2.8 陈旧性会阴裂伤修补术
2.8.1 会阴裂伤分度
会阴Ⅰ度裂伤：会阴皮肤、阴道口附近的黏膜撕裂，未累及肌层；
会阴Ⅱ度裂伤：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认；
会阴Ⅲ度裂伤：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，累及直肠黏膜。
2.8.2 适应证
凡会阴裂伤超过24小时未修补者可行陈旧性会阴裂伤修补术。
2.8.3 手术方法与技巧
以下介绍Ⅱ度、Ⅲ度陈旧性会阴裂伤修补术。
2.8.3.1 Ⅱ度裂伤修补术
（1）确定阴道口联合部位：用组织钳钳夹两侧小阴唇下端，使两钳向中线合拢，保证将要形成的新阴道口能容两指（宽约4cm）。确定合拢点为术后新阴道口后联合的部位（图2-34）。
图2-34 组织钳夹持阴唇下端
（2）会阴切口：将固定的组织钳向两侧平行牵拉，用刀切开两组织钳之间的后阴道壁黏膜与会阴皮肤边缘（图2-35）。
图2-35 会阴切口
（3）分离阴道壁黏膜：用组织剪剪开阴道黏膜下组织，找准阴道直肠筋膜间隙，然后将剪刀弯面沿阴道黏膜内面，向上伸入后撑开剪刀，使间隙分离。若分离正确，组织间隙疏松，仅有少许渗血或不出血（图2-36）。
图2-36 分离阴道黏膜
（4）显露肛提肌（耻尾肌边缘）：向外侧分离阴道黏膜瓣，及直肠两侧组织，露出肛提肌边缘（图2-37）。
图2-37 分离肛提肌
（5）切除部分阴道黏膜：以会阴切口为三角形底边，将分离的阴道后壁作小三角形部分切除（图2-38）。
图2-38 剪除过多阴道黏膜
（6）缝合肛提肌：左手戴手套插入肛门作指导，用7号丝线或1号不吸收线间断缝合肛提肌2～3针，使损伤的肛提肌修复。结扎缝合线时需用手向后压迫直肠（图2-39），缝好后自下而上结扎各缝线，以便决定新会阴体的高度（图2-40）。
图2-39 指压直肠缝合肛提肌
图2-40 肛提肌上的缝线打结
（7）用1-0肠线间断缝合阴道黏膜（图2-41）。
图2-41 缝合阴道黏膜
（8）用1号丝线间断缝合皮下组织（图2-42）及会阴皮肤（图2-43）。
图2-42 缝合会阴皮下组织
图2-43 缝合会阴皮肤
2.8.3.2 Ⅲ度裂伤修补术
（1）会阴切口：用两把组织钳牵引两侧处女膜环最下缘，再另以两把组织钳钳夹断裂的直肠阴道壁末端，此处为断裂的肛门括约肌的断端，可见因肛门括约肌撕断退缩后的两个小凹陷。剪去边缘即可清楚地露出阴道壁与直肠的分界。剪开缘呈“Ω”形（图2-44）。
图2-44 会阴部切口
（2）分离直肠与阴道壁：阴道壁的边缘用组织钳提拉，用组织剪弯面向上于阴道直肠间隙进行，分离阴道壁及直肠。阴道瓣侧缘剥离应达处女膜痕的两侧最远点（图2-45）。
图2-45 分离直肠与阴道壁
（3）沿正中线切开阴道壁至适当高度（图2-46）。
图2-46 正中切开阴道黏膜
（4）阴道黏膜瓣应向两侧分离，露出直肠、肛提肌及括约肌的两侧断端（图2-47）。
图2-47 向两侧分离阴道黏膜瓣
（5）切除直肠裂口瘢痕：直肠裂口处往往有硬韧瘢痕，应切除之，利于缝合痊愈（图2-48）。
图2-48 切除直肠裂口瘢痕
（6）缝合直肠壁：用2-0号可吸收线不穿透直肠黏膜，按0.5cm间距间断缝合撕裂的直肠壁（图2-49）。
图2-49 缝合直肠壁
（7）缝合肛门括约肌：用组织钳钳夹自两侧凹陷处夹取肛门括约肌断端，向中线拉拢。原呈直线形的肛门括约肌即成环形。证实无误后，用7号丝线缝合2针。肛门周围皮肤皱襞紧缩呈轮状（图2-50）。
图2-50 缝合肛门括约肌
（8）缝合直肠筋膜（图2-51）。
图2-51 缝合直肠筋膜
（9）缝合肛提肌（图2-52）。
图2-52 缝合肛提肌
（10）剪除剩余的阴道黏膜：注意勿切除过多，可剪开用组织钳钳夹处女膜环最下缘向中线牵拉，用二指试探新形成阴道松紧度，以确定会阴体高度（图2-53）。
图2-53 切除过多阴道黏膜
（11）缝合阴道黏膜（图2-54）。
图2-54 缝合阴道黏膜
（12）缝合皮下脂肪（图2-55）。
图2-55 缝合会阴皮下组织
（13）缝合皮肤（图2-56）。
图2-56 缝合会阴皮肤
（杨红 陈红）