克医生60岁出头，体格结实，秃头明显，眼睛充满活力。很难从口音上判断他是哪里人，他的言谈富有音乐般的韵律。他出生在委内瑞拉乡村，在家里说意第绪语，在村里说西班牙语。年幼时他被送到布鲁克林区和亲戚同住。在那里他很快学会了英语。这些经历使他对语言及语言的细微差别和作用特别敏感。法尔查克离开纽约到达特茅斯学院求学，后来进入了哈佛医学院，在波士顿的布里格姆医院接受培训，在美国国家卫生研究院做了几年肠道疾病的研究。他从业将近40年，对治病救人充满着热情。当开始讨论安妮·道奇的病例时，他坐直了身子，好像有一股电流从他身上穿过。

“她很消瘦，看起来憔悴不堪，”法尔查克对我说，“满脸皱纹，很疲惫。她一动不动地坐在等候室里，双手紧握在一起，看得出来她很胆怯。”法尔查克从一开始就在观察安妮·道奇的身体语言。所有的一切都是潜在的线索，不仅能让他了解安妮的身体状况，还能了解她的情绪状态。安妮是一个被痛苦压垮了的女人，她需要温柔地被拯救出来。

医学院的学生被教导应该对患者进行孤立的、线性的评估：先了解患者的病史，然后查体，开化验单，分析检查结果。只有在收集到所有数据之后，你才会得出患者患有何种疾病的假设。然后基于之前的数据库，根据统计上的可能性对这些假设进行筛选，分析每一种症状、每一种身体异常和每一项检查结果，最后得出可能的诊断。这就是贝叶斯分析，它是一种决策方法，受到了构建算法和严格遵守循证法的人的青睐。但事实上，即使有医生遵循这种数学范式，人数也是极少的。体检从观察等候室里的患者就开始了，并在和患者握手时获得触觉上的反馈。在患者讲述病史之前，医生就已经形成了假设性诊断。当然在安妮的例子中，内科专家已经在转诊表上写下了诊断结果，而且诊断结果得到了多位医生的证实。

法尔查克医生把安妮·道奇领进他的办公室，他的手托着她的肘部，轻轻地把她带到办公桌对面的椅子上。她看着大约15厘米厚的一摞纸。那是她的病历档案，她曾在内分泌专家、血液病医生、传染病专家、精神科医生和营养专家的办公桌上看到过它。15年来，她看着它随着看病次数的增加而不断变厚。

法尔查克医生接下来做的事吸引了安妮的目光：他把那摞病历挪到办公桌比较远的一边，从白大褂胸前的口袋里掏出一支笔，又从抽屉里拿出一叠空白的横格纸。法尔查克说：“在讨论你为什么今天来这儿之前，让我们先回到一开始。告诉我你第一次感到不舒服是什么时候。”

有那么一小会儿，安妮感到有些困惑：难道这位医生没有与她的内科医生沟通过？难道他没有看她的病历？“我得了神经性贪食症和神经性厌食症，”她轻声说道，她的两只手攥得更紧了，“现在我又得了肠易激综合征。”

法尔查克医生微微一笑：“我想听你用自己的话讲述你的经历。”

安妮瞟了一眼墙上的钟，秒针不慌不忙地“嘀嗒”着，宝贵的时间在流逝。她的内科医生告诉她，法尔查克医生是大专家，等着他看病的患者非常多。她的病不算很紧急，之所以能在不到两个月就预约上，是因为法尔查克医生圣诞节那周的安排被取消了。但她没有觉察到医生有任何的匆忙或不耐烦，他很平静，就好像他有足够的时间一样。

于是，安妮按照法尔查克医生的要求，开始讲述最初令她痛苦的症状，以及她看过的许许多多医生，做过的许许多多检查。在她讲述时，法尔查克医生有时会点点头，插一句“嗯嗯”、“我在听”或“请继续”等。

有时，安妮发现自己记不清事情的顺序了，就好像法尔查克医生授予了她打开闸门的权限，大量痛苦的记忆随即奔涌而出。她跌跌撞撞地向前，就像她小时候在科德角被一个巨浪打蒙，将她裹挟而走。她不记得什么时候因为贫血做了骨髓活检。

“不用在意具体的时间。”法尔查克说。安妮沉默了好一会儿，还在努力回忆具体日期。“放心，我会查看你的病历的，让我们聊聊过去的几个月，为了增加体重，你做了什么？”

这对安妮来说简单多了，就好像医生扔给她一条绳子，慢慢地把她拉上现实的海岸。法尔查克特别关注她的饮食细节，他说：“请再说说每次吃完饭后的情况。”

安妮觉得她已经解释清楚了，而且病历上写得很详细。她的内科医生肯定向法尔查克介绍过她的饮食方案。不过她还是继续解释说：“早上我尽可能地多吃一些麦片，中午和晚上吃面包和意面。”几乎每顿饭后她都会肠绞痛、腹泻。她服用的抗恶心药很大程度地减少了呕吐的次数，但对腹泻没有帮助。“我每天都按照营养专家教给我的方法，计算摄取的热量，差不多能达到3000卡路里。”

法尔查克医生停顿了一下，安妮看到他的目光从她的眼睛上移开了。然后他再次看着安妮，之后把她领进了大厅另一头的检查室。不同于以前的任何体检，法尔查克没有像其他医生那样检查她的腹部——按一按、触一触她的肝脏和脾脏，让她做深呼吸，寻找敏感的部位。法尔查克医生反倒专心地检查起她的掌纹，就好像他是一个算命先生。安妮有些不解，但没有问他为什么这么做，也没有问为什么他花了很长时间用手电检查她的口腔，不仅查看了她的舌头和上颚，还查看了她的牙床和嘴唇后面发亮的组织。法尔查克之后又仔细检查了她双手和双脚的指甲。最后他解释说：“有时候可以从皮肤和口腔内膜上发现诊断的线索。”

他似乎挺关注安妮直肠中残留的稀便。安妮说她早早吃了早餐，在驾车来波士顿之前腹泻过。

检查结束后，他让安妮穿好衣服去他的办公室。安妮觉得很累，她为此行积攒的力量在一点点耗尽。她强打精神，准备再听一遍以前听过很多次的严肃告诫，鉴于她每况愈下的健康，她必须多吃点。

“我不确定你患有肠易激综合征，”法尔查克医生说，“也不能确定你的体重减轻是否只是因为神经性贪食症和神经性厌食症。”

安妮以为自己听错了。法尔查克医生似乎看出了她的困惑。“你无法恢复体重可能另有原因。当然我有可能弄错了，但我们有必要搞清楚，因为你已经很虚弱了，已经承受了很多痛苦。”

安妮觉得更加困惑不解了，她克制住想哭的冲动。现在还不能崩溃，她必须认真听医生的讲解。法尔查克医生建议验血，这没什么，但还建议做内窥镜检查。法尔查克医生解释说，他会把一种光纤工具，其实就是质地柔韧的望远镜，送入她的食道，然后进入胃部和小肠。如果有不正常的地方，他会做活检。安妮已经受够了无穷无尽的检查：X光、骨密度检测、痛苦的骨髓活检（血细胞数量太少）、多次脊椎穿刺（患脑膜炎时）。尽管医生说会给她用镇静剂，但她依然不确定为此遭罪受累是否值得。她回想起她的内科医生如何不愿意把她转诊给一位胃肠病专家，猜想这项检查是否毫无意义，只是为了做而做，或者更糟，只是为了赚钱。

安妮想要拒绝，但法尔查克医生再次强调说，她的病可能另有原因。“鉴于这些年来你的情况很糟糕，减了那么多体重，血液、骨骼和免疫系统也变得很差，所以我们必须找到所有出问题的地方。可能是因为你的身体不能消化吃进去的食物，那3000卡路里只是从你身体里经过，这就是你的体重降到了37.2千克的原因。”

在安妮和法尔查克医生第一次预约的一个月后，我见到了安妮。她说法尔查克送给她一份最棒的圣诞节礼物——她的体重增加了近5.4千克。三餐后强烈的恶心、呕吐感、绞痛和腹泻症状都减轻了。验血和内窥镜检查显示她患有乳糜泻。这是一种自身免疫性疾病，本质上是机体对谷蛋白过敏，谷蛋白是很多谷类的主要成分。这种病也被称为口炎性腹泻，曾经被认为很罕见，因为有了先进的检查手段，现在的医生以为它是一种比较常见的疾病。而且，过去口炎性腹泻被认为是童年期出现的疾病，但其实其症状有可能到青春晚期或成年早期才出现，就像安妮·道奇。她确实患有饮食障碍，但身体对谷蛋白的反应导致了肠易激和肠道内膜畸变，所以营养不能被吸收。饮食中添加的麦片和意面越多，消化道受到的损伤越严重，能够进入身体系统中的热量和必需维生素就越少。

安妮·道奇告诉我，她既喜出望外，又有点惶惑。四处求医15年了，她本已经开始不抱希望。现在她有了恢复健康的机会。她说，恢复身体和心理状态需要时间。也许有一天，像她说的那样，她会重新变得“健壮”。