第二章 急诊科疾病护理常规

第一节 心肺复苏急救护理常规

心肺复苏是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法。目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。心肺复苏是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧密结合，不间断进行。

一、主要护理问题

（1）组织灌注量改变：与循环骤停有关。

（2）不能维持自主呼吸：与心跳骤停有关。

（3）急性意识障碍。

（4）清理呼吸道无效：与分泌物黏稠，呼吸骤停不能排除有关。

二、护理措施

（1）目击病人出现呼吸心跳骤停，评估周围环境安全，保护病人颈椎，轻拍重喊呼叫病人，判断病人无意识，同时高声呼叫其他医务人员协助抢救，启动AED。

（2）将病人安置复苏体位，松解衣领、袖口、腰带，充分暴露病人胸部。判断颈动脉无搏动后（判断时间≦10s），开始胸外按压30次，频率大于100次/min，按压幅度使胸骨下陷大于5cm，按压后要让胸廓充分回弹，与放松的时间要相等。开放气道，清除病人呼吸道分泌物，人工通气2次。连续按压通气5个循环，再次检查与评价，仍无循环体征，继续按压与通气，比例30:2，直至有条件进行高级生命支持。

（3）尽快建立心电监护和静脉通路。建议建立两条静脉通路，复苏时首选肘正中静脉穿刺留置套管针，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。

（4）对于发生室颤的患者应早期尽快实施有效的非同步直流电除颤，目前除颤仪大多数选择双向波除颤，能量一般为150～200J。

（5）复苏药物给药途径应首选静脉给药，静脉给药应选用PH6.0-6.8的林格液或0.9%氯化钠溶液。其次选择气管给药。遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。

（6）建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量、各生命体征等。

（7）复苏后的护理措施

1）密切监测患者病情变化和生命体征变化。如有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取防治措施。

2）维持循环系统的稳定。复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（通过观察皮肤、口唇颜色，四肢温度、湿度，指/趾甲的颜色及静脉的充盈情况等）。如容量不足，应适当补充血容量，纠正低血压，如心功能差或循环衰竭，则患者脉搏细数乏力，肢端苍白或发绀，应酌情使用正性肌力药物和血管活性药，改善心功能，充分吸氧，及时纠正酸中毒。观察尿量：密切观察尿量、颜色、PH值、尿比重及有无血尿及血红蛋白尿等。每1h记录尿量一次，每班小结一次，每24h总结一次。观察中心静脉压，正常值为12cmH2O。

3）保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理。注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对痰多不能自行咳出，估计短期内不能清醒的患者行气管切开，并积极防治肺部感染，定时翻身叩背和气道湿化，促进痰液排除。吸痰时严格无菌操作对疑有肺部感染者需进行痰培养并给予针对性抗生素治疗。注意保持口腔清洁。对呼吸功能不全，应使用呼吸机辅助呼吸，定期测动脉血气。根据PaO2, PaCO2.PH值、血HCO3-浓度、血氧饱和度等数据随时调整氧浓度和呼吸机参数。做好呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录；吸入气的湿化；观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下气肿、通气不足或通气过度等现象？对病情好转、自主呼吸恢复的患者，在严密观察下，逐步脱离呼吸机。

4）加强基础护理，严格采用无菌技术操作。保持输液通畅，各种引流管、导尿管通畅。预防压疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。

5）保证足够的热量，增加机体抵抗力。昏迷患者可给予鼻饲或肠外营养，补充葡萄糖、复合氨基酸、脂肪乳剂以及多种维生素和微量元素，给予高热量、高蛋白饮食。

6）定期监测动脉血气、水电解质平衡。

7）做好神经功能维护：积极氧疗和使用钙拮抗剂，逆转脑血管痉挛。常用的脑血管选择性钙拮抗剂有尼莫地平、氟桂利嗪等？复苏后可根据医嘱给予患者冬眠和亚低温治疗，控制体温，避免高热、抽搐，减少脑耗氧量。应用脱水剂治疗脑水肿，常用甘露醇4改善脑细胞代谢，增加供能，常用辅酶A。三磷腺苷（ATP）以及B族维生素，1,6-二磷酸果糖、胞二磷胆碱等

8）心理护理加强与患者家属沟通，帮助稳定家属情绪。体贴关怀病人。

第二节 急性中毒病人急救护理常规

急性中毒是指机体受到毒物的作用，在短时间内发生功能性和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡，是各种毒效作用的综合体现。最多见的中毒是药物中毒、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、食物中毒。

一、急性中毒急救措施

1．迅速清除毒物

立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物

（1）吸入性中毒：如CO中毒，应立即将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

（2）接触性中毒：应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。不明毒物中毒应立即用大量流动水彻底冲洗，时间在15～30min或稍长为宜。不宜用热水。

（3）强酸强碱腐蚀眼睛：立即用大量清水或等渗氯化钠溶液彻底清洗。

（4）毒蛇咬伤或注射毒物：应在近心端扎止血带，每隔15～30min放松1min。局部制动，吸引或引流排毒，可用生理盐水、冷双氧水溶液或1∶5000的高锰酸钾溶液冲洗。

（5）洗胃：为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4～6h内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6h，对于服药的多数病人来讲洗胃也是非常必要的。

2．留取标本做毒物鉴定

留取血、尿、洗胃液等标本，尽早做毒物鉴定，可为抢救治疗提供准确依据。

3．血液灌流

基本原理是靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附，主要用于急性药物或毒物中毒，特别是脂溶性毒物或与蛋白结合的毒物。

血液透析

用于清除血液中分子量较小和非脂溶性的毒物：如苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱、乙二醇和锂等。一般在中毒后12h内进行效果好。

血浆置换

将人体内含有毒素或毒物的血液或血浆分离出来弃掉。适用于血液透析或血液灌流无效或小儿患者无法实施有效救治。

二、护理措施

1．密切观察病情及生命体征变化

（1）对于有机磷中毒：①观察生命体征，神志，瞳孔变化；②恢复期加强观察，防止出现迟发性神经病（急性中毒症状消失后2～3周出现下肢瘫痪肌肉萎缩）；③观察阿托品用后反应：阿托品化（瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部啰音减少或消失；心率加快等）；阿托品中毒（瞳孔极度扩大，体温高达39度以上，尿潴留，抽搐瞻望，神志昏迷）。

（2）对于强酸强碱中毒：密切观察创面情况，注意有无发展，警惕坏死性深部溃疡形成。加强创面护理，防止创面感染。

（3）对于阿片类中毒：监测病人意识状态、瞳孔变化、生命体征及尿量。中毒期患者可出现口唇发绀，面色苍白，皮肤温度低，感觉减退，嗜睡，昏睡，四肢乏力，呼吸深慢，每分钟8～10次。瞳孔针尖样缩小是阿片类药物中毒的重要标记。

2．保持呼吸通畅，维持氧和

CO中毒患者予积极氧疗，必要时给予高压氧治疗。高压氧可迅速纠正缺氧，加速一氧化碳的清除，从而缩短病程，减少并发症，包括迟发性脑病的发生率。高压氧治疗宜早期应用，有条件者最好在中毒后4h内治疗。轻度中毒可治疗5～7次；中度治疗10～20次。重度20～30次。

3．用药护理

（1）有机磷中毒：解毒剂为解磷定，氯磷定，控制毒蕈碱样症状用阿托品。阿托品中毒的症状包括兴奋、躁狂、阵发性强直性抽搐、高热等。胆碱酯酶复活剂常用解磷定和氯磷定，剂量过大可出现口苦、咽痛、恶心、血压升高等症状。

（2）阿片类中毒：解毒剂为纳洛酮。阿片类药物成瘾的患者在治疗过程中可出现戒断反应，应注意观察是否出现哈欠、流涕、流泪、疲倦、烦躁、出汗、无力、发冷、呕吐、震颤、易激惹、心率加快、血压升高、呼吸加深加快等症状。

（3）镇静安眠药物中毒可用美解眠50～100mg静滴，注意患者出现恶心、呕吐或肌肉震颤等症状时必须停止注射该药。苯二氮卓类药物中毒的重症患者可用特异拮抗剂安易醒（氟马西尼）治疗。如果在药物治疗过程中出现意外的兴奋反应，可给予安定5mg静注。

4．安全护理

对发生惊厥、抽搐、烦躁不安患者，应防止坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，患者伸手可及的物品，需保证无自杀的危险，且起床后要有专人陪同。

5．饮食护理

病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐。急性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

6．生活护理

急性患者应卧床休息，注意保暖。昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生；吞服强酸强碱类毒物，口腔黏膜易致糜烂、出血、坏死，即刻需用大量清水、中和剂冲洗。已引起口腔黏膜灼伤者，口腔分泌物增多，要加强口腔护理，可用1%～4%双氧水擦洗口腔，防止厌氧菌感染，动作要轻柔，应尽量避开新鲜创面。急性期宜少漱口，以减少疼痛，避免再出血。

7．心理护理

根据患者的中毒原因，社会文化背景，以及对中毒的了解程度和心理需要，进行有针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。自杀中毒者做好健康指导，争取家人和朋友的支持和帮助。

第三节 镇静催眠药中毒急救护理常规

（1）按急性中毒护理常规护理。

（2）立即用温开水彻底洗胃，即使超过8～12h仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

（3）洗胃后注入33%硫酸钠50～60ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

（4）呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

（5）促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。

（6）静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

（7）心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

（8）注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

（9）记录24h出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000～6000ml，必要时留置导尿管。

（10）留取呕吐物、尿标本，及时送验。

（11）注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

（12）病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

（13）昏迷时执行昏迷护理常规。

第四节 一氧化碳中毒急救护理常规

（1）迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。

（2）立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4～6L/min。重度中毒病人可采用高压氧治疗。

（3）呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。

（4）保持呼吸道通畅。如对昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。

（5）烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。

（6）输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。

（7）脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。

（8）注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。

（9）昏迷时执行昏迷护理常规。

（10）休克时执行休克护理常规。

（11）注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

（12）病情稳定后，进行健康教育。

第五节 有机磷农药中毒急救护理常规

一、主要护理问题

（1）有误吸的危险：与洗胃反复呕吐有关。

（2）口腔黏膜改变：与用药后唾液缺乏及药物腐蚀有关。

（3）急性意识障碍：与药物过量副作用有关。

（4）清理呼吸道无效：与意识障碍不能自主咳痰有关。

（5）有自伤的危险：与有自杀倾向及人格障碍有关。

二、护理措施

（1）迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发（敌百虫中毒忌用肥皂）。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

（2）口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30～60g导泄。

（3）洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。用药过程中注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品化”；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。若发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

（4）呼吸困难时给氧气吸入（4～6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。

（5）保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护理。

（6）密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇静剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。

（7）有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。

（8）保留呕吐物及剩余标本，以备检验。

（9）经抢救，中毒症状消失后仍须观察1～2天，口服乐果中毒应再观察3～5天。

三、健康教育

加强防止中毒有关知识的宣传。

第六节 应用血滤机持续床旁血液滤过护理常规

血液滤过是指通过建立血管通路将血液引入滤器，使大部分体内的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除，然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而清除溶质和过多水分的治疗方法。

一、主要护理问题

（1）体温过高：与长时间中心深静脉置管可能导致感染有关。

（2）体温过低：与置换液加温程度有关。

（3）出血倾向：与血滤过程中使用肝素抗凝有关。

（4）血压过低：与血液滤过的流速及前稀释、后稀释液量的设置有关。

二、护理措施

1．预冲管路

（1）血滤机自检通常需要4～6min，应避开神志清楚患者安装管路，以减少患者的紧张心态。

（2）根据机器显示器上的图示，安装血滤管路，注意紧密连接接头，关紧传感器的门，预冲液体一般选择生理盐水2000ml。

（3）预冲管路的液体起始流速一般控制在50ml/h左右，预冲液体的流速越缓慢，管路和滤器预冲就越充分，管路中产生的气泡越少，滤器在血滤过程中能够使用更长的时间。

2．滤管路与中心静脉连接时的护理措施

（1）消毒肾用中心静脉动脉端的端口，用注射器抽出管路内液体5ml后，连接血滤管路的动脉端。

（2）当机器检测到有血液通过管路时，消毒中心静脉静脉端的端口，用注射器抽出管路内液体5ml后，连接血滤管路的静脉端。

（3）用无菌纱布包裹外露的中心静脉管路，并将管路连接处暴露，利于医护人员随时对患者管路情况进行观察。

3．持续血液滤过中的护理措施

（1）有条件应把病人放置于单间或者病人较少的房间内，设专人护理。对于清醒的患者，要耐心细致说明治疗的重要性和危险性，取得患者的积极配合，减少患者由于长时间采取固定的体位进行治疗时产生的疲惫和焦躁的心情，保证治疗的顺利进行。

（2）血滤过程中，准确记录每日的超滤量，以及置换液体方案变更的情况，严密观察患者神志及生命体征的变化并准确记录，每12h总结1次出入量。

（3）管路与中心静脉连接处最好暴露，不要遮盖，便于医护人员随时观察，保持体外血液回路持续通畅，避免管路打折、滑脱等意外情况的发生。

（4）在进行治疗的过程中，严格无菌操作，预防发生院内感染，每日更换穿刺处敷料，并注意观察穿刺点有无发红、红肿、分泌物等炎症表现。

（5）如病人出现寒战或体温升至38.5℃时，应及时留取血培养。

（6）注意血滤机的报警提示，及时查找报警原因并处理，以保证血滤的顺利进行。

（7）遵医嘱及时抽血化验电解质、APTT的情况，防止发生电解质紊乱以及凝血功能的异常的出现。

第七节 急性创伤急救护理常规

创伤是指机械因素引起人体组织或器官的破坏。根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整性而进行分析。严重创伤可引起全身反应，局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。

一、主要护理问题

（1）组织灌注量改变：与循环血流量减少有关。

（2）疼痛：与严重创伤有关。

（3）创伤后反应。

二、护理措施

（1）急诊接诊创伤患者，应首先评估病人的意识、生命体征、面色、出血量多少、骨折的情况、受伤的部位与程度，迅速应对处理；做到先治疗后诊断，边治疗边诊断。

（2）评估外伤史，有无疼痛、恶心等症状，腹膜刺激征，呼吸困难及出血休克的情况。

（3）急救措施

1）给氧：保持呼吸道通畅，合理氧疗，解除呼吸道阻塞和呼吸功能紊乱。

2）二通道：迅速建立有效、可靠的静脉通路，必要时建立两条静脉通路；尽量选择上肢静脉、颈外静脉、颈前静脉等较粗大血管，遵医嘱补液扩容。

3）三输血：晶胶比：2∶1或1∶1。

4）四置管：留置胃管、尿管，记录每小时出入量。

5）五皮试：根据医嘱作青霉素、破伤风皮试，控制感染：应用抗生素；开放性伤注射破伤风抗毒素1500U。

6）六包扎：开放性伤口立即用无菌敷料包扎止血。

7）生命体征监测。

8）重症记录。

9）心理护理安慰病人及家属稳定情绪，积极配合治疗。

第八节 呼吸困难护理常规

呼吸困难是急诊患者常见主诉之一。是指患者主观感觉空气不足、呼吸费力及不适；客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸动作，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。常见病因有心源性肺水肿、哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性肺损伤、重症肺炎、张力性气胸、气道异物、肺肿瘤、神经肌肉疾病等。

一、主要护理问题

（1）气体交换受损：与疾病致肺通气/换气障碍有关。

（2）清理呼吸道无效：与痰液黏稠，不易咳出有关。

（3）活动无耐力：与呼吸困难造成低氧有关。

二、护理措施

（1）有明显呼吸困难者立即给予鼻导管或面罩吸氧。

（2）如患者有严重的呼吸困难时，应立即转病人入抢救室，给予吸氧、心电监护、建立外周静脉通路，同时遵医嘱采集动脉血气等血标本。

（3）呼吸困难严重者，做好气管插管的准备，必要时采取机械通气，机械通气时要做好气道管路的维护及口腔护理。

（4）保持呼吸道通畅，注意协助患者排痰，必要时给予吸痰，记录痰的颜色、性状和量，并遵医嘱给予雾化吸入。

（5）协助病人调整舒适的体位，尤其对心源性呼吸困难的病人，采取半卧位，以减少回心血量，减轻呼吸困难症状。发生急性肺水肿时，病人应坐位，双腿下垂，注意保持患者体位舒适和安全，可抬高床头。

（6）稳定患者情绪，及时予以安慰和疏导病人烦躁情绪，作好解释，以此降低交感神经兴奋性，减慢心率、减少耗氧量，从而减轻呼吸困难。

（7）加强生活护理，协助大小便，减少耗氧，避免加重呼吸困难。

第九节 胸痛护理常规

胸痛是常见急诊症状，是指患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。胸痛原因多种多样，如炎症、心肌缺氧、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等。常见疾病有：心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管破裂、胸膜炎、带状疱疹、肋骨骨折等。

一、主要护理问题

（1）舒适的改变：由胸痛引起。

（2）焦虑：与疼痛和担心疾病预后有关。

（3）部分生活自理能力缺陷：与限制活动及各种管路有关。

（4）猝死：夹层破裂、肺栓塞及心律失常有关。

二、护理措施

（1）遇有胸痛病人就诊时，立即询问病史、疼痛部位、性质、严重程度、持续时间以及诱因。

（2）对疑有心源性胸痛的病人立即做心电图，必要时做18导联心电图。

（3）立即给予吸氧，依据缺氧程度给予鼻导管或面罩吸氧5～10L/min。

（4）对疑有心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层及一些病情危重的病人及时转入抢救室，立即给予心电监护。同时密切监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图的变化，如有异常及时报告医生。

（5）对疑有心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层及一些病情危重的病人快速建立外周静脉通路，并遵医嘱采集血标本，快速送检。

（6）心梗病人要绝对卧床，尽量减少搬动病人，协助床上进食或大小便。

（7）气胸的病人协助医生完成胸腔闭式引流术，观察引流管是否通畅，随时观察病人病情变化并及时通知医生。

（8）危重病人留置尿管，记录24h出入量。

（9）协助病人完善各种检查，如：x线胸片、B超、CT等，检查时注意保证病人安全，减少搬动。

（10）胸痛的病人可遵医嘱给予口服止痛药，皮下或静脉注射吗啡，用药过程中严密监测患者呼吸情况。

（11）心绞痛或心肌梗死病人舌下或静脉使用硝酸甘油时，注意观察用药后的反应及血压情况。

（12）胸痛的病人多感紧张、焦虑，故在护理病人时态度要和蔼，及时听取病人主诉，积极处理，以减轻病人心理负担。必要时遵医嘱给予镇静剂。

第十节 灾害事件急救护理常规

世界卫生组织（WHO）将“灾害”定义为：任何能引起设施破坏、经济严重损失、人员伤亡、人的健康状况及社会卫生服务条件恶化的事件，当其破坏力超过了所发生地区所能承受的程度，而不得不向该地区以外的地区求援时，就可以认为灾害（或灾难）发生了。灾害分为自然灾害、生产事故、公共卫生事件及人为灾害4类。

一、主要护理问题

（1）急性意识障碍。

（2）组织灌注量改变：与循环血流量减少有关。

（3）疼痛：与严重创伤有关。

二、护理措施

（1）对成批伤员进行预检分诊，开展有计划、有步骤的紧急救治，以确保在最短的时间内、用最安全的方法、采取最有效的措施让最需要救治的伤员得到优先救治。根据伤情分为

1）危重伤：此类伤员需立即急救，严密观察病情变化，专人护送，迅速转往医院救治，如严重头部伤、严重挤压伤、内脏伤、窒息、昏迷、休克、大出血、大面积烧伤（30%以上）等。

2）重伤：指伤情暂不危及生命者，可在确认现场安全的前提下进行现场处理后送往医院。如：胸部伤、开放性骨折、小面积烧伤（30%以下）、长骨闭合性骨折。

3）轻伤：指伤情较轻，能行走，可经现场处理后自行返家不需转院者。

4）死亡：指呼吸心跳停止，各种反射均消失者。

（2）护送转运伤员至安全地区，协助建立临时诊区或临时避难所，接诊、治疗、护理伤员。

（3）负责疾病的监测及报告，关注灾后疫情发生的可能。

（4）紧急实施治疗饮食计划，协助保证饮用水及食品安全。

（5）开展心理干预，保证受灾人群身心健康。

（6）关注弱势群体，如残障人士、儿童、妇女和老人。

第十一节 急腹症的急救护理常规

急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾患的总称，包括内、外、妇、儿、神经、精神等多学科或各系统的疾病。其特点是起病急、变化多、进展快、病情重、病因复杂，有一定的死亡率，必需早期诊断和紧急处理。

一、主要护理问题

（1）急性疼痛：与腹腔内器官炎症、扭转、破裂、出血、损伤或手术有关。

（2）体液不足：与腹腔内脏破裂出血、腹膜炎症导致的腹腔内液体渗出、呕吐或禁食、胃肠减压等所致的液体丢失有关。

（3）恐惧/焦虑：与未曾经历过此类腹痛有关。

（4）个人应对能力失调：与缺乏相关的应对知识和方法有关。

（5）潜在并发症：腹腔内残余脓肿、出血和瘘。

二、急救护理措施

（1）严密观察病情变化：生命体征的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察甚至变化。注意有无脱水、电解质失衡及休克表现。密切观察病人腹痛的部位、性质、程度和伴随症状，加强病情的动态观察，注意有无新的症状和体征变化。

（2）体位：非休克病人取半卧位，有助减轻腹壁张力，减轻疼痛

（3）遵循“五禁四抗”原则急腹症未明确诊断前应五禁即禁食、禁水、禁用、禁用热敷、禁用止痛剂、禁止灌肠及使用泻剂、禁止活动。“四抗”即抗感染、抗休克、抗腹胀、抗水、电解质紊乱和酸碱失衡。

（4）迅速建立静脉通道，维持体液平衡和有效循环根据医嘱正确、及时和合理安排晶体和胶体液的输注种类和顺序。若有大量消化液丢失，先输注平衡盐溶液；有腹腔内出血或休克者，应快速输液并输血，以纠正血容量；准确记录出入水量：对神志不清或伴休克者，应留置导尿管，并根据尿量调整输液量和速度。

（5）对症护理解痉和镇痛：①对疼痛剧烈的急腹症病人或术后切口疼痛病人，可遵医嘱落实止痛措施，如通过PCA和药物镇痛等；②注意评估镇痛效果和观察不良反应；如哌替啶类镇痛药物可致Oddi括约肌痉挛、呼吸抑制、头晕、呕吐、出汗、口干、瞳孔散大、呼吸减慢和血压降低等反应。非药物性措施：包括静松疗法，如按摩、指导病人有节律地深呼吸；分散注意力法，如默念数字或听音乐；暗示疗法、催眠疗法和安慰剂疗法等。

（6）做好必要的术前准备包括药物过敏试验、配血试验、备皮和术前用药等。

（7）做好病情观察护理记录，保持输液管及各导管的通畅，准确记录出入量。

（8）加强基础护理：①对伴有高热的病人，可用药物或物理方法降温，以减少病人的不舒适；②对生活自理能力下降或缺失者，加强基础护理和生活护理；③对神志不清或躁动者，做好保护性约束；④对长期卧床者，预防压疮的发生。

（9）心理护理主动关心、安慰患者、稳定患者情绪，病人做各项检查和治疗前耐心解释，提高患者对疾病的认知能力，减轻患者的焦虑和恐惧。

第十二节 超高热危象急救护理常规

超高热危象指超高热（＞41℃）同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，尤其是严重损伤脑组织，可引起脑细胞不可逆性损害。

一、主要护理问题

（1）体温过高与感染、组织细胞新陈代谢旺盛、环境改变、脱水或出汗能力降低、体温调节中枢功能障碍等因素有关。

（2）焦虑与体温过高有关。

（3）潜在并发症抽搐、惊厥甚至休克，与高热有关。

二、急救护理措施

1．降温

迅速而有效地将体温降至38.5℃是治疗超高热危象的关键。根据病情的不同，选择适当的降温措施，及时降低体温，防止体温过高导致病人机体严重受损，甚至死亡或遗留后遗症。

（1）物理降温

1）方法：①冷敷、冰敷：体温超过39℃，可在头部、腋下、腹股沟等大动脉处用冷毛巾或冰袋敷。②酒精擦浴：体温超过39.5℃，可用30%一50%、27一37℃的酒精拭浴。③温水擦浴：体温超过39℃，病人有寒战、四肢厥冷，可用32一35℃温水擦浴。④冰水擦浴：体温超过39.5℃，病人烦躁、四肢末梢灼热，可用冰水擦浴降温。

2）注意事项：①酒精拭浴以拍拭的方式进行，自上而下，由耳后、颈部开始，直至病人皮肤微红。在腋窝、胭窝、腹股沟等血管丰富处应适当延长拭浴时间，以利于散热；禁拭后项、胸前区、腹部和足底。②不宜在短时间内将体温降得过低，以防虚脱。③伴皮肤感染或有出血倾向者不宜皮肤擦浴。④降温效果不佳者，可适当配合通风或服药等措施。⑤遵循热者冷降，冷者温降的原则。

（2）药物降温：当物理降温效果不佳时，可根据医嘱选择药物降温。常用的降温药物有阿司匹林、叫噪美辛（消炎痛）、激素等。药物降温后30min应复测体温并记录，一般体温应逐步下降，不宜骤降至37℃以下，以防虚脱。如病人用药后脉搏细速、面色苍白、口唇发给、四肢厥冷，应注意保暖，可给予热水袋或热饮料，以防体温继续下降。

（3）冬眠降温：在物理降温的基础上使用冬眠药物（氯丙嗪、异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）

2．严密观察病情

（1）注意病人的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环等生命体征的变化，特别应注意体温的变化，一般每4h测一次体温，观察降温效果，应在30min后复测体温一次，并记录在护理病历上。

（2）注意病人伴随症状的变化，如面色、神志、寒战、大汗等，及时提供给医生，以协助诊断、配合抢救。

（3）记录出入量，特别是大汗的病人，要留意尿量、尿色，建立静脉通路，注意补足液体。

3．寻找病因对症治疗

（1）感染者应及时、足量、选择敏感的抗生素，必要时可加用肾上腺皮质激素；抗生素使用后应注意疗效的观察，2～3天后疗效不佳，可考虑改用其他药物。

（2）甲亢危象者应迅速使用抗甲状腺药物。

（3）对高度怀疑的疾病可行诊断性治疗。诊断性治疗的用药要有目的、有步骤、按计划地进行，做到“用药有指针，停药有依据”，切忌盲目滥用。

（4）对原因不明的发热，应进一步观察检查。支持而不做退热处理。

4．加强基础护理

（1）卧床休息，病室保持安静、通风、温湿度适宜。

（2）注意补充营养和水分给予高热量流质饮食。

（3）保持呼吸道通畅，予以持续低流量吸氧。

（4）皮肤护理降温过程中大汗的病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人要定时翻身，防止压疮。

（5）口腔护理每日1～2次。

（6）烦躁、惊厥的病人，遵医嘱使用镇静剂，必要时使用保护具、约束具，防止坠床或自伤。

5．心理护理

病人体温过高、体力消耗大，易产生焦虑的情绪。应安慰病人，采取有效的降温措施，稳定病人情绪，使体温下降或恢复正常。

第十三节 高血压危象急救护理常规

高血压危象是发生在高血压或症状性高血压过程中的一种特殊临床危象，是指在高血压病程中，由于某些诱因，外周小动脉发生暂时性的强烈收缩，血压急剧升高，舒张压可≥130mmHg，收缩压可≥230mmHg，常伴有重要器官的功能障碍或不可逆的损害。

一、主要护理问题

（1）舒适的改变与血压急剧升高、颅内压升高有关。

（2）有受伤的危险与血压升高导致头晕、视力模糊、意识障碍有关。

（3）焦虑、恐惧与血压升高及担心疾病预后有关。

（4）知识缺乏与不了解相关的检查、药物治疗、饮食及自我保健知识有

二、急救护理措施

（1）绝对卧床休息，半卧位。

（2）保持呼吸道通畅，吸氧。

（3）建立静脉通路，迅速，准确按医嘱给予降压药，脱水剂及镇静药物；按医嘱予静推硝普钠，使用微量注射泵，严格掌握其剂量、浓度，硝普钠应现配现用、避光，每4～6h更换液体1次，视血压情况调节其推注速度；最初48h内血压降低幅度，舒张压不低于100mmHg，收缩压不低于160mmHg，血压降到初步治疗目标后应维持数天，在以后1～2周内，再酌情将血压逐步降到正常。观察用药的不良反应，及时与医生联系。

（4）对症治疗：防治脑水肿高血压脑病时加用脱水剂甘露醇、速尿等治疗；脑水肿、惊厥者镇静止惊，如肌注苯巴比妥钠、安定、水合氯醛灌肠等。使用利尿剂应观察尿量变化，注意对电解质的监测；甘露醇应在20min内滴完，防止药液渗漏出血管外。抗心衰合并急性左心衰竭时予强心、利尿及扩血管治疗，选用硝普钠最为理想。合并氮质血症者应予血液透析治疗。

（5）密切观察病情严密观察患者神志、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸频率，连接好心电、血压监护，一般病情稳定时每测量血压1～2次，根据病情及医生医嘱可随机调整测量次数。测量前需休息30min，每次测量须在固定条件下进行，必要时进行坐、卧、左、右侧血压测量的比较，以及用药前、后的血压测量比较；如发现血压急剧升高或骤然过低、晕厥、剧烈头痛、肢体乏力、恶心、呕吐、视力模糊、神志改变等情况应立即报告医生。

（6）协助生活护理，及时准确地做好各种标本的采集；嘱进食低盐、低脂、清淡、易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅；保持情绪稳定，加强口腔、皮肤护理，以防褥疮的发生。

（7）心理护理焦虑、恐惧不利于血压的稳定甚至加重病情，注意保持病人情绪稳定，加强心理支持，使病人积极配合治疗，将血压控制在一定的范围内，防止并发症。

三、健康指导

（1）教会患者进行自我心理平衡调整，自我控制活动量，保持良好的情绪，劳逸适度。

（2）指导患者及家属正确测血压的方法，并做好记录。

（3）教育患者及家属正确的高血压饮食，减轻体重和限制盐摄入。改变不良的生活习惯，以清淡、低脂、低热量、低钠饮食为主，增加奶制品、绿色蔬菜和水果摄取，忌烟酒，肥胖者应指导其逐渐减肥。

（4）指导患者正确服用降压药物，告知患者高血压需终生治疗并定期复诊。

第十四节 高血糖危象急救护理常规

高血糖危象指的是糖尿病昏迷，包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症昏迷。糖尿病的基本病理生理改变为绝对或相对胰岛素分泌不足所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱失衡。特征性的病理改变。

一、主要护理问题

（1）有体液不足的危险与糖尿病酮症酸中毒昏迷有关。

（2）知识缺乏与对疾病的认识有关。

（3）潜在并发症糖尿病酮症酸中毒昏迷

二、糖尿病酮症酸中毒急救护理

1．严密观察病情变化：

（1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化、心电监测。

（2）及时采血、留尿标本，送检血糖、血酮体、尿糖、尿酮体及血电解质、血气。

（3）准确记录24h出入量。

（4）补液时监测肺水肿发生情况。

2．补液

立即建立两条静脉输液通路，静脉输入生理盐水，补充量及速度需视失水程度而定，一般可按原体重的10%估计，补液应先快后慢，头2h内输入1000～2000ml。补液同时应注意监测患者的心功能和尿量，必须避免血糖下降过快、过低、以免发生脑水肿。对有老年心血管疾病的幻阵，输液尤应注意不宜太多、太快，以免发生肺水肿。

3．胰岛素治疗

小剂量胰岛素治疗方法较安全、有效，较少发生低血钾、脑水肿及后期低血糖等严重不良反应。常用量为每小时每千克体重0.1U即可使血液中胰岛素浓度恒定在100～200ug/ml.应用之前可静脉注射10～20U的负荷量，血糖下降速度为每小时降低3.9～6.1mol/l。

4．纠正电解质及酸碱失衡

轻症病人经补液及胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。重症酸中毒，适量碳酸氢钠，补钾。胰岛素治疗后血钾可下降，故应用胰岛素及补液的同时应补钾，最好在心电监护下，结合尿量和血钾水平，调整补钾量和速度。

5．一般护理

（1）饮食护理：应根据病人的体重、血糖计算糖类、蛋白质、脂肪的摄入量、水分和维生素。

（2）对症护理：绝对卧床休息，注意保暖，必要时吸氧。做好基础护理，保持床单清洁，定时清理口腔及皮肤，避免感染和压疮的发生。昏迷病人应加强基础护理，按昏迷常规护理。

（3）药物治疗观察：严密观察瞳孔大小和对光反应、意识状态，及时报告医生采取措施。胰岛素用量要准确，注射部位要经常更换，防止局部硬化；局部消毒要严格，防止感染。治疗过程中应及时监测血糖，防止出现低血糖反应。

6．心理护理

病人可产生紧张、焦虑心理，对血糖的控制不利，应安慰病人，消除紧张情绪，迅速纠正水、电解质及酸碱失衡、高血糖的状况，使病人病情趋于稳定

三、糖尿病高渗性非酮症昏迷急救护理措施

（1）严密观察病情变化：除与糖尿病酮症酸中毒病情的观察类似外，需注意以下情况：迅速大量输液和补充大量低渗溶液不当时，有发生肺水肿、溶血、脑水肿及低血容量休克的危险。故应随时观察病人的呼吸、脉搏、血压和神志变化，注意尿色和尿量。如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快，特别是在昏迷好转过程中出现上述情况，则提示有输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医师。尿色变粉红提示发生溶血，也应及时报告医师并停止输入低渗溶液。

（2）补液：迅速补液以恢复血容量，纠正高渗和脱水是抢救成败的关键。病人脱水比DKA严重，失水量多在发病前体液的l/4或体重的1/8以上。一般在最初2h可补液1000～2000ml生理盐水。根据血浆渗透压再调整输液种类。

（3）胰岛素治疗：胰岛素的使用原则和方法与DKA大致相同，即在输液开始时同时给予小剂量胰岛素静脉滴注。经过输液和用胰岛素后，血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖液中加入胰岛素（3～4g葡萄糖加1U胰岛素）防止因血糖下降太快、太低而发生脑水肿。

（4）纠正电解质紊乱：主要补充钾盐。若有低血钙、低血镁或低血磷，可酌情给予葡萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液。

（5）积极治疗诱因及伴随症状：包括控制感染、纠正休克，防止心力衰竭、I肾功能衰竭、脑水肿的发生等。

（6）一般护理饮食护理、对症护理、心理护理同糖尿病酮症酸中毒护理。

四、健康教育

（1）对患者及家属进行宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，治疗需持之以恒。

（2）让患者了解糖尿病的基础知识和治疗要求，学会测定尿糖。

（3）指导患者掌握糖尿病饮食治疗的具体措施。

（4）学会胰岛素的注射技巧。

（5）帮助患者建立良好的生活习惯。

第十五节 低血糖危象急救护理常规

低血糖危象又称低血糖症，指血浆葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常而导致脑细胞缺糖的临床综合征。凡是因某种原因使血糖下降，引起交感神经兴奋和中枢神经异常的症状及体征。

一、主要护理问题

（1）血糖过低与低血糖危象发生有关。

（2）焦虑、恐惧与低血糖危象发生有关。

（3）知识缺乏与对疾病的认识不足有关。

二、急救护理措施

（1）严密观察病：①密切观察生命体征及神志的变化。②观察大、小便情况，准确记录出人液量。③观察治疗前后的病情变化，评估治疗效果。

（2）测定血糖：凡怀疑低血糖危象的病人，应立即行血糖测定，并在治疗过程中动态观察血糖水平。

（3）升高血糖：如病人尚清醒，有吞咽运动，可喂服糖水；如病人昏迷或抽搐，立即静脉注射50%葡萄糖溶液50ml，并继以10%葡萄糖溶液1000ml静脉滴注，视病情调整滴速和输入液量；病人清醒后，应尽早进食果汁及食物，必要时可静滴氢化可的松和（或）肌注胰高血糖素。

（4）考虑有脑水肿时，可给予20%甘露醇脱水。

（5）一般护理：①饮食护理低血糖危象时，可喂服糖水，如病人昏迷或抽搐，立即静脉注射50%葡萄糖溶液50ml；病情稳定后按糖尿病饮食护理。②对症、对因治疗与护理当病人出现其他症状时，根据其症状做好相应护理。明确病因后，应积极对因治疗，如胰岛日细胞瘤应尽早手术治疗；肝脏疾病所致者亦应积极治疗肝脏疾病；昏迷病人按昏迷常规护理，意识恢复后应注意观察是否有出汗、嗜睡、意识朦胧等再度低血糖状态，以便及时处理。抽搐者除补糖外，可酌情应用适量镇静剂，并注意保护病人，防止外伤。

（6）心理护理安慰病人，积极配合抢救，迅速纠正低血糖，稳定病人情绪。

三、健康指导

（1）帮助患者及家属认识低血糖的危害，及时发现低血糖的发生。

（2）指导患者掌握低血糖的紧急救治。

（3）教导患者如何预防低血糖的发生，并积极配合医师的诊治。

第十六节 甲状腺危象急救护理常规

甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生甲亢未治疗或控制不良的患者，在感染，手术、创伤或突然停药后，出现高热、大汗、心动过速、心律失常、呕吐、腹泻意识障碍等为特征的临床综合征。本病可危及生命，病死率极高。

一、主要护理问题

（1）活动无耐力与蛋白分解增加。甲亢性心肌病、肌无力等有关。

（2）营养失调低于机体需要量与代谢增高消化不良性腹泻有关。

（3）焦虑与甲亢所致神经系统兴奋。外观改变及对本病认识缺乏有关有受伤的危险与浸润性突眼有关。

二、急救护理措施

（1）发现甲亢危象应迅速报告医师，积极配合抢救，设专人护理，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压情况，随时做好记录。

（2）严密观察病情，监测生命体征的变化，保持呼吸道通畅，绝对卧床休息，保持安静舒适环境，发现异常及时处理。

（3）体温过高可进行物理降温，脱水休克应按休克护理常规采取措施，注意尿量，按医嘱立即予以输液。血压下降使用血管活性药物时。应注意静脉点滴通路，防止药液漏出血管外，造成皮下组织坏死

（4）患者烦躁不安。谵妄时，要注意患者安全，予以床栏保护。

（5）去除诱因，以感染最为常见，给予抗生素治疗。

（6）对症处理，纠正水、电解质。酸碱紊乱。补充维生素和能量。纠正心衰、心律失常。对于狂躁患者。可予以镇静剂。

（7）饮食护理给予高热能、高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。切忌过饱饮食。

（8）心理护理关心安慰患者，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

三、健康指导

指导患者保持身心愉快，避免精神刺激。向患者解释长期服药的重要性，指导患者按时服药，不随意停药减药，定期复查。

第十七节 中暑急救护理常规

中暑是指人体处于热环境中，体温调节中枢发生障碍，突然发生高热、皮肤干燥、无汗及意识丧失或惊厥等临床表现的一种急性疾病，又称急性致热疾患。产妇、老年人、体弱及慢性病人最易发生。

一、主要护理问题

（1）体温过高与高热有关。

（2）体液不足的危险与体液丢失有关。

（3）潜在并发症休克、压疮。

二、急救护理措施

（1）立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20～25℃），取平卧位休息。

（2）对先兆中暑或轻度中暑者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、仁丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。

（3）给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。

（4）严密观察生命体征、神志、瞳孔。尿量等变化。采取降温措施后，至少每30min测量肛温1次并记录。如果肛温降至38℃，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。

（5）对于病情危重者，给予心电监护，记录24h出入量。

（6）做好口腔及皮肤护理。

（7）供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。

（8）高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。

（9）心理护理消除患者的焦虑、紧张心理，针对患者具体情况，给予心理护理。

三、健康指导

（1）向患者及家属讲解预防中暑的常识。

（2）交代高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。

（3）告知患者先兆中暑的自救知识。

第十八节 电击伤急救护理常规

电击伤是指一定强度的电流直接接触并通过人体时所引起的全身性和局限性的损伤或功能障碍，偶可导致呼吸和心跳停止而死亡。

一、主要护理问题

（1）疼痛：与电击伤有关。

（2）低效性呼吸形态与呼吸停止有关。

（3）有受伤危险与心肺复苏的实施有关。

（4）皮肤完整性受损与电除颤有关。

（5）营养低于机体需要量与电击伤后机体消耗增加有关。

（6）潜在并发症出血、感染。

二、急救护理措施

（1）迅速切断电源。

（2）电击伤轻者，卧床休息，观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。

（3）电击伤严重者，保持呼吸道通畅：

1）心博骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。

2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。

（4）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。盐酸肾上腺素心脏骤停心肺复苏时的首选药物。一般采用静脉注射或气管内滴入，每次1～5mg，可以反复使用。

（5）严密观察生命体征定时监测呼吸、脉搏、血压及体温，每次心脏听诊应保持3min以上，以判断有无心律失常。控制体温在32℃，准确记录出入量。

（6）注意神志和瞳孔变化，

（7）注意观察尿液性状和尿量，准确记录尿量

（8）吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。

（9）有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染，注射破伤风抗毒素。

（10）心理护理护士应鼓励患者战胜疾病的信心，保持乐观心态，积极配合治疗，争取早日康复。

三、健康指导

（1）宣传安全用电知识。

（2）交代患者及家嘱遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。

第十九节 溺水急救护理常规

溺水是指人淹没于水或其他液体中，呼吸道被水。污泥和杂草等堵塞，引起换气功能障碍，反射性喉头痉挛导致窒息与缺氧，严重者可导致呼吸、心跳停止而死亡。

一、主要护理问题

（1）窒息有大量水、泥沙进入鼻、气管、肺阻塞呼吸道有关。

（2）急性意识障碍与窒息引起的脑缺氧有关。

（3）低效呼吸形态与溺水所致缺氧有关。

（4）潜在并发症吸入性肺炎、脑水肿、水电解质紊乱。

二、急救护理措施

（1）迅速将患者安置于抢救室内，换下湿衣裤，盖被子保暖。

（2）保持呼吸道通畅对于有心跳、呼吸者，即刻撬开口腔，去除呼吸道内侧水、分泌物等，将患者取俯卧、头低足高位、倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒水时间过长影响其抢救。

（3）对于心跳、呼吸停止者，立即进行心肺复苏术，按心跳呼吸骤停的急救及复苏后护理常规。

（4）迅速建立静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

（5）给予高流量氧气吸入。

（6）保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧治疗。

（7）密切观察病情变化，严密监测生命体征、神志、瞳孔、尿量等变化，并做好护理记录。

（8）心理护理消除患者的焦虑、紧张心理，针对患者具体情况，给予心理护理。

三、健康指导

（1）指导有溺水危险的患者及其家属，加强安全。

（2）对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。

第二十节 急性心肌梗死急救护理常规

急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血，导致心肌急性缺血性坏死。

一、主要护理问题

（1）疼痛：与心肌缺血、缺氧、坏死有关。

（2）自理能力缺陷：与医疗限制，心肌缺血、缺氧有关。

（3）知识缺乏：与特定信息来源受限有关。

（4）焦虑：与对自身疾病不了解，担心预后有关。

（5）有便秘的危险：与急性心肌梗死后绝对卧床及进食减少，不习惯床上排便有关。

（6）潜在并发症：猝死；心源性休克；心律失常。

二、急救护理措施

（1）入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。

（2）急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。

（3）梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。

（4）发病24h内给高流量吸氧4～5L/min，病情稳定后可改为2～3L/min,5～7天以后可间歇吸氧。

（5）给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。

（6）及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。

（7）观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。

（8）准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。

（9）保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。

（10）准确及时执行医嘱，有针对性地进行健康教育。

三、健康指导

指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。

（李莉 李自芳）