第三章 重症医学科疾病护理常规

第一节 重症医学科一般护理常规

（1）护理工作分工明确，根据护士的能力进行分层使用，互相协作，实施连续性、整体性、有针对性的护理。

（2）护士应了解自己所护理患者的所有情况，参与医生的查房，依据查房意见确定当日护理重点．

（3）严格做好护理记录，包括特殊检查特殊化验。护理表格书写要清晰，做到及时、准确、客观，并要做好病人护理表格的整理及保存工作，严防丢失。

（4）严密观察病情变化，随时记录。观察患者生命体征、神志瞳孔、用药反应、治疗效果等。发现异常及时通知医生并积极配合抢救。

（5）危重患者应置尿管，记录置尿管日期，做好留置导尿的护理。必要时记录每小时尿量，每日计算24h出入量平衡。

（6）每日做好患者的晨晚间护理，做到“三短九洁”，定时为患者修剪指甲、洗头。并保持床单位整洁，及时观察病人皮肤情况，做到“六勤一注意”。

（7）无特殊体位要求需保持床头抬高300～450, Q2h为患者翻身拍背，严防发生压疮，做好病人肺部物理治疗。定时帮助长期卧床无法自主活动的病人活动肢体，防止深静脉血栓发生。约束肢体的病人护士应注意约束部位的皮肤护理和被约束肢体的活动。

（8）保持各输液管路及引流管路的通畅，给予妥善合理的固定。随时观察记录引流液性状、颜色和量。

（9）合理、正确的使用静脉通路，注意静脉通路处皮肤和血管的观察和保护，静脉输液应每小时均匀输入，必要时使用微量泵。

（10）正确处理医嘱，认真核对医嘱。除抢救情况外不执行口头医嘱，用药必须做到“三查七对”，注意药物的配伍禁忌，注意用药效果及药物副作用的观察。

（11）每班做好交接班，床边交接。交班时重点突出，特殊情况特殊交接，并写好交班报告。

（12）熟练掌握各种护理常规和操作常规，掌握常规仪器及抢救仪器的使用，注意维护保养及消毒。

（13）做好患者心理护理，满足患者各种合理的需求，及时减轻患者的精神负担和疾病痛苦，保证患者接受治疗时的最佳生理、心理状态。

（14）及时与患者家属进行沟通，告知患者护理相关病情变化，尽量满足家属的各种合理要求。

第二节 人工气道护理常规

人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的通道。完善的人工气道管理是预防呼吸系统并发症的重要护理手段。人工气道管理的质量直接影响患者通气的效果以及预后。护理人员必须熟练掌握人工气道患者的护理，才能最大限度减少人工气道创口感染和堵塞、肺部感染等并发症，防止人工气道意外情况的发生。保障呼吸机治疗疗效，提高抢救成功率。

一、人工气道分类

（1）经口气管插管。

（2）经鼻气管插管。

（3）气管切开。

二、人工气道适应证

（1）经口气管插管的适应证：符合人工气道的适应证，而口腔无任何疾患的患者。

（2）经鼻气管插管的适应证：符合人工气道的适应证，不能耐受经口气管插管，口腔手术的患者等。

（3）气管切开的适应证

1）口腔、咽部疾病和手术

2）引流下呼吸道分泌物

3）需长久依靠呼吸机辅助呼吸的患者

4）插管时间过长的患者

三、人工气道护理

（1）妥善固定人工气道，预防意外脱管。牢固固定松紧适宜，随时检查固定部皮肤血运情况。

（2）保持患者固定部位的皮肤清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。

（3）每12h检查气管插管的深度及气囊压力并记录。气囊压力正常范围是14～25cm水柱。

（4）对于烦躁或意识不清的患者，应用约束带适当约束患者双手，以防患者自主拔管，同时遵医嘱适当应用镇静药物。

（5）呼吸机管道不宜固定过牢，应给患者头部足够的活动范围；为患者翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。

（6）预防下呼吸道的细菌污染。严格无菌操作，实施正确的吸痰方法，每日2次做好口腔护理。气管切开患者及时更换喉垫；留置胃管患者防止胃食管反流引起误吸。

（7）患者使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用。呼吸机湿化罐内使用密闭输液管添加灭菌注射用水；冷凝水及时倾倒消毒，呼吸机和雾化管道应每周更换一次。呼吸治疗装置储存时应保持干燥，包装完整，保持密闭性及外层的清洁。

（8）加强人工气道的温、湿化管理。温湿度适宜，遵医嘱定时为患者做超声雾化吸入，根据病情需要加入治疗性药物，利于痰液排出和降低气道阻力。

（9）护理人员应加强与患者的交流沟通，严密观察患者，采取一些有效的交流方式和示意方法了解患者的想法和要求。

第三节 有创机械通气护理常规

机械通气是危重病患者重要的生命支持手段，维持呼吸肌的正常工作状态，从而改善患者的氧气和二氧化碳瀦留状况，以减少并发症，降低死亡率。

（1）正确使用呼吸机，使用前检查工作性能及运转情况。根据患者需要正确设定呼吸机各参数。

（2）呼吸机使用时，正确使用加温湿化装置。妥善固定管道，冷凝水及时倾倒消毒，管道污染及时更换，保证患者人工气道安全以及减少呼吸机相关性肺炎的发生。

（3）护士应及时准确记录呼吸机的工作参数，密切观察呼吸机的工作状态，确保其工作状况正常。

（4）监测患者生命体征的变化，特别是呼吸情况和SPO2的变化。呼吸机报警后要立即了解报警原因并做出相应的处理，同时将信息及时有效地传递给医生。

（5）保持呼吸道的通畅，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况及肺部痰液情况，及时为患者吸痰，严格按照无菌技术进行操作。

（6）在治疗过程中遵医嘱正确抽取动脉血进行血气分析，以了解患者的气体交换功能是否改善。由医生根据病情调节呼吸机参数，并做好记录。

（7）呼吸机使用后，各管路、接头、湿化器等由供应室统一消毒。做好呼吸机日常保养工作。

（8）床旁备有简易呼吸器及氧气吸入装置，病房应备有一定数量的备用呼吸机。

（9）若呼吸机突然发生故障，应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为患者进行人工呼吸，通知医生检查处理故障或更换备用呼吸机。

（10）应在建立人工气道前向患者或家属解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得配合和合作。必要时采取适当而必要的约束措施，保证治疗的有效性及患者的安全。

（11）护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以方便患者表达自己的想法和要求，实现护患间的有效沟通交流。

第四节 意识障碍患者护理常规

意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，是指人们对自身和环境的感知发生障碍，是一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡直至昏迷的状态。昏迷可分为浅昏迷和深昏迷两种，浅昏迷表现为不能被唤醒，但吞咽、咳嗽、瞳孔等反射尚存在，深昏迷时意识完全丧失，各项反射均消失。Glasgow评分小于8分为昏迷，3分为深昏迷。

（1）密切观察患者生命体征及有无脑膜刺激征、颅压升高等阳性体征的表现，进行Glas-gow评分，观察瞳孔情况并记录。

（2）保证呼吸道通畅，必要时放置口咽通气道，以便于清除呼吸道分泌物及防止舌后坠的发生；有气管插管和气管切开管的患者，护理同人工气道护理常规。

（3）无特殊体位要求的患者，床头抬高30°～45°，每两小时为患者翻身，扣背，体位引流，防止发生误吸及肺部感染。

（4）观察患者皮肤变化，预防褥疮的发生。

（5）做好消化道的护理，密切观察患者有无应激性溃疡的现象发生。应用胃肠营养后有无胃潴留及大便情况。

（6）观察静脉穿刺处的情况及补液的情况。

（7）认真做好口腔护理，选择合适的口腔护理液，防止发生误吸。牙齿松动患者，预防牙齿脱落而发生意外。

（8）保持患者皮肤及床单位清洁与干燥，定期给患者洗头，对于病情危重无法进行床上洗头的患者，与家属协商将头发剃短，以便于护理

（9）应用冰袋或冰毯进行物理降温的患者，避免发生冻伤。

（10）注意保护患者眼睛，及时清除眼部分泌物，避免发生眼部疾患，根据医嘱给予抗生素眼药水点眼；眼睑不能闭合者，应用眼药膏保护双眼睑。

（11）做好安全防护，躁动患者应予以适当约束，避免坠床或碰伤，抽搐时用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。

（12）保持各肢体处于功能位，必要时采用丁字板预防足下垂。

第五节 中心静脉导管护理常规

（1）置管前备好用物，对清醒患者解释置入中心静脉导管的必要性及操作过程，以取得患者配合。

（2）根据穿刺部位选择合适的穿刺体位，按需备皮。

（3）严格各项无菌操作技术。妥善固定中心静脉插管，应用无菌透明贴膜，观察穿刺处皮肤情况有无红肿，有无液体渗出，疑有污染、潮湿、脱落应及时更换敷料。

（4）每班交接中心静脉外露长度，测量长度为穿刺点至后固定点尖端。

（5）保证操作系统连接紧密，每24h更换输液装置及三通。

（6）保持管路通畅，如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。

（7）对于留置的专门用于CRRT的中心静脉导管，护士遵医嘱执行Q4H封管。

（8）患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取导管培养及血培养

（9）常规拔除中心静脉插管，遵医嘱留取导管培养及血培养，穿刺点应按压3～5min，有凝血障碍患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。

第六节 中心静脉压监测护理常规

中心静脉压监测适用于危重病人评估血容量，心脏前负荷及右心功能，中心静脉压正常值为5～12cm H2O。在左心功能良好的情况下，中心静脉压能提示机体血容量的多寡，耐受输血、输液速度和容量的程度，亦可用于危重病人静脉输入营养和提供静脉通路等。

（1）备好用物，清醒患者在操作前需向患者解释监测中心静脉压的目的、体位，以取得患者配合，消除恐惧，并协助患者摆好体位。

（2）保持病室内清洁，尽量避免人员走动，减少人员数量，做好三查七对。

（3）操作者戴口罩帽子，操作前检查中心静脉位置，是否通畅有无回血及血栓，保证管路的通畅和系统的紧密性。

（4）测压时压力传感器置于与右心房同一水平处（第四肋腋中线），另一人协助校准压力零点后，开始测压，待数值保持稳定即完成测压过程。

（5）测量时应选择病人呼气末读数，注意观察CVP波形有无异常，若畅通管路后波形仍异常，立即通知医生，给予相应处理。

（6）测量过程中严格无菌操作，并防止空气进入。

（7）测量完毕后及时记录测量结果，并妥善固定，避免牵拉保证测压管路的安全，再次测量时须重新校对零点。

（8）处理用物，整理病人床单位，洗手。

第七节 右心监测护理常规

S-G导管用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用S-G导管。

（1）留置S-G导管为有创性操作，在留置过程中，护士应协助医生密切观察病人生命体征变化，尤其是心率，心律的变化，备好抢救药品。

（2）S-G导管置入到适当深度时应与其外鞘紧密锁定，避免位置的变化。

（3）将导管的肺动脉腔、右心房腔用三通共同连接至压力传感器，在一般状况下，将三通旋转并保持在肺动脉腔与压力传感器连接的状态。

（4）留取混合动静脉血时，应从肺动脉腔抽取，过程要缓慢，抽取后立用肝素盐水以脉冲方式冲洗干净，防止凝血，保证管路通畅。

（5）在测量肺动脉嵌压时，需将S-G导管的气囊充气，在测得准确数值后，应在第一时间内将气囊放气；护士应随时检查气囊状态，保证气囊处于放气状态。

（6）导管外冲洗测压装置应连接紧密，连接测压装置，维持管路通畅。

（7）护士应严密监测监护仪上所显示的肺动脉毛细血管压力波形及数值，如有异常及时通知医生，给与相应的处理。

（8）导管各管腔一般情况下不输液、推药及抽血用。如必须经此操作，操作后应将管腔冲洗干净。

（9）严格各项无菌操作技术，按要求更换导管辅料，注意观察穿刺点周围有无红、肿、渗血，S-G导管外露部分用无菌治疗巾包裹，每12h更换一次，遇有污染时应立即更换，预防导管相关性感染。

（10）一般情况下，漂浮导管留置时间3～5天。若患者出现高热、寒战，穿刺点红肿有脓性分泌物等表现，应立即拔除导管，并做导管培养及血液培养（导管血及外周血），导管尖端的培养。

第八节 血液滤过护理常规

血液滤过（hemofiltration, HF）是一项以模拟正常肾小球的滤过作用为原理，以对流为基础的血液净化技术。它通过将血液引入中空纤维结构滤器，主要利用膜两侧的压力梯度差使得体内废物及过多水分得以清除，并补充与细胞外液成分相似的电解质溶液，从而达到血液净化的临床技术。其主要适应证有：急慢性肾功能不全，严重酸碱及电解质紊乱，高血容量性心功能不全，脓毒血症，中毒等。

（1）操作前清洁机身，协助医生预冲血滤管路，遵医嘱配置置换液。备好各类液体及用物。

（2）操作过程中戴口罩帽子，严格无菌技术。

（3）确认深静脉管路通畅，连接好血滤管路，并妥善固定，检查各连接处连接是否牢固，防止漏血。

（4）准确记录血滤开始时间，及各项设定参数。检查血路管路动静脉端压力，跨膜压有无异常，如有异常，及时通知医生并处理。

（5）严密监测病人生命体征及CVP，尤其是开始血滤半小时内的血压变化。

（6）保证血滤过程中血泵的正常运转，确保管路的通畅避免打折。及时抽吸集气小壶内的气体，避免空气进入管路。及时正确处理血滤过程中的报警。

（7）在整个血滤过程中，尽可能保证入液匀速。每12h准确总结记录出入量。

（8）正确留取血标本，监测电解质水平，防止发生电解质紊乱。如需使用肝素抗凝，定时监测凝血功能，注意观察患者有无出血倾向。

（9）血滤结束后，先用生理盐水冲洗深静脉置管动脉端后，冲洗血滤管路，尽可能将管路内血液冲洗干净，以保证血液回输；若不能则放弃回输血液，避免血栓进入患者体内。

（10）用生理盐水20ml脉冲式冲洗深静脉置管双腔，并确认有无回血，之后常规使用肝素盐水正压封闭管腔。

（11）准确记录血滤结束时间，及置换液和滤出液量。

（12）整理病人床单位，收拾用物。

（13）清洁消毒血滤机，处于完好备用状态

第九节 PICCO护理常规

经外周动脉连续心排血量（PulseIndicatorContinuousCardiacOutput, PiCCO）监测技术在临床上具有创伤小、并发症少以及对医护人员维护需求少等特点，可连续监测CO、肺水含量等指标，具有较好的临床应用价值和前景。

（1）所有相关操作必须严格遵守无菌技术原则。

（2）妥善固定动脉插管，防止导管脱出。

（3）观察穿刺处皮肤情况有无红肿，有无液体渗出，24h更换敷料一次，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。

（4）生理盐水连接测压装置，应用加压输液袋，保持管路通畅，预防管路堵塞。测压前要校零点。

（5）生理盐水每24h更换一次，压力装置每96h更换整套装置（包括冲洗用生理盐水及测压管路）。

（6）严密监测生命体征，病情变化时及时通知医生。

（7）病情稳定后每8h测定校正一次CO。

（8）密切监测动脉脉搏波形，保证管路通畅，测得数据准确。

（9）做好穿刺肢体的护理，发现异常立即通知医生处理。

（10）准确记录各项数值并及时通知医生。

第十节 PICC护理常规

PICC是一种由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。可以通过放射显影，用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7天～1年）。

（1）置管前备好用物，向清醒患者解释置入PICC导管的必要性及操作过程，介绍PICC管的特点及置管的优点以取得患者配合。

（2）置管时的体位，患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°。

（3）置管成功后需拍摄X光片确定PICC导管位置后再使用，并观察穿刺点有无渗血、上肢有无疼痛、肿胀等不适。置管后妥善固定PICC导管，防止导管脱出，脱出的导管严禁再送入。

（4）每班床头交接班时，交接PICC插管的深度，测量穿刺点至后固定点尖端距离。

（5）置管24h后予换药一次，若渗血较多及时更换。以后每周换药两次，如敷料有潮湿、脱落，被污染应及时更换，并注明更换敷料时间。换药时严格无菌操作。

（6）留置PICC的一侧上肢禁测血压，每12h测臂围一次，若臂围周长增长2cm或以上，高度怀疑是血栓的早期表现，应予以相应的检查及处理。

（7）若置管后发生机械性静脉炎，应抬高患肢，避免剧烈运动，冷/热湿敷。若发生化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎均应立即拔除。

（8）输液前检查管道的通畅性，观察输液速度，输入高浓度及特殊药物后要冲管，输注完毕要脉冲式正压封管。

（9）任何情况下的拔除均要做培养（皮肤及导管尖端），并保持导管的完整性，与插入时长度进行比较。

第十一节 留置动脉插管护理常规

有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器，利用监护仪进行直接测压的监测方法。能连续、准确地提供动脉收缩压舒张压、以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析，是危重患者监测的重要方法。

（1）妥善固定动脉插管，以预防插管脱出。

（2）严格无菌技术操作。

（3）每48h更换敷料一次，如有污染、潮湿、贴膜脱落，穿刺点渗血应及时更换。观察穿刺处皮肤情况有无红肿、渗血；更换贴膜时，注意不要将导管带出体外。

（4）保持管路通畅，应用加压袋加压注射，并随时检查加压输液袋的压力；如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。

（5）置管侧肢体监测远端动脉搏动及皮温，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的拔管。

（6）持续有创动脉血压监测时要严密观察动脉血压波形变化，如遇波形不准应及时冲洗管腔，调整插管及插管处肢体位置。

（7）动脉采血时严格无菌操作，采集血标本后及时冲管，避免导管堵塞。

（8）拔除动脉插管后，按压穿刺点30min，有出血倾向的患者适当延长按压时间，如遇出血应继续按压或加压包扎。

第十二节 肠内营养护理常规

胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养。早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。

（1）准备好置管用物，评估病人，向清醒患者解释留置鼻饲管及肠内营养的必要性及操作过程，以取得患者配合，消除顾虑。

（2）置管前核对医嘱，置管成功后，检查鼻饲管放置位置是否正确后，妥善固定。

（3）病人取半坐位或床头抬高30°～45°，重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。

（4）肠内营养病人应严密检查胃腔残留量，避免发生误吸的危险；持续肠内营养的病人，通常每6h抽吸一次胃腔残留量，根据潴留量遵医嘱暂时停止输注或降低输注速度。

（5）当回抽出血性胃液时，应立即通知医生，暂停肠内营养。

（6）肠内营养液应现配现用，一次配制量不能超过500ml。鼻饲前后温开水冲管，鼻饲液温度38～40℃，冷藏的营养液在鼻饲前要加热至合适温度。

（7）鼻饲过程中观察患者情况，若有恶心、呕吐，腹胀、腹痛、腹泻、便秘等胃肠道并发症发生，应通知医生，及时给予处理。

（8）危重病人应用肠内营养应遵循由稀到浓，由慢到快，由少到多的原则；尽量保证营养液匀速注入，最好应用胃肠营养泵持续匀速泵入。

（9）在输注胃肠营养液的管路处悬挂标志牌，胃肠营养袋每24h更换，疑有污染随时更换。鼻饲管暂不用时，应将管路冲洗干净，并将管路末端用无菌纱布包裹。

（10）肠内营养液内尽量避免加入其他药物，防止营养液变质，出现凝块，堵塞管腔。

（11）应用肠内营养时，应密切关注病人血糖的情况，遵医嘱定时检测血电解质。

（12）不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，可选择经空肠营养管进行肠内营养。

（13）每次给予肠内营养前，均应确认鼻饲管处于正确位置。

第十三节 发热病人护理常规

发热是一种病理过程，即体温高出正常，是机体防御疾病和适应内外环境的一种代偿性反应，它可引起机体不适的感觉．发热时机体代谢和各系统的机能发生改变，故产生一系列的症状，如头疼，头晕，全身肌肉酸痛，疲乏无力，严重可致谵妄，惊厥和昏迷。持续高热可使机体调解功能失常、代谢增加、耗氧量增加、心搏加快、脑皮质过度兴奋或高度抑制。因此，除病因治疗外，护理人员应采取适当的措施对症治疗，促使体温逐渐下降，避免产生或减轻并发症。

（1）采用不同的方法给患者降温，如物理降温、药物降温等。

（2）密切监测患者的各项生命体征，每4h测量体温1次，必要时随时测量并记录，发现异常及时通知医师。

（3）发热伴寒战、四肢发冷患者，应给予保暖，以改善周围血循环。发热病人口唇干燥，应加强口腔护理，每日至少2次，口唇干裂者涂润滑油。

（4）保持患者皮肤、衣物及床单位的清洁干燥，及时更换擦洗。长期卧床患者，每2h协助病人更换体位，以防褥疮发生。

（5）做好患者的心理护理，减轻头痛，消除紧张，烦恼，焦虑，恐惧的心理反应。

（6）及时补充患者营养和水分，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，并防止脱水和电解质紊乱，不能进食者可鼻饲或静脉补液。

（7）尽早去除发热诱因，避免产生或减轻并发症。

第十四节 纤维支气管镜检查配合护理常规

纤维支气管镜对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用，利用纤维支气管镜还可以进行肺组织活检、刷检、肺泡灌洗、针吸术等，可以明确很多疾病的病因，也可治疗很多肺部疾病。

（1）术前对清醒患者做好解释说明，介绍检查目的和方法，尽量使患者精神放松，以消除恐惧焦虑心理，取得配合。

（2）了解患者病史，做好药物和物品准备。

（3）操作时戴口罩帽子，用无菌生理盐水冲洗支气管镜。

（4）协助病人取仰卧位，选择经鼻或经口插管，有人工气道的病人，可直接从人工气道内插入。同时告诉患者纤支镜进入声门时会有恶心、咳嗽、憋气感觉，属正常反应，应精神放松，张口呼吸，不能抬头或摇头，有痰可咯出或咽下。及时清除口腔分泌物，保持上呼吸道通畅。

（5）注意观察患者神志，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心率、心律、血氧饱和度变化，随时向操作医生汇报。

（6）操作时注意无菌操作，遵医嘱进行间断气道冲洗。

（7）操作后及时清洁消毒纤维支气管镜。

（李莉 孙亮）