第二章 面向农村的全科医学教育发展

第一节 全科医学产生背景

随着中国人口老龄化加重、医学模式及家庭组成结构的改变、卫生服务水平发展和进一步提高、疾病谱及死亡谱的变化、卫生经济压力日趋加重、医患关系的日益紧张和恶化以及专科医疗服务范围和效果的局限性日益显著等情况的出现，在20世纪50年代后期，世界医学界进行了一次医疗卫生服务模式的改革，全科医学被推上了改革的最前沿。1969年，在美国成立了家庭医疗专科学会（ABFP），人们通常将其看作全科医学学科正式形成的标志。由于世界人口老龄化越来越严重，老年病、慢性非传染性疾病的防治成为有待解决的问题；随着医学模式的转变及人人享有卫生保健战略方针的实施，人们对卫生服务的各方面要求越来越高；随着各种高科技手段的应用，医疗费用迅猛增长，但其对改善人类平均健康水平却效果平平，投入与效果难以平衡；随着医学学科的不断专业化，对各项疑难杂症的研究和治疗水平不断有所创新和提高，然而，与此同时医患关系日趋紧张却成为越来越常见和难以解决的问题。在应对这些世界性难题方面，全科医疗与全科医生明显具有很大的优势。世界全科医生组织著名专家Dicon教授曾总结说：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”

一、人口迅速增长和人口老龄化日趋严重所带来的极大压力

一方面，现阶段社会劳动人口比例呈下降趋势，需要赡养的老年群体却不断扩大，给家庭和社会带来了巨大的经济负担。另一方面，老年群体对衣食住行、医疗卫生服务水平甚至自身发展等方面的特殊需求又要求家庭和社会给予其特别的关心和帮助。进入老年阶段以后，人的生理功能逐渐衰退，行为能力、社会地位、心理精神等多方面均发生或大或小的变化。专科医疗服务的狭窄性、片面性和医疗费用的居高不下，使得这一矛盾的解决愈发困难。

二、疾病与死亡的变化

20世纪中叶之前，影响人类健康的主要疾病是各种传染病和营养不良导致的慢性疾病。至20世纪80年代，在死因谱中，心血管病、脑血管病、恶性肿瘤和意外死亡成为前四位死因，约占总死亡原因的四分之三。1997年，我国的死因顺位中，恶性肿瘤、脑血管病、心血管病占死亡原因的前三位，占总死亡总数的62%左右。不仅如此，还有些与生活方式相关的新传染病出现，如艾滋病和军团病。疾病类型的明显转变向现代医学及医疗服务系统发起了新的要求与新的挑战，包括多种慢性疾病的病因和发病机制，这些病因和发病机制往往与生活方式或行为原因、环境因素、人类生物学因子以及卫生保健制度因子等有着巨大关联。

三、医学模式的改变

所谓医学模式，是指医学整体上的思维方式和方法，即通过哪一种合理方式方法解释和处理医学问题。过去应用的生物医学模式的不足之处在于，它无法解释某些病的心理、社会病因，以及疾病造成的种种心身不适，无法解释生物学与行为科学的关联性，更无法解释慢性病患者的心身疾患和生活质量降低等问题的原因。随着预防医学、流行病学、心身医学、医学哲学的发展，“生物-心理-社会”医学模式的概念产生了。它是一种因果关系复杂、立体网络式的系统思维方式，通过机体与周围环境的相互作用以及系统内部的调控决定健康状况。

四、医疗费用的高涨与卫生资源配置不合理

20世纪60年代以来，各国都面临着医疗费用不断上涨的严峻问题，其主要原因是高科技医学的发展和人口的老龄化。前者使医疗投入显著增长，但是改善人类总体健康状况效果并不明显，即成本的投入与实际效果和（或）效应相距甚远。据估计，85%以上的医疗卫生资源消耗在15%的急危重症患者身上，而仅有15%的资源用于大部分的基层医疗和公共卫生服务项目。这种卫生资源配置不合理现象，导致政府不堪重负，公众也强烈不满，这就迫切要求将大部分卫生资源投入到基层卫生保健。21世纪人人享有卫生保健要求发展全科医学教育，培养大量全科医生人才。

五、全科医学教育发展的必要性

（一）全科医生是开展农村卫生服务的核心力量

全科医生是接受过全科医学专门训练，能运用全科医学理论、知识和技能，在社区、农村、家庭、诊所或医院里向个人或家庭提供优质、方便、连续性、综合性、协调性、可及性和个体化医疗服务的医生。由于我国的医学教育和医疗服务体系一直以来强调以疾病为中心和过度专科化，忽视农村卫生服务导向的全科医学的观念，导致如今我国的基层医疗人员无论在数量上还是质量上都远远无法满足社区卫生服务发展的要求。因此，积极发展全科医学教育，培养全科医学人才理应成为我国农村卫生服务持续稳定健康发展的重要基石。全科医学教育是适应我国卫生事业发展需要的新的医学教育体系，培养全科医学人才将成为我国未来几十年内医学教育改革的重要目标。

（二）医疗市场需要全科医生与专科医生分工与合作

人民群众对于医疗卫生服务的需求是多层次和全方位的。目前我国采用的以专科为主的医院医疗供给系统已远不能满足人民的预防、保健、医疗的需要，此外，还应该有一个与专科医疗系统协同运作的全科医疗卫生系统。全科医生与专科医生在卫生服务过程中各有分工、密切配合，而不能相互替代。全科医生深入到基层及社区，直接为家庭、人群或个体服务。他们能尽早发现人群中不健康或处于疾病早期的个体，应用全科医学技能尽快作出处理，对需进一步检查、治疗的病人立即转到合适的专科医生或专科医院进行诊断或治疗。由专科医生承担进一步的检查和治疗工作。如此，既实现了广大人民群众的多层次卫生服务愿望，又能更合理利用医疗卫生资源，更好地为群众提供高质量的医疗卫生服务和保障。因此，现在许多国家广泛采用这种全科医生与专科医生协同运作的模式，我国许多专家、学者同样建议并推荐国内也应该采用这种科学的医学模式。

（三）全科医生的服务对象和工作职能发生转变

全科医生的服务对象与传统西医已有了很大程度的改变，已经从单一个体扩展到人群，从患者扩展到健康人和无明显症状的患者，服务的内容也从个体治疗延伸到预防、康复和健康促进，从仅仅解除机体结构和功能的疾患扩展到从预防、保健和康复几个方面来保护、促进人们的健康。因此，全科医生的职能应包括预防、治疗、康复和健康促进四个方面。全科医生除了发挥诊断与治疗的作用外，还要调动全社区的所有力量，提高人群健康水平。全科医生接触群众的场所，不能仅局限于门诊，还应包括家庭、社区以及各种活动场所。全科医生不能仅仅满足于写处方、给药，还应解疑答惑、对群众进行健康教育、引导患者康复，使人人都能具备自我保健的能力。