1．必须四诊合参

我们都知道中医讲究望、闻、问、切四诊。《难经》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”《内经》亦讲到：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。”由《难经》到《内经》，老祖宗已经为我们定下四诊，但是我们在临床中能不能用、会不会用，这是个大问题。有些人是学而不用，有些人是学了不会用。望、闻、问、切四诊无论哪个方面，都是非常重要的。《素问·五藏生成篇》指出：“夫脉之大小滑涩浮沉，可以指别；五藏之象，可以类推……五色微诊，可以目察；能合脉色，可以万全。”作为中医，既要善于望，又要善于闻，更要善于问，而且还要善于切，四诊合参，缺一不可。

望诊，包括望神色形态、望面色、望眼神、望动作举止、望舌苔、望舌色，这都属于望诊。一些关键病、疑难病，尤其是危重病，望诊特别重要。其中，尤以望神和望舌最为重要。我们学过很多的望诊知识，比如望舌，白苔、灰苔、黑苔、黄苔分别主什么病？红舌、绛舌、黑舌分别主什么病？舌体有胖有嫩，舌质有紫有红有淡。这些基本的知识我们都学过，但最大的问题是在临床上会不会用。我讲几个活生生的例子吧。

第一个例子是我当年在农村当医生，一个19岁的女孩子，姓文，因为感冒发热，当地医生没治好，被送到当地人民医院。下午送到医院，晚上就昏迷了，连续3天3晚不醒。医院组织几次大会诊，没能得出结论，院长就去请我。院长描述说病人进医院的时候还能讲话，自昏迷后一直未醒。病人无半身不遂，无肢体抽搐，无口吐白沫，体温不到38℃。当时病人牙关紧闭，双拳紧握，我嘱护士用镊子将其口撬开，立即有涎液从口角流出，整个舌体被白厚腻苔覆盖，诊脉是细脉。这就是湿痰蒙蔽心包证，我开了个标准的菖蒲郁金汤。西医用注射器从鼻饲管将药灌进去，24小时灌服了2付药，到第二天傍晚时病人苏醒。这是一个活生生的例子，这个病人就是通过望舌苔来解决问题的。我讲这个例子的目的在于说明中医诊病要注意望舌。

30多年前，我们学校一名教师的孩子在医院的急诊室治疗，发热4天4夜，手足发抖，患儿呈昏睡状态。学校领导请我去看病。当时小孩一身肌肤热得烫手，体温有40.5℃，两侧扁桃体肿大，伴有脓点，西医诊断是急性化脓性扁桃体炎。患儿未昏迷，呼之能应，停止呼唤就很快入睡，伴手足颤抖，舌绛红无苔。患儿舌绛红无苔，提示热入营分，方用清营汤。1剂药于4小时内分8次喂完后患儿就退热了，再进1剂即愈。当时我就是根据患儿的舌绛红无苔开的这个处方。

这两个例子说明望诊的重要性，临床望诊切莫小视。

闻诊，《中医诊断学》上讲是两种闻，一种是闻声音，一种是闻气味，而重点在于闻声音。听声音很重要，有些临床知识是书本上没有的，需要我们在临床上不断地摸索、认识。我经常讲学理论不等于会临床，书读得好也不一定会临床，理论和临床是有很长一段距离的。因为疾病是千变万化的，不是完全按照书上所说的那样。比如太阳病一定是头项强痛而恶寒？少阳病一定是口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满、脉弦？这只是一个提纲，张仲景云：“但见一证便是，不必悉具。”下面我讲两个闻诊的例子。

我年轻的时候在农村当医生，有一次坐在理发店躺椅上理发，门口围了十几个病人等我看病。突然门外抱进来一个小孩，我一听就说：“来了个白喉的危重病人。”众人皆吃惊，问我如何知道是个“白喉”？关于“白喉”，书上描述其呼吸喘促声是犬吠声，所谓“犬吠声”，是指狗在晚上害怕时的一种嘶叫声，那种空而嘶的声音。即使我这样描述，大家也还是不清楚，只有在白喉病人前亲耳听到过，才会知道什么是“白喉”。这个危重病人被我给治好了，现在估计有五十多岁了。这个例子讲的就是“白喉”的犬吠声。

“文化大革命”后期，我还在农村医院当医生，当时的农村基层医生人人都必须参加防疫工作，防治疟疾、麻疹，参加爱国卫生运动等。当时正值春季，石门县组织卫生防疫大检查，有一个公社的防疫专干汇报说没有传染病，我们查了一天也确实没有发现什么，于是天黑的时候我们就准备回去。当路过一个小村落的围墙外面，我突然听到里面有特殊的咳嗽声，我就说这里有“百日咳”，大家都不相信，我们走进去查，一下子发现8个“百日咳”的患儿。后来他们都说，以后你们检查不要再派熊医生来了，他太厉害了。“百日咳”是什么样的声音呢？书上叫顿咳，俗名叫鸬鹚咳。这种咳嗽很凶，连续咳嗽，咳到最后伴有一声拉长的如鸬鹚的叫声，这就是“百日咳”，是种很特殊的声音。

上面说的就是闻诊。别看中医看病看似很简单，作为一个中医，鼻子、耳朵、眼睛都要很灵敏，一个耳聋的人是当不好中医的。病人的咳嗽声、喘息声，声音的悠扬、短促、重浊、清长都是不一样的。鼻炎的患者，一听就知道是鼻炎，他鼻涕堵塞了鼻道，说话时鼻音很重。这就是闻诊所得，关于闻诊，在这里不作一一详述。

问诊，《中医诊断学》载有十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便等，假如每个病人我们都是这样问诊，从头问到脚，病人会觉得你很仔细，但是你的问诊并不一定能起到应有的作用。

我在香港看病的时候，香港的医生就是这样做的。我在那里看了几个半天的门诊，几位教授和博士坐在旁边一起看。他们的问诊很详细很具体。其实问诊是有针对性的，有目的的，必须是单刀直入的。我在临床上的问诊是很简单的，第一要抓住主症，第二是善于抓特点，第三是有目的地问。有些病人说不清楚自己的病情。比如有个病人自述头痛，问他头痛多久了，他又说自己脖子痛，问他脖子哪里痛，他又说到自己腰痛，问他腰痛多久了的时候，他又说自己腿麻，等等。这种病人可以讲很多症状，但是往往是不靠谱的。还有一种病人，专门讲西医的诊断，比如有个病人说自己有慢性胆囊炎、慢性浅表性胃炎、腰椎间盘突出、颈椎骨质增生、前列腺炎等一系列的西医疾病诊断，追问他到底哪里不舒服，他说咳嗽、咽喉痛，这种病人讲了一堆与自身不适无关的东西。所以我们当医生一定要自己清楚，第一要抓住主症，不管病人讲多少个症状，要抓住病人需要解决的主要问题，抓住这个主症有针对性地问。比如对一个头痛的病人就要针对性地问：“头痛在哪个部位？”答：“全头痛。”“哪个地方最厉害？”答：“不清楚。”病人不清楚哪里最痛，你就用手指一个一个部位指着问，总有个地方是疼痛最厉害的，一定要把疼痛的部位搞清楚。再问：“痛了多久了？”答：“疼了蛮久。”“蛮久是多久了？”答：“很久了。”有些病人就是有这么糊涂，但是我们医生要搞明白，一个是疼痛的部位，一个是疼痛的时间。辨清时间以明确是外感头痛还是内伤头痛，辨清部位以明确头痛的六经归属，这是很重要的。比如一个咳嗽患者，咳了3个月，要考虑是慢性咳嗽；咳了半个月，要考虑是外感咳嗽。问有没有伴咽痒，证实是否是外感咳嗽；问有没有痰，辨别是燥咳、阴虚咳，或痰饮咳嗽、风寒咳嗽；问痰是黄色的还是白色的，辨别是风寒还是风热咳嗽。这样三言两语就很清楚了，这就是问诊的奥妙所在。再举个例子，一个小便频多的病人，就要问其小便是黄的还是清的？小便解出来热不热？每次小便有没有解干净，等等。如果小便色黄、小便频数、小便有不尽感、尿道口有灼热感，这就很清楚是热证了。所以问诊是有针对性的，有目的性的，要单刀直入，不要东扯葫芦西扯瓢，不着边际，空费气力。

切诊主要指切脉，切脉特别重要，切莫把切脉当作儿戏，切脉不是做样子的。一般的病没有很大关系，关键的病、特殊的病，甚至危及生命的疾病，这个脉象就特别重要。我给大家举几个例子。

有次我到我们中医药大学附属医院的ICU看一个高热40℃的病人，上午发热，下午突然进入昏迷。我看到病人后首先就切脉，发现是虾游脉。什么是虾游脉？“虾游静中跳一跃”，这是明代李梃和清代陈修园都讲过的话。虾子潜水的时候首先缓慢蜷缩身体，然后突然弹开，在水中快速跳出一段距离，如此反复。这个脉象就是这样的，是死脉，我说这个病人没救了。问护士体温是多少，护士说1小时前是36.8℃，我让她再次测量体温，这次是35.4℃（到了体温表的最低测试度），病人的家属求我救他，我开了个参附汤，用上好的高丽参30g、附子30g煎煮喂服，病人生命多维持了24小时，直到第二天晚上才死亡。这就是看脉的功夫。如果一个中医不会看脉，对病人的情况不全面了解，就不知道如何开方，甚至对这种阳衰气脱的病证，还会错误地开出清热的寒凉方药，那就是不会诊脉的体现。

有次在医院坐门诊的时候，门外推进来一个坐着轮椅的老先生，60多岁，咳嗽、气喘几个月，舌苔薄白，并没有热象，我切脉时却发现他的脉数大而滑。这个病人的脉象与他的体质和症状是完全相反的，我怀疑他是肺癌，因为数大而滑的脉象十有八九是肿瘤，于是我让病人去做CT检查以证实我的判断。几个小时后CT检查结果出来证实患者是肺癌。这就是诊脉的判断。

20年前在中医大学门诊部看病的时候，有个广州军区的女子，恶寒8年，汗出不止，大热天看病的时候戴着棉帽，穿着毛衣、军大衣、棉裤、棉袜、棉鞋，她的老公背着一袋子的毛巾帮她擦汗。病人主诉描述只有3句话：“我的骨头是冷的，我的心脏是冷的，我的毛孔是张开的（一直汗出不止）。”病人脉象沉取有力，一息有五至，这个症状和脉象是相反的。我一看她的舌苔白厚腻，恍然大悟，原来这个病人是湿浊郁遏阳气，外湿内热，方用三石汤治疗数月，使之痊愈。这个病人治好的关键在于会看脉。诊脉是一个实践的过程，古人曾说“只可意会，不可言传”，这是需要长期实践慢慢摸索的。

这是第一点，必须四诊合参。作为一个真正的中医，必须练好望、闻、问、切四诊的功夫。