1.2 国内医疗的难点与痛点

当前国内医患关系不和谐，导致医患关系紧张的重要原因是目前国内看病贵、看病难、医疗资源分布不均衡。

首先，看病贵是医疗没有进行市场化，不尊重市场规律而导致的恶果，并不是单纯国家对医疗投入不足。中华人民共和国卫生和计划生育委员会在《2014年中国卫生统计年鉴》中提供数据显示：①从2009年到2014年，政府对卫生的投入由17541.92亿元增加到了31661.5亿元，2014年政府卫生支出9521.4亿元（占30.1%），社会卫生支出11413.4亿元（占36.0%），个人卫生支出10726.8亿元（占33.9%），人均卫生费用2326.8元，卫生总费用占GDP百分比为5.57%，如图1.1所示；②投入的资金主要使用在基层的医疗卫生机构和疾病预防方面；③虽然住院和门诊次均费用增长速度下降，但是次均费用的绝对值并没有下降；④个人支出比例又没有发生明显变化，所以看病的实际个人支出没有下降，反而是略有上升。

图1.1 2014年卫生支出占比

医院在第三方机构调查中，群众的反馈同样是一直觉得费用偏高，造成这种感受的原因是：

（1）国家对卫生的投入从预防着手，虽然会在疾病的最终治疗支出上获得收益，但是需要几十年甚至是更加长的时间才能得到体现，对于疾病治疗的末端，尤其是大中型综合医院，暂时还不能从国家巨大的卫生投入中获得直接的收益。

（2）现行的医保和农村合作医疗的报销政策是越是上级的大型医院，个人支付比例越高，并且门诊的检查和治疗往往不能报销，这必然会造成病情越重转送上级医院的需求越高，个人的经济承受越重，同时在上级医院床位有限的前提下，必然会造成供需矛盾。

（3）现有的医疗服务几乎完全以公立医院为主，在对医院的管理上实行行政化，在医院的日常运行中实行市场化、企业化，在社会责任和义务承担上又实行事业化。医院要靠银行贷款来建设发展医院，靠收支盈余来维持医院的运行。医院处于市场的下游，按市场原则购买使用药品、医疗器械及各类生产资料，却又按行政部门所规定的价格向患者提供结合着相当专业知识的医疗服务。并且医疗服务既是劳动密集型工作，又是知识密集型工作，医疗服务的从业者专业性极强，服务的人群针对性也极强，服务的劳动强度非常巨大。当前的医疗服务模式，不符合市场经济学的原则，造成医疗服务提供者自己的劳动价值得不到合理体现的感受。

（4）市场不可能避免追逐利益的现象存在，而有组织的社会又有义务尽全力为公民提供最优良的健康服务，但社会资源配置是有限的，这种社会伦理与医学经济学的矛盾，估计会长期存在。

（5）中国传统的消费观念对医疗技术和医疗服务的价值认可过低。[2]

对于看病难，这可能主要是社会的中产阶层的感受，现实是基层医院门可罗雀，大医院门庭若市。这是因为群众普遍认为大医院诊疗水平较高，事实上也存在因为医疗机构不同，医师及医院的诊疗水平存在差距的问题。正是因为诊疗水平的差距客观存在，患者就诊又是可以自由流动的，必然有较高诊疗水平的医院会产生对患者的虹吸效应，使得越有名望的大医院，患者越集中，大大超出医疗机构的承载能力。医务人员花费到患者身上的平均时间就会急剧压缩，直接会导致患者在门诊等候时间长，就诊询问时间短，难找医生、难等医生的直观感受。2015年5月27日，中国医师协会发布《中国医师执业状况白皮书》，调查数据显示医师的工作压力主要来源于：工作量特别大占76.50%，医疗纠纷多占71.76%，患者的期望值太高占72.71%，伤医事件频发占69.60%，行业竞争非常激烈占29.11%，说明医师工作压力的首位因素是因为工作量过大，如图1.2所示。

图1.2 医师压力

在2014年的调查中，我国的标准工时为职工每日工作8h，每周工作40h，但是在2014年调研中，52.72%的医师平均每周工作时间在40～60h,32.69%的医师在60h以上；平均每周工作时间40～60h的医师中，25～35岁的医师占47.56%,36～45岁的医师占34.66%,46～60岁的医师占17.70%，如图1.3所示。持续高强度的工作会影响工作效率和安全，但是事实上没有一个有效的机制去保障医师避免强度过大的劳动，也没有一种有效的机制去保障医师对应劳动强度的合理收入[2]。

因此，医院的服务也是众多患者不满的一个地方。对于态度差的投诉主要集中在公立的大型医院，这与前面所分析的看病贵和看病难有一定的关联，因为：①病人相对集中，使得医务人员的劳动强度明显增加，服务的单位时间缩短；②大量的繁重工作，也使得提供服务的劳动者产生职业倦怠；③同时由于当前社会对医疗服务劳动价值认识的差距、不太令人满意的医疗环境和医患关系，就使得对态度的矛盾更显突出。对于疗效的不满，主要集中在中小医院，如前文所述，医师的诊疗水平在不同医院存在差距。但是对基层医院的投诉为什么较少？因为：①患者就诊本身对基层医院的期望值就明显比大医院低；②基层医院拥有相对较多的沟通和解释时间，医患关系甚至就是本地相互熟悉的人际关系[2]。

图1.3 每周不同平均工作时间中各年龄段所占百分比情况

除了看病贵和看病难的问题以外，国内还存在医疗资源分布不均衡的问题。中国优质医疗资源主要集中在中心大城市的大型公立医院，部分大医院高精尖医疗设备的配备率与医疗技术、住院条件等已接近甚至超过发达国家。与之形成鲜明对比的是，欠发达地区医疗资源配置相对缺乏，医疗技术水平落后。以病床数为例，2008年每千人口医疗机构床位数前三位地区依次是上海7.01张、北京6.99张和天津4.72张，后三位依次是贵州2.05张、江西2.08张和广西2.08张，地区差异明显。医疗资源的宏观分布出现了两极分化，微观的分布也同样存在着两极分化。以北京为例，北京80%的三级医院集中在中心城区和海淀、朝阳两区，南城地区和远郊新区的优质医疗资源不足，不能很好地满足居民医疗服务需求[1]。