第八章 肾内科疾病护理常规

第一节 肾病综合征护理常规

肾病综合征指肾小球弥漫性损害所引起的一组临床症状和体征，其主要临床特点为“三高一低”，即大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血症（血浆清蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症。

一、主要护理问题

（1）体液过多：与血浆胶体渗透压降低、水钠潴留有关。

（2）有皮肤完整性受损危险：与水肿有关。

（3）有感染的危险：与蛋白质营养不良、使用激素免疫抑制剂治疗有关。

（4）营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿及食欲减退有关。

（5）知识缺乏：与不了解疾病的相关知识、自我护理、用药注意事项有关。

二、护理措施

1．一般护理

（1）评估患者病情及患者对疾病了解程度和知识需求。

（2）给予高热量、正常量优质蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。

（3）给病人讲解有关疾病、药物、治疗知识，并给予心理支持。

2．水肿的护理

（1）保持皮肤清洁，水肿严重者应卧床休息，嘱其经常变换卧位，防止压疮发生，每日监测体重。

（2）遵医嘱限制水分摄入，严格记录出入量。

（3）应用利尿剂病人，应注意观察用药效果及电解质水平。

（4）加强安全相关宣教，防止跌倒。

3．预防感染的护理

（1）应用激素治疗期间，注意观察药物副作用。

（2）加强皮肤、口腔护理。

（3）告知病人预防感染的重要性，减少控制探视人数，病室内注意定时开窗通风。

4．预防血栓的护理

（1）急性期应卧床休息，减少活动，防止栓子脱落，做好生活护理。

（2）注意观察生命体征变化，有无下肢血栓形成、咯血、喘憋及脑梗的发生。

（3）使用抗凝药病人需注意观察全身有无出血倾向。

三、健康指导

（1）避免过劳，劳逸结合，合理饮食。

（2）使用激素的病人不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。

（3）指导病人预防各种感染的发生。

（4）定期门诊复查。

第二节 经皮肾穿刺活检术护理常规

肾活检术是肾脏疾病检查中一项重要的辅助诊断方法，是通过光学显微镜、荧光显微镜和电子显微镜检查肾活组织标本。它主要用于了解各种原发性肾脏疾病和继发于全身性疾病的肾脏损害的形态学和免疫学改变，指导临床治疗，判断预后。

一、主要护理问题

（1）疼痛：与肾穿刺及术后被动体位有关。

（2）部分生活自理能力缺陷：与肾活检有关。

（3）潜在并发症：出血；感染。

二、护理措施

1．术前准备

（1）向病人说明肾穿刺的必要性、安全性，讲解手术的简要过程。

（2）教会病人配合医生进行吸气、呼气、屏气锻炼及卧床排尿。

（3）术前1日病人需沐浴，尤其是背部及肾区皮肤的清洁；注意休息，控制血压。

（4）术前排空膀胱、测血压。

2．术后护理

（1）穿刺部位沙袋加压6h，如无肉眼血尿、持续性腰痛、腹痛、脐周痛，6h后可翻身，病人需绝对卧床24h。

（2）术后每半小时监测血压、心率、呼吸1次，2h后如生命体征平稳可改为每小时监测一次生命体征。血压波动大或血压降低，应给予对症处理，注意观察有无脉搏细数、大汗等出血性休克的表现。

（3）术后嘱患者适量多饮水，以利于血凝块排出，防止出血所致尿路梗阻，观察小便颜色。

（4）卧床期间进食易消化饮食，防止腹胀及消化不良。

（5）经常巡视病人，倾听病人主诉。如患者主诉剧烈腰痛，应及时报告医师。

（6）术后24h后如病情平稳即可下床活动。起床应排空大小便，缓慢起床，避免腰部剧烈活动。

（7）肾活检后第三日复查B超，观察肾周有无血肿。

三、健康指导

嘱病人1月内避免剧烈活动和重体力劳动。

第三节 腹膜透析护理常规

腹膜透析是利用患者自身腹膜作为半透膜，通过向腹腔内注入透析液，实现血液与透析液之间的溶质交换，以清除机体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，清除潴留的水份。

一、主要护理问题

（1）潜在的并发症：感染。

（2）知识缺乏：与患者缺乏对腹透相关知识的了解有关。

二、护理措施

1．置管术前准备

（1）心理护理向病人解释透析目的、位置、手术方式、手术过程，以取得合作。

（2）皮肤准备术前一日让病人洗澡，不能自理的病人由护士协助清洁皮肤。多毛者可备皮。

（3）术前尽量排空肠腔，膀胱，避免手术误伤。

（4）备齐用物（碘伏帽、腹带、腹透液加热至37℃）。

2．腹透置管术后护理

（1）卧床24h，置管后2周内腹带包扎，禁止做增加腹压的动作。

（2）术后每天检查伤口情况，妥善固定导管，禁止提拉，防止出血。根据医嘱予1.5% 1000ml腹透液冲洗腹腔，检察管路是否通畅。

（3）一周后开始做有关正规腹透的宣教，包括方式，要点，饮食等。

（4）三个月后可保护性淋浴，六个月后可直接淋浴，洗浴后应及时更换敷料。

3．常规腹透病人

（1）严格无菌操作规程，准确记录腹透超滤量及时间。

（2）注意管道连接情况，按要求做PET、KT/T检查。

（3）给予易消化、高热量、高维生素、优质蛋白质饮食，保持大便通畅。

4．并发症的护理

（1）注意病人有无腹痛，腹胀等不适主诉，注意腹透液的清亮度、排出液性状颜色、有无絮状沉淀，及时留取腹透标本。

（2）密切观察病人有无出液不畅等情况，检查管路有无打折、堵塞、漂浮。发现异常情况及时通知医生。

（3）注意观察患者导管出口处的感染，如有红、肿、热、分泌物，及时留取分泌物培养。

三、健康指导

嘱病人居家行腹透治疗期间定期门诊复诊，并遵照腹透培训内容进行自我照护。

第四节 动静脉内瘘护理常规

动静脉内瘘是医生采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，是终末期肾脏疾病患者维持性血液透析的血流通道。维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法。慢性血液透析仍以动静脉（A-V）内瘘为主要通路。

一、主要护理问题

（1）知识缺乏：与不了解A-V瘘的相关知识有关。

（2）潜在并发症：出血、血栓、高输出量心力衰竭。

二、护理措施

1．术前护理

（1）做好解释工作，使病人了解手术的目的，部位、并发症及术后自我护理。

（2）保护手术侧肢体的血管，不在此侧做血管穿刺、测量血压。

（3）清洁手术部位。

2．术后护理

（1）观察手术部位有无渗血，术侧肢体末端的颜色温度、有无感觉异常。

（2）术后抬高内瘘侧肢至水平以上30°，以利静脉血回流，减轻肢体肿胀，术侧禁止测量血压、输液、抽血等。

（3）每日观察内瘘是否通畅，听诊手术部位有无血管杂音，触摸血管有无震颤，如有异常及时处理。

（4）术后48～72h后指导病人定时进行术握力锻炼，注意用力适度。

（5）血透完毕，根据病人情况穿刺点用弹性胶带适度、适时压迫。

（6）如遇A-V瘘处已形成假性动脉瘤，嘱病人予以松紧适度的护腕保护。

三、健康指导

（1）加强卫生安全宣教，指导病人保持内瘘肢体处皮肤清洁，勿抓挠。

（2）指导病人保护患肢，内瘘侧肢体不得负重或受压。

（3）定期检查内瘘杂音及震颤情况，声音减弱或消失应立即返院复诊。

第五节 永久颈内静脉置管护理常规

是一种带cuff（涤纶套）的双腔导管作为透析通路，由硅胶或聚氨基甲酸酯等制成，质地柔软、光滑，通常置于颈内静脉或锁骨下静脉，cuff置于皮下，与皮下组织黏合牢固，使导管不易脱出，而且有效地防止了皮下隧道感染，使导管留置时间延长。

一、主要护理问题

（1）知识缺乏：与缺乏管路自我护理相关知识有关。

（2）潜在并发症：血栓、感染。

二、护理措施

1．一般护理

（1）严格执行无菌操作技术，随时保证插管周围清洁、干燥，每周维护两次。

（2）透析导管只用于透析治疗，不可使用于输液或其他治疗。

（3）妥善固定导管，防止意外拔管，注意管路是否有血栓形成。

2．封管的护理

（1）物品准备空针、生理盐水20ml、无菌手套、治疗巾、方纱、肝素钠12500U、肝素帽、无菌治疗巾。

（2）方法

1）两端用空针抽出原有封管液，直至引出血液（2ml）。

2）用生理盐水冲入中心静脉，每管10ml。

3）肝素钠2ml+生理盐水2ml动脉端1.2ml静脉端1.3ml（精准注入）。

4）操作过程中注意无菌操作。

三、健康指导

（1）加强卫生安全宣教，给病人解释保持透析导管无菌的重要性。

（2）指导病人保持敷料清洁和干燥，防止管路被扭曲、剐蹭或脱出。

（3）定期复诊。

第六节 慢性肾小球肾炎护理常规

慢性肾小球肾炎（CGN）是一种病程迁延，病变进展缓慢，最终发展成为肾功能不全的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能下降为基本表现。

一、主要护理问题

（1）体液过多：与肾小球滤过率下降，导致水钠潴留有关。

（2）营养失调、低于机体需要量：与食欲差，摄入少。尿蛋白质丢失增多有关。

（3）有感染的危险：与蛋白丢失，抵抗力下降有关。

（4）潜在并发症：慢性肾衰竭。

二、护理措施

（1）评估病人情况，向病人介绍肾功能损害的基本知识，及常见诱发因素。

（2）注意休息，避免过于劳累。如患者无明显水肿、高血压，血尿和蛋白尿，可从事轻微劳动。

（3）给予低盐、低脂、优质蛋白、富含维生素饮食。

（4）保持房间空气新鲜，防止上呼吸道感染。

（5）对水肿明显的患者，应用利尿剂后，注意尿量及水肿消退情况，防出现高血钾或低血钾。

三、健康指导

（1）预防感染，控制血压，减少和避免可以导致肾功能恶化的因素。

（2）指导病人合理按时用药，了解药物毒副作用。

（3）定期复诊。

第七节 慢性肾功能衰竭护理常规

办法慢性肾功能衰竭（CRF）擅长是由严重各种原因去年造成的理想慢性进行性肾实质不可逆损害以尿毒素潴留水电解质紊乱肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要由于表现的一组综合征。

一、主要护理问题

（1）营养失调：与长期限制蛋白摄入、消化功能紊乱有关。

（2）有皮肤完整性受损危险：与体液过多致皮肤水肿、机体抵抗力下降有关。

（3）活动无耐力：与贫血、心血管并发症等有关。

（4）潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。

二、护理措施

（1）注意休息与适量活动结合，改善活动耐力。

（2）合理膳食，采用优质低蛋白饮食，行透析治疗者原则上不必限制蛋白质的摄入。含钾食物应根据体内血钾水平调节。并避免含磷高的食物。

（3）指导病人限制水的摄入，每日测量体重，使用利尿剂，并注意观察用药效果。

（4）加强口腔护理，防止尿路感染及皮肤感染。

（5）督促病人按时服用降压药，并注意观察用药效果。

（6）贫血患者，遵医嘱注射促红细胞生成素，给予病人相关安全宣教，对于严重贫血者适当减少活动。

（7）已行血液透析的患者，透析结束返回病室后，应测量血压，注意观察各类透析通路止血及固定情况，并记录超滤量。

（8）给予心理支持，增强治疗信心，积极给病人讲解有关知识及日常生活注意事项，帮助病人尽快适应透析生活方式。

（9）注意病人意识变化，观察有无尿毒症脑病或透析失衡的出现，如病人出现烦躁、抽搐时防止舌咬伤及坠床发生，加用床档及适当约束病人，以免发生危险。

三、健康指导

（1）定期复诊。

（2）按时、合理的用药，注意观察药物的毒副作用。

（3）根据不同透析方式，给予患者相关指导。

（黄玉兰 勾荣）