第二节 国外全科医学发展概述

一、国外全科医学教育发展历程

随着全世界范围内人口老龄化现状的日趋严峻、疾病谱和医学模式的转变以及专科医疗服务的局限性被逐渐发现，20世纪50年代的后期，在全球医学界兴起了一场医疗服务模式改革的热浪，全科医学由此被推到了改革的前沿。全科医学在国外的起步早，发展较为迅速，相应的体系也较完善。英国是世界上最早开展全科医学教育的国家之一。1957年爱丁堡大学医学院首先成立了全科医学系，引起整个医学界对全科医学的认识，完善了卫生服务体系的相关内容，成为全世界发展全科医学的先驱。随着全科医学模式在世界范围内的影响不断加深，1969年美国成立了家庭医学委员会（ABFP），成为美国历史上第20个医学专科委员会，是全科医学发展过程中具有里程碑意义的事件，它的成立标志着家庭医疗专业学科的诞生。随后，在1972年“世界全科/家庭医师协会”成立，使得全科医学的发展更向前迈进了一步。

二、国外全科医学教育现况

（一）国外全科医学的教育体系

全科医学教育，又名家庭医学教育，其培训体系自建立起至今在欧美国家已经有三四十年之久，从其发展趋势来看，正在向全世界扩展。在一些全科医疗体制发展较好的国家里，已初步构建起了结构完整、科学合理、适用性和可行性较好的社区卫生服务体系，社区居民基本都拥有了自己的全科医师，这是人类医学事业的一大进步，也是卫生保健服务的宗旨所在。如今，世界各国都采用毕业后教育的模式来培养全科医生。在国外，全科医学教育培训体系大致包括本科教育、毕业后教育和继续教育这三个基本的部分，但具体到每一个国家，全科医学的教育模式还存在着诸多差异之处。

1．本科教育阶段 这一阶段的教育是全科医学的入门教育，是全科医学教育中的基础部分，它要求所有的医学生在毕业前的最后一年都要学习4～10周的全科医学课程。此课程的教育内容是以全科医学的基本概念和原则为主的，旨在增加医学生对全科医学的了解并增加其学习兴趣，在此基础上，课程又适当强化临床诊断、临床思维能力、预防与社区健康研究以及人际交流技巧等方面的知识，以达到从各个方面提升受教育者的临床综合素质的目标。

2．毕业后教育阶段 该阶段教育是全科医师培训的重点与关键所在，整个培训计划大约持续3～4年，在培训计划的每一阶段都有明确的教学要求和预期目标，学习结束、达到要求并通过专科学会考试者，可获得相关毕业证书与全科和（或）家庭医师专科学会会员资格。在这一阶段，一般首先安排医学生在医院进行轮转，时间为2年左右，所涉及的科室包括内科、外科、儿科、妇产科、急诊科、老年科、传染科、眼科、耳鼻咽喉科等二级学科，还有心血管、消化、内分泌、神经、泌尿外科等三级学科，通常这类轮转是在病房进行的，此外，也可以包括医学生自选的、感兴趣的科目，这充分体现了教育模式的灵活性。在医院轮转后随即安排医学生进入社区学习相关临床医疗项目，时间大概为1～2年，通常这些项目是在教学医院附属的家庭医学科、社区健康中心、全科医疗诊所等科室进行，通过安排医学生跟随相关的临床医师、执业护士和其他医疗工作人员从事临床、预防以及各种与社区、人群健康有关的各方面事务，并让其积极参加讨论和管理、参与制定决策，使其获得全面的知识、技能并积累丰富的临床经验，并将理论与实践相结合，形成系统的学科体系。这一阶段的培训内容主要包括切身体验社区医疗卫生的保健需求，实施有关妇幼保健、计划生育、慢性病防治和社区预防保健工作，了解社区医疗实践中的常见问题，熟悉全科医疗诊所的管理模式和程序，以及如何充分利用社区卫生资源等。

3．继续教育阶段 此阶段的教育将会贯穿临床医学实践者的一生。全科医师专科学会应制定相关的学习制度、学习计划、教学目标与考核细则，通过贯彻学分制、规范医师资格考试和行医执照的审查，使分散在社区的全科医师能如期参加全科医学继续教育的相关课程，及时更新现有知识，提高其临床诊疗水平、实践技能和科研能力。继续教育的形式有：大学或学会组织的强化课程，包括强化心脏生命支持（advanced cardiac life support, ACLS），强化创伤生命支持（advanced trauma life support, ATLS）等课程培训；学会组织的医学新进展讲座及相关医学领域的学术会议；旨在增强全科医学师资力量的暑期学院；远程教育等。

（二）国外全科医学的教育思想

国外的全科医学教育在教育思想和办学思路上主要体现在以下几个方面：

1．全科医学教育是全科医学发展中的基础内容和关键所在，其重要性不言而喻，其发展程度直接影响并决定着全科医疗的质量，而全科医疗质量的高低又具体地取决于全科医生的综合素质和业务水平，通过全科医学教育，可以培养出高素质、高水平的全科医生，从而可以大幅度地提高全科医疗的质量。

2．全科医学教育应与临床医学专业人员培养的要求与规律相一致并做到相互补充，全科医学是从临床医学中逐渐发展而来的，因此全科医学教育应服从临床医学人员培养的一般规律与原则。

3．全科医学是一门新兴的、不断发展的课程，高等医学院校应逐步将其纳入到各临床专业的教学计划中，可作为必修或选修课开设，或在一些医学院校首先进行试点开设，使各专业医学学生逐渐了解全科医学、提升对全科医学的学习兴趣，在此之上掌握相关的全科医学理论知识。

（三）发展全科医学的相关原则

针对以上全科医学的教育思想和思路，促进全科医学教育发展的主要做法也应遵循以下几点原则：

1．在生源选择方面 参与全科医生培养的生源主要是从高等医学院校中临床医学专业的本科毕业生中进行选择，即全科医生必须经过医学的基础教育，并且具备了扎实的基础医学知识，而后才有可能再进行全科医学的专业化培养，由此可以看出，全科医生的培养和全科医学的发展非常重视基础理论的素质修养。

2．在实践工作方面 对全科医学的发展必须坚持做到对全科医生进行终生的继续教育并定期对其进行资格审核，使其不断更新现有的知识，提高综合素质和专业修养。

3．在教育重点方面 全科医学教育的重点及其首要目标除了在于加强全科医生的培养，还要将全科医学在医学高等院校中进行普及教育，使全科医学有更广泛的人群基础，便于今后全科医学在更广范围的、更深层次上的发展。

（四）全科医学的教学目标

1．增强全科医生的各种医学知识技能和综合业务素质。

2．综合考虑病人情景及临床实践成本效益。

3．完善全科医学的服务体系，增强全科医生的团队合作意识。

4．培养全科医生正确的价值观，增强其责任感。

5．加强并注重全科医生的自我学习意识，定期对学习成果进行评估。

三、国外全科医学教育的发展及特点

（一）美国全科医学教育

1．美国全科医学教育发展背景 美国的全科医学教育始于20世纪60年代初，被誉为“美国医学翻天覆地的革命”。发展全科医学教育最初是为了适应已经发生转变的现代医学模式以及更好的促进基础卫生保健体制的进一步完善、降低高额的医疗费用、合理利用现有的医疗资源，同时向个人、社区和家庭提供综合的、完善的与连续的基础卫生服务。考虑到传统的临床专科医师培养模式已日渐不能满足社会群体中多层次、多形式的卫生服务需求，全科医学教育在此背景下应运而生并逐步发展起来。至1968年，全科医学在美国已经发展成为同内科、外科并列的临床二级学科，全科医师因此也越来越受到公众的认可和欢迎。全科医学教育能够在美国取得较快的发展和显著的成果与全科医师教育培养的规范化、严格化是密不可分的。高等医学院校的医学生在第三年的学习期间，即可对毕业后的专业方向做出初步的选择。若选择全科医学作为专业方向的医学毕业生则需要向具备全科医师培训能力、创建全科医学培训项目的医院提出申请，经过竞选后合格者方可参加全科医师的培训项目。目前，美国联邦政府和州政府通过了一项Medicare的医疗保险计划，这一计划支持全美国的大约450个毕业后全科医师培训项目，这些项目分别在综合医院举办和社区医院内举办。美国每年约有16000名医学毕业生，其中约有3500人能够参与到全科医师的培训项目中去，最后成为合格的全科医学的住院医师。通常毕业后的全科医师培训时间为3年，第1、2年主要在大型综合医院或社区医院参与相关的培训，除此以为每周必须要进行至少2～3个半天的社区诊所实习；而第3年主要在社区诊所进行培训。3年培训结束后，需参加由美国家庭医学委员会（American Board of Family Practice, ABFP）统一组织的综合考试，考试合格者可获得由ABFP颁发的全科医师资格证书。取得全科医师资格证书并经执业注册的全科医师每3年还必须通过参加继续医学教育课程获得规定的学分，通常为150分，此外，每6年还必须参加由美国家庭医学委员会（ABFP）统一组织的全科医师资格再认证考试，合格者方能再次获得执业注册的资格。总的来说，在美国，全科医师培训项目以临床技能训练为主，同时也着重于培养医师解决社区及人群中常见健康问题的能力。

2．美国全科医学的教育模式 美国对全科医生的培养主要分为三个阶段：专科医学院校的基础课程教育、毕业后教育和继续教育。培训的主要内容包括成年人和妇女儿童保健、老年人保健、人类行为和心理健康、公共医学及医院管理程序等。课程设置的目的是帮助他们学会分析问题、解决问题的方法，通过学习使全科医生掌握处理各种问题的方法，提高其应变能力。

在美国，培养合格的全科医生主要是通过毕业后教育完成的，但继续教育的地位也不容小视，它贯穿于全科医生整个从业生涯之中。医学生在毕业后若有志于研究并从事全科医学，即可向具有全科医生住院医师培训项目的医院提出申请。经过公平竞争，合格并被录取者将接受为期3年的住院医师培训。培训基地主要有社会医院、医学院管理的社会医院以及各类医学院校。进行全科医学项目培训的教学医院，其教学质量直接取决于毕业生的水平，而这个质量又决定了下一年度的招生计划。因此，教学医院对教学质量给予足够的重视，从而会提供充足的培训经费、配备最优秀的师资队伍、制订规范的培训考核计划。培训的前两年任务主要在教学医院完成，且要求每周至少2～3个半天到社区诊所进行实习，在教学医院轮转的科室主要包括内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻咽喉科、急诊科等。第3年的培训主要在社区诊所进行，会合理安排好住院医师的接诊时间，在主治医生的指导下学习接待患者和解决相应健康问题的技巧，提高临床诊疗水平。在住院医师培训的第2年结束时，需参加由住院医师培训委员会统一组织的考试，合格者可参加下一阶段的培训。3年培训结束后参加全国统一考试，合格者方可获得全科医生资格证书，即具备了申请单独执业或综合性医院全科医生职位的资格。已经完成执业注册的全科医生每6年还必须参加由美国家庭医疗委员会统一组织的全科医生资格再认证考核，只有合格者才能再次得到注册资格，实行这样严格的考核及审核制度是为了确保全科医生高质量的专业素养。在美国，全科医学教育尤其注重继续教育，并逐步将其提升到一定的高度。

3．美国家庭医生学会 美国家庭医生学会（American Academy of Family Physi-cians, AAFP），又称为美国全科医学会，成立于1947年，目前是美国最大的医疗协会之一，其会员分布在美国的50多个州和地区。该委员会由55个分委员会组成，每个分委员会派出两名代表进而组成全国委员会。分委员会的形成主要是按地域划分，除此之外还包括代表住院医师和在校学生的群体，新加入的全科医生，以及女性、少数民族、国际留学生等特殊群体。美国全科医学会对全科医生的含义作出了如下的诠释，即运用已有的知识和技能，将其同一种独特的过程相结合，患者和医生之间的关系是此过程的中心，知识和技术要根据病人的需求作出相应的调整并不断更新，以患者的具体需要为服务的中心。为了适应多层次的社会需求、促进医学事业的发展进步，全科医学必须接受继续医学教育（CME）并给予其足够的重视，以及时为全科医师补充新知识、新理论、新方法和新技能。每一名全科医生在实习期满3年后，每年还必须完成50个小时的继续医学教育，这一任务可以通过不同的渠道完成，主要形式有课堂教育、刊授、电话和网络视频教学等，许多全科医生通过网络系统进行讨论、交流和解决问题，这些措施大大提高了学习效率。

（1）工作目标：该学会主要负责以下工作——向患者和广大群众宣传健康科普知识并定期进行健康教育；维护并促进医疗卫生保健的质量，评估医疗卫生服务的成本效益；向社会输出经过良好教育培训的全科医生，不断推进全科医学的发展和服务水平的提高；提高全科医生的临床诊疗水平并设置更高要求的服务质量水准；确保全科医生合法医学诊疗权利的实现；组织带动全科医学向专业化发展迈进，并为全科医学的发展制定规划方案；积极组织变革，适应以上目标，并代表会员的需要。

（2）政策途径：积极争取社会各界的支持，在与政府、商业机构、社会组织和医疗保健等机构广泛交流的基础上，制定相应的医疗保健政策。政策内容应主要涉及以下四个方面：建立健全以患者为中心的家庭医疗照顾模式及体系；普遍提高全科医生的收入水平，优化其现有工作环境；提高初级医疗保健服务水平；加大对全科医生人才培养的各方面投入。

1）增强服务能力：增强全科医生的实际工作能力，帮助他们完成职业规划、实现职业目标。包括帮助全科医生建立以患者为中心的家庭医疗照顾服务模式；通过教育和交流来持续提高全科医生的专业水平。

2）科研教育：提高全科医学的教育质量、创新教育体系，注重全科医学教育在医学院校的普及。完善全科医生的毕业后教育和继续教育体制，探讨有效可行的教育和激励机制，提高全科医生资格认证的通过率。

3）公共健康服务：应充分发挥在促进健康、预防疾病以及慢性病的管理中的指导作用。鼓励并指导全科医生参与公共卫生保健项目；通过各种途径如利用网络资源，向社会群体提供医学知识，在患者中开展广泛的健康教育活动。

（二）日本全科医学教育

1．日本的全科医学概况

（1）全科医学在日本的发展模式：受英国全科医生（GP）模式的影响，日本厚生省于1987年首次提出了家庭医生制度。直至1992年，该模式才在日本国内医疗界发展成为全科医生制度。但当时所说的全科医生与欧洲国家传统意义上的全科医生有所不同，它是指由患者按照自己的主观意愿选择自己的家庭医生，任何医疗组织或机构中的专科医生都可能成为被患者选择的对象。这一制度在当时的医疗社会背景中对于促进良好的医患关系起了至关重要的作用。在这之后的2007年，该省建议设立一个能为患者提供初步医疗保健、诊疗范围广泛的综合科。提议医学院校的附属医院设立综合诊疗科及社区医疗协调室，并规定综合科医师的专业资格认证应由日本综合诊疗医学会、日本初级保健医学会、日本家庭医疗学会这三个医学会共同认定。2010年4月1日，以上三个医学会正式合并为日本初级保健联合学会，这大大提高了全科医生专业技能认定的规范化。

（2）全科医学在日本发展的背景：日本厚生省对综合科给出了如下的定义：“综合科”是为公众提供基本的、连续的、综合的诊疗服务，健康咨询，预防保健，协调与其他专科医生或医院关系的一种新型医疗服务形态。全科医生主要承担了初次医疗、社区医疗、健康保健等范围较广泛的医疗服务内容。综合科的设立顺应了日本的国情和医疗改革的需要，也是社会发展、医学事业进步的必然要求。近年来伴随着经济的快速发展，日本社会老龄化的问题日益严峻，医疗保健服务的对象由感染性疾病、重症疑难病例向慢性病转变，医疗机构的重心也发生了相应的转变，由先前的以疾病治疗为中心向疾病管理、促进健康及提高患者生活质量转变。2004年厚生省的《新医师临床研修制度》中提出将全科医生的培养作为合格国家医师后初期临床研修的主要目标。综合科的构想为解决日本目前的医疗弊端、进行医疗改革提出了重要的思路。综合科的设立一方面解决了日本综合型医院专科医生不足的医疗现状，另一方面也极大地缓解了高额医疗费用给患者带来的负担。

2．日本全科医学的近况 为应对日本社会日趋严重的老龄化问题，1985年，厚生省提出一项旨在增进国民健康与改革医疗服务的重点规划，其中最重要的项目之一就是构建全科医师制度。从此，日本社会各界对全科医疗的关注程度日益高涨。20世纪80年代，日本诞生了诸如家庭医疗者、医疗福利社会工作者、新型家庭心理学者和家庭沟通学者等新的职业种类。90年代，日本公众普遍关注起家庭护理，十分看重家庭看护师。各类新兴职业在家庭医疗中所占的比重及其发挥的作用各不相同。1987年，日本成立日本家庭医疗学会，使日本家庭医学的从业者有了有组织的职业联盟。学会对这些在家庭医疗背景下产生的新兴职业开展了问卷调查，根据调查得出结论：各种职业应相互取长补短并融洽协作，使日本的家庭医疗向健康方向发展。同时强调发挥医师的“权威性”，护师的“亲近性”和社会医疗工作者的“中立性”，即在医疗协作中，要使三者在患者的诊疗中密切配合。因此日本的家庭医疗处于一种“协作”发展状态。进入21世纪，日本家庭医疗发展的加速和规模实现了一定程度的提升，根据日本家庭医疗学会公布的会员状况显示，会员呈现出逐年增加的态势，而且，2000年后显示出加速上升趋势。

3．日本全科医生的教育培养 自1985年起，日本就提出规划着重培养能够提供综合性医疗服务的医师。但至今仍未确定下来。许多大学附属医院自建院以来，虽也设立了家庭医师的相关培训项目，但至今申请者仍很有限，这一现象的出现主要是因为培训的指导体制、研究领域及所需活动场所等方面存在很大问题。另一方面，由于受到培训师资的限制，大多数综合性医院所采用的培养模式以派出医师在海外进行研修为主，归国后根据留学取得的经验进行总结，写出报告并作演讲，以促进医师加深对全科医疗的认识与理解。但由于目前研修医师在研修结束后的工作场所问题没有得到落实，因而无法在社会上确立综合医学课程。各大医学院校对全科医学教育的侧重点各有不同、差异较大，加之没有确立具体的教育方针政策与外派研修制度，医学生对全科医学的认识程度普遍较低。为快速适应日本社会老龄化的问题，日本正积极借鉴全科医学中的优秀医疗成果，试图尝试对医学教育和医疗体制进行广泛深刻的改革。

（1）日本的医学教育概况：日本的医学教育分为三个阶段，分别是在校教育、毕业后教育及继续医学教育。在校教育为期六年，在六年学习期间需通过四次国家统一考试。在两年基础课程结束后参加第一次国家统一考试。在第三年的基础医学课程学习结束后须参加第二次国家统一考试。在进入临床实习之前的第五年初，要参加第三次国家统一考试，考试内容涉及学科相关理论及临床技能考试，以作为进入临床实习的准入标准。在学制的最后一年，即第六年完成临床实习后参加最后一次国家统一组织的医师考试。日本的毕业后医学教育即针对医师的研修教育，分为两个阶段：初期临床研修和后期临床研修。初期临床研修统一为两年。2004年起日本将基础医疗服务及社区实践纳入到初期临床研修的内容中，以加强医学毕业生对基础医疗知识及临床技能的掌握，并充分吸引更多的医学生进入全科医师专业的后期临床研修中。初期研修结束后根据专业的不同进行后期研修的时间也各有不同。

（2）日本的全科医学教育模式

1）在校全科医学教育：虽然全科医学在日本还没有得到医学生乃至社会的广泛认知，但全日本过半数的医学院校都设立了综合医学系，其中川崎医科大学于1981年最早设立综合医学系。综合医学系主要承担了对在校医学生进行有关家庭医学理论知识的指导及基础临床技能培训的教学任务。理论课程包括了家庭医学概述、医学伦理、以家庭及社区为导向的照顾、医疗决策等；技能课程包括基本临床技能、应诊能力、循证医学实践等。并在医学生进入临床实习之前，与其他专科共同组织完成临床技能考试。临床实习期间，在附属医院及社区诊所负责教授医学生如何完成病人的诊疗、照顾及管理，重视培养学生对长期的、连续的社区医疗的认识和兴趣。

2）毕业后全科医学教育：日本毕业后的全科医学教育仍处于发展中，还存在许多不完善的地方。自2006年日本全科医学会制定了规范化的全科医学的后期研修项目后，只有为数不多的医学院校及综合型的社区医院建立了相应的培训项目。培训项目中所需的培训场所为综合型的临床医院及社区诊所。全科医学后期的研修项目为期3年。研修内容包括：六个月的内科门诊及病房实习、三个月的儿科门诊及病房实习、至少6个月的社区医院临床实践。其他专科如外科、妇产科、急诊科、眼科等研修时间由各负责机构自行拟定。在三年研修期间要保证每周至少两个半日出诊家庭医疗门诊，一年至少录制四次接诊录像，以作为学习经力的回顾与总结和考核的评定依据。考核评价方法有主要有：研修医生的自我评价；指导老师的评价；以及终期的综合考核（包括理论及技能考试）。考核合格后方可认定为全科医生。

3）全科医学继续教育：继续教育包括由学会认定的继续医学教育以及进入医学院校继续博士学位的学习。通过参加由学会统一组织的职业教育及技能考核可取得不同种类的、被学会认定的专科医师资格，主要种类有学会登录医师、认定医师、专科医师及指导医师等。某一学会认定的资格反映了该名医师在该专业领域的医疗实践及学术研究水平。

（3）日本家庭医疗服务现状：从20世纪60年代起，日本就建立起了覆盖全体国民的医疗保险制度，日本国民因而获得了便利、高质量的医疗服务。但另一方面，这极大地降低了日本公众对全科医师的需求，日本的初级卫生服务发展也显著滞后。加之全科医疗的概念及范畴界定不明确，全科医疗在日本未得到社会的普遍认同。目前日本的全科医疗服务有两种形式：一种形式为“综合内科”的医疗服务，而另一种则更接近英美式的全科医疗服务。日本全科医师的工作场所多为私人诊所或小型社区医院。而人员构成以旧模式时的内科医生为主，年龄多在60岁左右。不过，随着近几年全科医师后期研修的普及规范化，日本家庭医学会的会员人数正在逐年增加，年轻全科医师的人数也在不断增加。

日本全科医师的服务对象范围较广，包括儿童、成年及老年人，但至今尚未涉及妇产科相关的医疗服务内容。目前全国仅有一所医院的全科医师研修项目中加入了产科分娩的培训，经该项目认定的全科医师可开展产科分娩的服务。虽然全科医师的待遇优于一般的专科医师，但社会对其的尊重度和认可度要远远低于医院中的其他专科医生。

（三）澳大利亚全科医学教育发展概况

1．澳大利亚全科医学发展史 全科医生或称家庭医生最初是在欧洲和北美发展起来的，且具有十分悠久的历史。自1788年英国第一舰队抵达悉尼港湾开始了对澳大利亚的殖民以来，澳大利亚便有了自己“舶来的”全科医生。但是直到最近的30年，澳大利亚才开始重视全科医学作为一门独立的医学学科的重要性并逐渐意识到其在医学领域所发挥的重要作用。1978年澳大利亚专业资格顾问委员会（NSQAC）将全科医学认定为医学的一个特定和明确的学科。1989年政府首次承认全科医学的职业地位及其在卫生服务中的重要作用。

2．澳大利亚全科医学发展阶段

（1）早期的“一般服务”阶段，该阶段是走向全科医学专家的一个中间步骤。20世纪50年代以前，澳大利亚医学院校毕业生中的一部分要在社区进行几年的“一般服务”，一部分毕业生则要参加教学医院1～2年的住院医师培训。这里所指的“一般服务”用在50年代以前并不适合翻译成为“全科医学”，在当时提供“一般服务”的是一些初具从医资格的医学毕业生，在经过几年“一般服务”后，这些医生才逐渐形成自己的专科定位，并进一步寻求专科化的途径。当时澳大利亚人口稀少，教学医院资源也很有限，不具备培养全科医师的能力，因此一部分医生只得选择去国外（主要是英国和美国）进行专科技能培训，获得相应的专业资格后返回澳大利亚开办自己的“专科服务”，并在公立教学医院任职。因此，对于早期的全科医学专家而言，当时的“一般服务”只是他们走向专业化的一个中间必经步骤而已。

（2）绕过“一般服务”，以医院为基地的专科培训阶段。第二次世界大战后，澳大利亚人口急剧增长，公立医院的数量和规模也随之扩大，带来的是对专科医生需求的大量增长，这极大地促进了澳大利亚专科培训的“本土化”发展。医学院校的毕业生也希望绕过社区的“一般服务”阶段，直接在毕业后进入住院医师的专业培训，然后再进入专科培训。而且随着临床技术的不断更新发展，人们的观念也发生了改变，社会普遍认为医院才是培养医生最理想的场所。这个时期，医学专家们充分利用医院的医疗资源，以医院为阵地，建立起了牢固的排外性职业化结构，以此来维护其自身的职业利益和威望。这种特点的医疗服务模式并非只出现在澳大利亚，其他国家也都有相类似的情况。每个医学毕业生都想成为自己所从事领域的专家。而全科医生几乎没有机会进入这个结构的核心，因而很少有医学生想当全科医生，除非他们早已厌倦了枯燥烦琐的专科培训，或者专科资格考试迟迟未通过者，才会迫不得已选择从事全科医学这一领域。

（3）全科医学的复兴阶段，此阶段以全科医生学会的出现为主要标志。1947年美国的全科医师创建了自己的组织，即美国全科医师学会。这些医生认为全科医生的大量流失是医学专科化发展的结果，而且这助长了医学领域的“非人性化服务”，因此他们认为有必要建立起自己的组织，以促进全科医学的复兴并维护自身的社会权威和利益。1953年英国的全科医生也成立了自己的组织并取名为英国全科医生学会（British College of General Practitioners）。英国的全科医生主张全科医学服务应与其他专科一样具有同等的社会地位并成立自己的专业组织。但这一主张遭到了其他传统医学专科学会组织的强烈反对，这些具有崇高声望的医学权威核心家认为，全科医生组织不应该是独立的，而应挂靠在传统专科学会之下，附属于传统专科学会。他们坚持认为全科医学只是各医学专科知识中一些基础部分的“拼凑”而已。换句话说就是，如果一个医学毕业生若想涉足全科医学领域，只需要在各个专科课程中学点基础知识就够了。因此在医学专家们所主导的医学服务和教育的大背景下，虽然英国和美国都相继成立了全科医生学会组织，但其影响力和发挥的作用却是极其有限的。另外，全科医生群体内部也出现了自相矛盾的观点，他们寄希望于学会，又不希望这一学会成为职业发展过程中的负担。因为学会将来很有可能要通过考试来提高自身队伍的能力，是否能顺利通过考试暂且不说，光是培训费和考试费就是一笔不小的开销。第二次世界大战后的澳大利亚逐渐脱离英国的统治，并在战略上向美国靠拢，但在很多方面澳大利亚仍然将英国视为模板。英国全科医生学会的创始人中也有澳大利亚全科医生的代表。这些代表效仿英国的模式在澳大利亚成立了具有本土特点的全科医师学会。1958年，愈发独立的澳大利亚把国内各英国全科医生学会分会联合起来，成立了澳大利亚全科医生学会，并在1969年正式更名为皇家澳大利亚全科医生学会（RACGP）。20世纪50年代，美国、英国、澳大利亚等国家的全科医生相继创建成立自己的学会组织，这是全科医学发展的一个重要转折点。这些组织宣称自己具有不同于其他专科学会的使命，并为之付出了长期、艰苦和不懈的努力。

（4）全科医学教育的艰难发展阶段。只有研究而没有教育的学科不能得到长远的发展，也不是一门真正意义上的学科，对于全科医学的发展也是如此。起初的全科医师学会所发挥的作用非常有限，因此其发展策略首先是提升全科医生的培训和教育质量。规范的教育能够培养出优质的医生，继而产出优质的服务。但这一时期澳大利亚的医学界很少关注如何提高全科医学服务的质量。皇家澳大利亚全科医师学会（Royal Australian College of General Practitioners, RACGP）下设有三个委员会，分别是本科医学教育委员会、毕业后医学教育委员会和研究委员会。前两个委员会（后来合并为医学教育委员会）主要负责全科医师的培训。然而，RACGP的这些努力并没有得到传统大学医学院的支持，医学院认为没有必要把全科医学教育规范化。一些教授甚至认为医学院学生毕业后“自然”就会成为全科医生，不必接受特别培训，只有当他们想成为医学专家时，才有必要接受继续教育。1962年RACGP颁布了全科医生的毕业后教育方案与细则，1963年又出台了详细的本科阶段的全科医学教育课程设计。但以上两个方案均没有得到医学院校的积极响应和支持。以临床专家为主体的医学院坚持认为，医院之外的教学无济于事。鉴于全科医师学会有限的社会影响力，以及医学院及社会的不支持态度，最初的全科医学教育只能靠医学生自愿参加来维持。20世纪60年代以前，医学毕业生不必经过全科医学培训及考核便可直接得到临时性的行医资格，并在医院得到培训后马上上岗。1963年医学教育部门对全科医生资格考试方案与细则作出了明确的规定，在随后的几年对方案中的各项标准不断作出完善。该标准规定所有有志于从事全科医学服务的医生必须参加继续教育。经过不懈的努力，全科医生资格考试条例终于在1968年正式实施。

（5）全科医学教育的正规化发展阶段，联邦政府的干预在其中起了重要作用。全科医师学会经过了20余年的不懈努力之后，澳大利亚联邦政府在关键时刻发挥出了强有力的推动作用。1974年联邦政府拨款给全科医生学会，用于发展国家的全科医学培训项目。联邦政府之所以会设立这个项目是因为国内长期实行的医生专科化培训造成了全科医生的严重短缺，公众对全科医生日益增长的需求引起了政治家和决策者的高度关注。另外一个政治因素是1970年国家卫生法案的施行要求所有医生都必须接受专业培训和资格考试，这样就把医生划分成为了两个部分，一部分是接受过专业培训并通过资格考试的所谓的“医学专家”，另一部分是还没有明确专业的新毕业生，或者是全科医生。联邦政府的意图在于支持全科医生学会培养出更多合格的全科医生最终满足社区的卫生保健需要。在政府的干预下，全科医学教育培训得到较快的发展，并逐渐形成了独具特色的、不同于传统医院培训的教育模式。1992年澳大利亚开始贯彻强制性培训，要求从业的全科医生必须经过正规的全科医师培训，并通过由全科医生学会统一组织的考试。自1994年起，全科医学的培训岗位逐年增多。2001年澳大利亚开始对全科医学教育进行全面深刻的改革，把原来集中培训的工作任务，分配到22个地方培训中心当中去。RACGP明确了全科医学作为一门临床学科的独特性，以及其服务方式和对象的特定性：全科医学是卫生服务系统的一个重要组成部分，它结合了生物学、心理学、社会和环境学的观点，向个体、家庭和社区提供初步的、连续的和综合的医疗服务。综合全科医学服务的各项特点可以用3P和3C来概括，3P即基本的（primary）、预防的（preventive）、以病人为中心的（patient-centered）;3C即综合的（comprehensive）、连续的（continuing）和以社区为基础的（community-based）。一位英国全科医生在文章中详尽地说明了全科医学服务与医院服务的区别：全科医学服务可以简单地概括为“病人不动，疾病往来”。医院服务则与之相反，是典型的“疾病不动，病人往来”。全科医学教育的独特之处在于它非常重视医学生在社区医院临床技能的培训。在教学医院培训出来的医生有种“只见树木不见森林”的感觉。所以，加强社区培训中心的建设，壮大社区培训人员的师资力量是澳大利亚全科医学教育的重中之重。澳大利亚的全科医生教育和服务，都与专科培训截然不同。两者之间不可能相互替代，只有更好的协调和补充。