第二节 突发事件公共卫生风险评估概述
风险评估兴起的背景
风险评估一词大约出现于1956年哈佛商业评论（Harvard Business Review），当时所谓的风险主要是指保险公司的财务风险，后来在学术界专家的倡导下，成立风险与保险管理学会（The Risk and Insurance Management Society），积极推动风险分析的研究。此外，风险管理研究所（Institute of Risk Management）在英国伦敦正式成立，美国学术界则成立美国风险与保险学会（The American Risk and Insurance Association），发行风险与保险期刊，系统地研究风险理论与个案。不过当时的风险分析几乎都是财务分析专家、银行家、投资专家的专利品，风险分析的对象是财务风险，分析方法则注重于财务分析方法。
80年代由于跨国性公共问题的出现，公共卫生专家开始将风险分析的理论应用于公共政策上，以制定科学的风险管理政策。为提升风险分析的精准度，在方法方面，风险分析学者引进许多新的分析工具，大大提高了风险分析与评估的应用范围。风险分析逐渐成为公共规制政策的必备工具，同时也成为确保民众生命健康与财产安全的政策分析工具。进入90年代，许多环境问题也都需要风险分析与评估方法进行彻底及周详的分析。
为了促进风险评估成为公共政策制定的分析工具，全美研究委员会特别撰写了一本专为联邦政府各机关实施风险评估的手册，该手册中建议联邦政府机关应制定一致性的风险评估规范，以作为推动风险评估的依据。同时建议成立“风险评估委员会”，以监督联邦政府实施风险评估政策是否收到效果，可见风险评估在当时已经受到学术界及实务界的重视。
一、突发事件公共卫生风险评估的相关概念及内涵
（一）突发事件公共卫生风险评估（Risk Assessment）
《ISO Guide73: 2009风险管理标准》中认为风险评估就是风险识别、风险分析和风险评价的全过程。即旨在通过提供基于事实的信息并进行分析，然后就如何处理特定风险以及如何选择风险应对策略进行科学决策。风险评估还包括对风险事件发生之前或之后，该事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响和损失的可能性的量化评估。
作为风险管理活动的重要组成部分，风险评估提供了一种结构性的过程，该过程从识别目标如何受到各类不确定性因素的影响开始，然后分析后果及其发生的可能性，最后依据风险准则再判断风险的重要性，进而确定是否需要进行风险应对。
突发事件公共卫生风险评估是对可能引发突发公共卫生事件的风险进行辨识、描述和评估的一个系统和循环的过程，风险评估是整个风险管理过程的核心部分，包括计划准备、风险识别、风险分析、风险评价、风险管理对策和撰写评估报告的整个过程（图1-2）。其中，风险识别、风险分析和风险评价为风险评估的核心，下面分别说明相关的概念和内涵。
图1-2 风险评估的过程
知识拓展 风险评估和风险评价的区分
“Assessment”和“Evaluation”都有“评价、评估”的意思，但是为了确保专业性，《ISO Guide73: 2009风险管理标准》中对二者的概念给出了明确的定义：“Risk Assessment”即风险评估，就是包含“风险识别”、“风险分析”和“风险评价”这三个子过程的一个“大的过程”;“Risk evaluation”即风险评价，就是实施风险评价的子过程，即对风险重要性作出评价。
1．突发事件公共卫生风险识别（Risk Identification） 海恩法则指出，任何事故都可以预防。风险识别一般也称为“风险辨识”，即发现、承认和描述风险的过程。这种识别包括对风险源、风险事件、风险原因及其潜在后果的识别，也包括对历史数据、理论分析、有见识的意见、专家的意见以及利益相关方需求信息的收集。
这里识别的“风险原因”只是识别风险发生的直接原因或表象原因，真正的风险原因还需要由下一步的“风险分析”来确定。而对“潜在后果”的识别，也只是识别后果是什么，后果的性质怎么样，是正面的还是负面的。至于后果的大小也需要由“风险分析”来确定。
知识拓展 海恩法则
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯•海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出：“每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。”
根据海恩法则，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。
海恩法则告诉我们，事故案件的发生看似偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果。任何重大事故都有端倪可查，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果每次事故的隐患或苗头都能受到重视，那么每一次事故都可以避免。
突发事件公共卫生风险识别就是针对计划准备阶段所确定的风险评估议题，发现和描述突发公共卫生事件风险或不确定性事件的来源、后果及脆弱性。做好风险识别，找出公共卫生风险因素，才可以更好地制定风险管理方案。风险识别程序主要包括：①针对计划准备阶段确定的每个需要评估的突发事件公共卫生风险，识别分析可能导致该风险发生的危害或风险源有哪些；②识别分析突发事件公共卫生风险可能造成的风险后果，以及分析危害/风险源与风险后果的关系；③脆弱性识别，对各个脆弱主体脆弱性评分，利用加权均值法计算脆弱主体脆弱性的综合评分；④识别影响风险发生的相关风险因素。
2．突发事件公共卫生风险分析（Risk Analysis） 风险分析是指理解风险本性和确定风险等级的过程。包括风险事件发生的可能性和后果。风险分析为风险评价、风险的处置和应对决策提供基础。
公共卫生风险分析是针对各个风险议题，分析每个风险发生的可能性、影响程度和脆弱性，得出各自的风险水平，其目的是分离可接受的小风险和不能接受的大风险，为风险评价和处理提供数据。风险分析的过程包括发生可能性分析、影响程度分析以及脆弱性分析。
其中，发生可能性分析是指基于事件的背景、历史事件、监测的信息以及危害性等信息，充分考虑当前本地对该风险有影响的各种风险因素（如人口流动、季节气候、卫生服务等）的实际情况，对公共卫生事件、自然灾害、事故灾难以及大型活动等产生的如传染性疾病、意外伤害、中毒以及其他种类的次生和衍生的公共卫生风险发生的可能性进行分析。
影响程度分析是指对公共卫生事件、自然灾害、事故灾难以及大型活动等产生的公共卫生风险的影响程度进行分析，分析可以从风险波及的范围、波及的人口数、对人群健康的影响、对生态系统的影响、对经济的影响、对社会稳定性及政府公信力的影响等方面着手。对于大型活动，还应考虑风险是否对活动举办本身造成某种负面影响。
脆弱性分析是指相关主体对风险控制能力和风险承受能力的分析。脆弱性分析首先需要明确突发事件公共卫生风险相关主体，并分别针对不同主体的现状、特点，分析其与干扰暴露的关系，进而分析其对突发事件公共卫生风险的脆弱性。
知识拓展 常见风险分析模型
1）澳大利亚/新西兰风险管理标准（AS/NZ,2004）风险分析模型R=H × V-AC
其中R（Risk）——风险；
H（Hazard）——危害；
危害H=L ×I
L（Likelihood）——风险发生的可能性，I（Impact）——危害的影响程度
V（Vulnerability）——脆弱性；
AC（Absorptive Capacity/Adaptive Capacity）——风险控制和适应能力。
2）美军在1960年提出的系统安全管理导则（MIL—STD—882A），提出R（Risk）=L（Likelihood）× C（Consequences）模型。
其中R（Risk）——风险；
L（Likelihood）——风险发生的可能性；
C（Consequences）——风险发生的后果。
3）联合国减灾委的报告Living with Risk: A Global Review of Disaster Reduction Initiatives中提出了一个新的风险评估模型：R（Risk）=（Hazard）× V（Vulnerability）/C（Capacity）。
其中R（Risk）——风险；
H（Hazard）——危害；
V（Vulnerability）——脆弱性；
C（Capacity）——能力。
3．突发事件公共卫生风险评价（Risk Evaluation） 风险评价是风险评估的第三个步骤，其根据风险分析的结果与确定的风险评价准则进行比较，综合确定风险水平的等级及优先顺序，以判断特定的风险是否可以接受或需要采取其他措施处置。国际标准化组织（International Organization for Standardization, ISO）将风险评价定义为：把风险分析的结果与风险准则相比，以决定风险和/或其大小是否可以接受的或可以容忍的过程。实施风险评价有助于风险应对的决策，这些决策包括：是否需要应对某种风险、应对风险的优先次序、应对活动是否应该开展、应采取什么途径以实施应对活动。
要做好风险评价的工作，首先应明确风险分析的结果，同时依照风险准则，二者才能进行比较；其次需要明确风险接受或风险容忍的尺度或准则，才能更好地进行风险判决。
为了便于理解风险评估、风险识别、风险分析以及风险评价四者之间的区别和联系，不混淆四者的关系，本书对四者的目的、任务及相互联系做了梳理（表1-5）。
表1-5 风险评估、风险识别、风险分析及风险评价的区别和联系
（二）突发事件公共卫生风险管理（Risk Management）
1．突发事件公共卫生风险管理的概念《ISO Guide73: 2009风险管理标准》中认为，风险管理即协调各项活动以指挥和控制一个组织去处理和应对风险，即发现、筛选和实施可用于降低风险水平措施的过程。目前风险管理已经成为了一个独立的管理系统，并成为了一门新兴学科。风险管理含义的具体内容包括：①风险管理的对象是风险；②风险管理的主体包括任何组织和个人；③风险管理的过程包括风险识别、风险分析、风险评价、选择风险管理技术和风险处置等；④风险管理的基本目标是以最小的成本投入获取最大的安全效益。
突发事件公共卫生风险管理，就是通过风险识别与风险分析，及早发现导致传染病等突发公共卫生事件或重大公共卫生问题发生的危险源和影响因素，从而降低传染病等突发公共卫生事件以及重大公共卫生问题的发生概率。一旦发生重大传染病等突发公共卫生事件或其他重大公共卫生问题时，及时进行风险评估，基于风险评估的结果确定风险预防和管控措施，同时真正落实风险评估的后续工作，并与风险管理政策、措施相结合，将损失减少到最低限度，从而达到降低风险单位预期损失的目的。
2．突发事件公共卫生风险管理的特征 突发事件公共卫生风险管理的对象具有特殊性和专门性；范围具有广泛性；应用性较强；其还具有全面性，包括对风险因素、风险源和损失不确定性的理解、衡量和管理决策等的管理。
3．突发事件公共卫生风险管理的流程 突发事件公共卫生风险管理是社会组织或者个人用以降低突发公共卫生风险的消极结果的决策过程，通过风险识别、风险估测、风险评价，并在此基础上选择与优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效控制和妥善处理风险所致损失的后果，从而以最小的成本收获最大的安全保障，风险管理的最终目的是将风险评估后续的活动真正落实并与风险管理工作相结合，做到“有备无患、高效应对”。同时，风险管理是一项有目的的管理活动，要有明确的目标，才能起到有效的作用。否则，风险管理就会流于形式，没有实际意义，也无法评价其效果。它包括三大主要活动，即明确环境信息、风险评估以及风险应对，涉及财务、安全、技术等多个方面，既是一套完整的方案，也是一个系统工程。同时突发事件公共卫生风险管理还包括两大辅助活动，即沟通与记录及监督与检查（图1-3）。
二、突发事件公共卫生风险评估的目的和原则
（一）目的
风险评估旨在认识和理解风险及其对目标的潜在影响，沟通风险及不确定性，进行事故预防，选择应对风险的最佳方式，做好突发事件公共卫生风险评估工作的技术支撑，进一步提高各地开展突发事件公共卫生风险评估的能力，建立和完善突发事件公共卫生风险评估的工作机制，规范开展突发事件公共卫生风险评估工作，为有效地应对突发事件公共卫生风险提供基于证据的信息和分析。
图1-3 风险管理的基本流程
1．预防和控制风险对人造成的危害，保护群众的生命安全和健康，以人为本。
2．以成本-效益原则为基础，选择应对风险的措施，以最低的成本获得最大的效益。
3．通过风险评估，达到增强人群抵御突发事件公共卫生风险的能力和提高卫生应急人员的应急能力的目的。
（二）原则
1．采用定性定量相结合的原则 风险评估中应用的方法系统、结构化，在人口学、流行病学、临床、病例等数据资源的基础上，使用定性与定量相结合的方法，避免了以往的经验主义。
2．以信息为基础 及时、准确、有效的信息是风险评估的基础。在风险评估过程中，要重视信息的收集，同时确保信息的质量。
3．广泛参与，充分沟通 突发事件公共卫生风险评估工作不仅局限于卫生系统内部，而且还需要与环境、交通、农业、公共安全等部门加强信息的交流与沟通以及合作，这有助于风险评估工作的高效开展。
4．动态管理，持续改进 风险评估应该是适应风险与环境变化的动态过程。由于突发事件公共卫生风险不断变化，新的风险可能出现，而一些风险可能消失，因此应对风险的变化保持足够的敏感度，通过不断的策略调整以对风险作出最适当的反应，使风险评估工作得到持续改进。
三、突发事件公共卫生风险评估的分类
突发事件公共卫生风险评估可以根据事件类别不同、事件发生时间不同，以及事件特点不同分为多种形式。
1．根据造成的公共卫生事件类别不同，可将突发事件公共卫生风险评估分为：①公共卫生事件的风险评估；②自然灾害的风险评估；③事故灾难的风险评估，如核事故和放射事故、生物、化学、核辐射等恐怖事件的风险评估；④社会安全事件的风险评估，对一个国家或地区发生的社会安全事件进行风险评估；⑤其他影响公众健康的事件。
2．根据风险评估开展的时间不同，可将风险评估分为事前风险评估、事中风险评估及事后风险评估。
（1）事前风险评估主要是在风险事件发生之前，识别组织面临的各种风险并评估这些风险事件发生的概率以及造成的影响，从而确定各种风险的优先等级，制定消除风险的方案策略。
（2）事中风险评估主要是在风险事件发生之际，根据事前评估所制订的方案，对风险进行监测，但由于其环境的变化，其在执行时可能出现临时风险，对这些风险进行评估，确保能够及时采取措施，对风险进行控制的过程。
（3）事后风险评估就是在风险事件发生后，对风险发生的可能性、造成的影响、后果等方面进行评估。
3．根据卫生应急管理工作的实际需要，以及突发公共卫生事件种类多样、事件频发、危害复杂严重等特点，本书根据中国疾病预防控制中心发布的《突发事件公共卫生风险评估技术指南》的划分原则，将风险评估分为日常风险评估和专题风险评估两种形式，日常风险评估和专题风险评估应相互结合、互为补充。
（1）日常风险评估：日常风险评估主要是对常规收集的各类突发公共卫生事件相关信息进行分析，通过专家会商等方法对其进行过滤、筛检和分析，识别潜在的突发公共卫生风险事件或威胁，选出需要关注或应对的事件，并对其进行初步、快速的风险分析和评价。其工作重点就是广泛收集各种公共卫生风险情报和信息，通过对各类信息的筛查、识别、分析和评价，发现重要的公共卫生风险事件，根据需要，确定需要进行专题风险评估的议题，为开展进一步的风险根源及影响因素分析，找出风险防范的薄弱环节，为提出风险防范和改进策略提供支撑。
本书所述日常风险评估主要指定期开展的风险评估，目前主要指月度风险评估。随着风险评估工作的不断推进，应逐步增加评估频次。在条件允许的情况下，应每日或随时对日常监测到的突发公共卫生事件及其相关信息开展风险评估。这种风险评估形式简单，可采用小范围的圆桌会议或电视电话会商等形式。评估结果应整合到日常疫情及突发公共卫生事件监测数据分析报告中。当评估发现可能有重要公共卫生意义的事件或相关信息，分析结果发现有潜在的重大风险，或采取常规措施无法降低事件风险，抑或是发生突发公共卫生事件时，应根据突发事件类别和等级，立即开展专题风险评估。
（2）专题风险评估：专题风险评估主要是针对国内外重要的突发公共卫生事件、大型活动、自然灾害和事故灾难等开展全面、深入的专项公共卫生风险评估。专题风险评估可根据相关信息的获取及其变化情况、风险持续时间等，于事前、事中、事后不同阶段动态开展。每次风险评估根据可利用的时间、可获得的信息和资源以及主要评估目的等因素，选择不同的评估方法。具体情形包括：
1）突发公共卫生事件
● 国外发生的可能对我国造成潜在或重大公共卫生危害的突发公共卫生事件。
● 国内发生的可能对本辖区造成公共卫生危害的突发公共卫生事件。
● 日常风险评估中发现的可能导致重大突发公共卫生事件的风险。
此类评估可根据事件特点、信息获取情况等在事件发生和发展的不同阶段动态开展。
2）大型活动
● 多个国家或省市参与、持续时间较长的大规模人群聚集活动，如大型运动会、商贸洽谈会及展览会等。
● 主办方或所在地人民政府要求评估的大型活动。
此类评估可在活动准备和举办的不同阶段动态开展。
3）自然灾害：在重大自然灾害预报后，或重大自然灾害发生后，应对灾害可能引发的原生、次生和衍生的公共卫生危害及时进行风险评估。此类评估可根据需要，在灾害发生前或发生后的不同阶段动态开展。
4）事故灾难：与自然灾害的评估活动相同，都应及时在灾难发生前或发生后的不同阶段对灾难引发的原生、次生和衍生的公共卫生危害进行评估。
四、突发事件公共卫生风险评估的主要内容
风险评估的内容复杂多样，简单来说，就是评估风险发生的可能性和影响。可能性表示一个给定事项将发生的概率，影响则代表它的后果。
一般来说，对识别出来的风险，从可能性和影响两个方面进行评估后，就可以根据评估的结果采取应对措施。当然，不论怎么细分，贯穿始终的是要从可能性和影响两个方面进行评估。
对风险或机会从可能性和影响两个方面进行评估，说起来简单，实际上风险评估是全面风险管理工作难度最大、最具有挑战性的工作。对不确定性的评估本身就充满着不确定性，充满了各种假设、情感和很多不确定性的东西。不同的人对风险的感受不一致，人们的风险感受又可能与其价值观、人生前景的预期、收入、失败的机会、工作与生活的平衡等其他因素相互关联。正因为影响风险感受的因素不同，人们对风险发生的可能性和影响程度的判断就不可能一致。人们通常对不确定性会作出主观判断，这又会使风险评估工作受到人们主观判断的影响。
在实际的全面风险管理工作中，对风险的可能性和影响的估计值通常利用来自过去的观察数据进行确定，它提供了一个比完全主观的估计值更加客观的依据。但对由于过去观察数据资料不全或没有，这使得科学的风险评估的方法难以使用。另外，历史数据终归是过去的事实，在瞬息万变的信息时代，情况会随着时间的推移而发生变化。
（一）风险识别的内容
风险识别是发现、承认和描述、记录风险的过程。对一个风险，首先是发现，然后是认可、承认，最后是对其进行描述和记录。风险识别的输出应是记录和描述的组合，即组成风险库。
在前期确定的评估议题和风险因素的基础上进一步对可能的风险性质和影响进行识别，主要回答下列问题：①引发这些风险的因素包括哪些（识别风险源、可能导致不利事件发生的原因、致病或致灾因子、薄弱环节、管理问题等）; ②风险可能导致怎样的后果（可能造成的突发公共卫生事件和次生、衍生灾害，以及影响的对象和可能的影响方式等）; ③进行脆弱性识别。
（二）风险分析的内容
风险分析是对“已经识别的风险”进行“后果和发生可能性”的分析，所以应考虑导致风险的真正原因和风险源、风险后果及发生的可能性，还应考虑现有风险应对措施及其有效性，然后以风险发生可能性和后果严重性来确定风险等级。
1．已有应对措施的分析 分析为控制或降低突发事件公共卫生风险已采取的预防或应对措施；然后，评估这些措施对降低风险发生的概率及后果严重程度的效果。
2．发生可能性分析 根据识别的公共卫生风险，结合事件背景、各类监测信息、历史事件及其危害等，充分考虑并结合当地各种风险因素（如人口分布、地理环境、季节气候、卫生服务等）的实际情况，对风险发生的可能性进行分析，按照发生可能性的大小，可分为极低、低、中等、高、极高五个等级，并可根据需要进行赋值。
3．影响程度分析 从风险影响的地理范围、波及人口数、所造成的经济损失、对人群健康影响的严重性、对重要基础设施或生态环境系统的破坏程度、对社会稳定和政府公信力以及对公众心理压力的影响等方面加以分析。大型活动还应考虑风险是否影响活动的顺利举办及对于国际声誉的不良影响等。按照其影响程度的大小，可分为极低、低、中等、高、极高五个等级，并可根据需要进行赋值。
4．脆弱性分析 脆弱性是指一个群体、个人或组织暴露于或遭受灾害及其不利影响的可能性、易损性，以及对灾难的可承受性、适应性和可恢复性。对于突发公共卫生事件应对的脆弱性分析而言，主要是对风险承受能力和风险控制能力进行分析。其中，风险承受能力包括人群的风险承受能力（如易感性、心理承受力、公众公共卫生意识、自救互救能力等）及设施的风险承受能力（如公共卫生基础设施、生活饮用水类型、医疗机构收治能力等）；风险控制能力是指所有为避免或减少风险发生的可能性及潜在损失所采取的措施及手段（如诊断治疗手段、技术储备、预防性药物和疫苗、资源的可利用性、控制措施的效度等）。可以按照脆弱性大小将其分为极低、低、中等、高、极高五个等级，并可根据需要进行赋值。
（三）风险评价的内容
风险评价利用风险分析过程中所获得的对风险的认识，以便对未来的行动进行决策。道德、法律、资金以及包括风险偏好在内的其他因素也是制定决策的参考信息。
风险评价的主要内容就是进行风险评级。风险排序是基于风险等级，它提供了风险处理优先次序的初步筛选。这些优先次序需要在风险处理阶段得到确认或修改。应组织专家，根据风险分析的结果，参照风险评价标准，确定风险等级。
风险评价的结果为具有不同等级的风险列表。对于极易发生、潜在影响很大、脆弱性非常高的风险，划为极高水平风险；对于易发生、潜在影响大、脆弱性高的风险，划为高水平风险；对于不容易发生、潜在影响小、脆弱性低的风险，划为低水平风险；对于罕见、几乎无潜在影响和脆弱性的风险，划为极低水平的风险；居于高水平和低水平之间的其他风险可划为中等水平风险。