第一章 导论

一 研究问题

（一）问题的提出

卫生政策是一种错综复杂的社会政策，其政策执行过程深受多种因素影响，因此，其执行结果也难以预期。伴随着卫生政策的制定和执行，对其效果进行及时而系统的评估，分析其产生的成效，找出其存在的问题，对卫生政策体系及相应制度格局的完善和调整，具有重要的理论和实践意义。从政策循环的角度看，卫生政策评估是整个卫生政策系统的重要环节，也是调整、修正、延续和终止卫生政策的重要依据。

2009年，中国政府开始深化医药卫生体制改革，即“新医改”。2009年3月17日，中共中央和国务院发布了作为新医改的顶层设计方案的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，规定了新医改的目标、原则和方向。在该意见的指导下，地方政府在医改实践中探索出了许多不同改革模式，推动了中国卫生事业的发展。自新医改伊始到2014年的5年多时间，中国政府在医药领域总共投入了3万亿元的巨额经费。尽管如此，老百姓对新医改的好处的切身体会似乎还不明显，“看病难、看病贵”的问题并未得到根本解决，医患冲突、伤医杀医事件依然频发，因此社会上也出现了所谓“无感医改”“医改走入死胡同”的牢骚。

政府的巨大投入与公众的获得感之间的反差，使如何评价新医改的成效成为不可回避的理论和现实问题。新医改实施的时间不算长，要进行全面系统的分析有相当的难度。由于新医改投入大而公众对改革效果的评价却偏低，引申出来的一个现实问题是，政府的大规模投入是否改善了公共医疗卫生服务的公平和效率。

近两个世纪以来，公平与效率问题一直是经济学家、哲学家、社会学家、政治学家和法学家不断探索与争论的重大议题。尤其是在社会、经济发生重大变革的时期，公平与效率的关系问题更成为人们关注的焦点。新医改以来的大量投入转化为公平、高效的医疗卫生服务了吗？或者说，新医改改善了中国医疗卫生服务体系的公平与效率了吗？这既是一个重要的理论问题，也是一个亟待解决的实际问题。

新医改作为一项正在推进的重大公共政策，由于涉及面广、参与者众多，很少有研究对其政策效果展开系统、全面的评估，特别是“现在进行时”的评估。这项意义重大的公共政策的阶段性目标是否实现？又有哪些意想不到的后果？政策执行是否符合政策目标群体的期望？政策的成本效益是高还是低？基于这些思考，本书以“公平与效率：广州新医改的实证研究”为题，以全国一线城市广州为研究场域，主要研究以下5个方面的问题：一、如何界定医疗卫生服务的公平、效率的内涵和测量指标；二、分析医疗卫生服务公平、效率的国际经验；三、分析变迁中的中国卫生政策；四、分析广州地区卫生资源配置公平性和服务提供效率的变化趋势，既从整体角度进行分析，也具体分析不同医疗卫生服务体系服务提供的公平性和效率问题；五、提出相关政策建议。

（二）研究背景

1．从“模范生”到“后进生”

1978年，在世界卫生组织阿拉木图会议上，中国被视为发展中国家解决卫生问题的典范，因为她用很低的卫生投入获得了可与发达国家媲美的健康产出。然而，随着社会主义市场经济体制改革的逐步推进和深化，受经济领域市场化观念和新自由主义思潮的影响，“效率优先，兼顾公平”的价值原则已经不再局限于经济领域，而是深入影响了教育、卫生等社会领域。医疗卫生领域的决策者似乎相信，随着经济的增长，市场能够自动提供医疗保障和医疗卫生服务，满足人们的健康需求。在这样的政策理念下，中国政府逐渐退出了医疗卫生服务领域，减少了对医疗卫生领域的投入，并且在医疗卫生领域引入市场机制。其结果是，医疗卫生领域的“去公益性”和“去福利性”步伐不断加快，医疗卫生服务产业化的政策范式不断加强。由于中国政府投入医疗卫生机构的补贴逐年减少，迫使医疗卫生机构进入市场，成为市场竞争主体，其服务目标转变为主要追求经济目标。市场化的中国卫生资源配置带来了一系列问题：优质医疗资源向大城市和中心城区集中，农村以及城市的新区、郊区和卫星城区医疗资源不足；大医院规模不断扩张，超标准建设严重，对基层医疗资源的“虹吸”现象突出；“看病难、看病贵”问题日益严峻。根据2000年世界卫生组织（World Health Origination, WHO）的报告，在其191个成员中，中国医疗卫生服务体系的整体效能排名列第144位，卫生筹资的公平性排名列第188位，倒数第四。

有学者认为经过市场化改造后的中国医疗卫生服务体系，既不公平，也无效率。不仅“看病难、看病贵”的问题未得到解决，而且“因病致贫、因病返贫”的问题也日渐突出，中国医疗卫生体制的公平性和效率受到广泛质疑。早在20世纪90年代，诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森（Amartya Kumar Sen）就怀疑中国医疗卫生服务的发展模式可能存在偏差。为什么曾经被世界卫生组织推崇为发展中国家学习模板的中国医疗卫生服务体系在改革开放后出现了颠覆性逆转，成为不公平与低效率的典型？从新中国成立初期低投入、全民共享的福利卫生政策到改革开放以来市场化的产业卫生政策的转换，是否是政府过分迷信市场逻辑的苦果呢？雪上加霜的是，新型城镇化的推进，老龄化进程的加快，以及疾病谱特征的明显改变，又对本已问题重重的中国医疗卫生资源结构布局提出了新的挑战。如何未雨绸缪，加快推进医疗卫生资源布局调整，提升医疗卫生服务体系整体效率；如何使公平与效率的统一从构建变成现实，已经成为中国医疗卫生体制改革的迫切任务。

2．各方的激烈碰撞

21世纪以来，中国政府、卫生界、学术界开始反思一定时期以来市场导向的医疗卫生体制改革的利弊得失。2003年初突如其来的“非典”（SARS）危机暴露了以国民生产总值（GDP）增长为目标的发展模式的弊端，推动了中国发展政策范式的转移。伴随着发展政策范式的转变，从2003年开始，政策制定者着力反思医疗卫生服务体系存在的问题。中国政府，一方面从需方入手，在原有城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立了新型农村合作医疗制度、医疗救助制度和城镇居民基本医疗保险制度三项医疗保障制度；另一方面，从供方入手，完善和加强了公共卫生服务体系、农村卫生服务网、城市社区卫生服务机构和非营利性医疗机构建设。必须指出的是，医改是世界性问题，目前包括英美等西方发达国家的医疗卫生体制都在不断改革和完善中，这是一个不断进行“帕累托改进”的持续性过程。由于公立医院长期垄断医疗卫生服务的提供，民众直接感受到的是“高收费”与“劣服务”的明显反差。2005年7月，国务院发展研究中心课题组发布报告，称“中国的医疗卫生体制改革总体上是不成功的”。这一结论引起了政府和公众的强烈反应，各种不同的声音和观点出现了前所未有的激烈碰撞。针对医改不成功的原因，社会上形成了“市场化过度”与“市场化不足”两种观点之争。在如何推进医改的对策上，出现了“政府主导”与“市场主导”的意见分歧。尽管学界对中国医疗卫生体制改革存在不少争论，但加强政府的卫生投入逐渐成为共识。在2009年启动的新医改中，决策者被迫重新支持政府主导派的观点。2009年，中共中央和国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，指出要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。为推进新医改，中央政府计划在2009～2011年投资8500亿元，以实现2020年人人享有卫生保健的目标。新医改的主要内容包括“一个目标、四梁八柱”。“一个目标”指“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。为实现这一目标，需要建设公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系四个体系和建立医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度八项配套措施，即“八柱”。至此，沸沸扬扬吵了3年多的新医改理论、路线之争暂告一段落。

3．阶段性成就

自2009年新医改启动以来，随着新医改方案的实施，中国卫生事业取得了新的发展。首先，全国卫生资源及医疗卫生服务提供量均呈持续增长势头。据国家统计局统计公报数据：2013年底，全国共有医疗卫生机构974398个，其中医院24709个，乡镇卫生院37015个，社区卫生服务中心（站）33965个。全国医疗卫生机构床位共有618.2万张，其中医院有458万张，乡镇卫生院有113万张。全国卫生人员总数达979.1万人。其中，卫生技术人员721.1万人，乡村医生和卫生员108.1万人，其他技术人员36.0万人，管理人员42.1万人，工勤技能人员71.8万人。全国医疗卫生机构房屋建筑面积为6.19亿平方米。2013年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.1亿人次，比2012年增加4.2亿人次（增长6.1%）。2013年总诊疗人次数中，医院27.4亿人次（占37.5%），基层医疗卫生机构43.2亿人次（占59.1%），其他医疗机构2.5亿人次（占3.4%）。与2012年比较，医院诊疗人次数增加2.0亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次数增加2.1亿人次。2013年公立医院诊疗人次达24.6亿人次（占医院总数的89.8%），民营医院2.9亿人次（占医院总数的10.6%）。2013年，全国医疗卫生机构入院人次达19215万人次，比2012年增加1358万人次（增长7.6%），年住院率为14.1%。2013年入院人次数中，医院14007万人次（占72.9%），基层医疗卫生机构4300万人次（占22.4%），其他医疗机构907万人次（占4.7%）。与2012年比较，医院入院增加1280万人次，基层医疗卫生机构入院增加46万人次，其他医疗机构入院增加31万人次。2013年，公立医院入院人次为12315万人次（占医院总数的87.9%），民营医院1692万人次（占医院总数的12.1%）。2013年，中国各类医疗卫生机构总收入2.31万亿元，总支出2.21万亿元。其次，从改善全民健康水平方面来看，新医改以来人均预期寿命逐步上升，婴幼儿死亡率和孕产妇死亡率逐年下降，分别从2008年14.9‰和34.2/10万降至2013年的9.5‰和23.2/10万。最后，从群众得实惠方面来看，职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的参保人数在2011年就超过13亿人，比2008年增加了2.4亿人，覆盖率稳定在95%以上。2013年实际住院费用支付比例，职工医保由2009年的70%提高到73%，城镇居民医保由48%提高到57%，新型农村合作医疗保险由41%提高到57%。卫生总费用中群众自付费用从2008年的40.4%下降到2013年的33.9%。

以上成绩的取得，与2009年以来中国政府在医疗卫生体制方面的改革密不可分。2009～2011年，在新医改第一阶段，政府为着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题，重点进行了五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。2012年以来，新医改进入第二阶段，政府着力于全民医保建设、基本药物制度巩固、公立医院改革和加快社会办医。应该说，新医改针对医药卫生领域存在的各种突出问题，提出了一整套令人振奋的改革措施，体现了社会政策公益、公平、多元、整合的属性，在扭转市场导向改革对医药卫生领域造成的严重危害、回归基本医疗卫生服务的社会政策属性方面前进了一大步。对于那些努力向医疗卫生全民覆盖这一目标靠拢的低收入国家来说，尽管筹集更多资金和生产更多资源是至关重要的，但使可利用资源发挥最大效率也同样重要。效率是在特定的投入（成本）水平下对产出（健康结果或服务）质量和（或）数量的一种衡量。无论是在发达国家，还是在欠发达国家，医疗卫生服务体系都存在着大量的资金浪费和资源浪费。多数国家都未能充分利用可用资源，存在很多无效率现象。如英国国民健康服务体系各种不必要的操作及过程收费的金额每年高达23亿英镑。但是，这一状况并非不可改变。黎巴嫩等国已经通过改革提升了穷人对疾病预防、健康促进及治疗等服务的使用率。提高效率可以有多种途径，除了削减成本外，还可以在相同的成本下扩大医疗卫生服务的覆盖范围和质量，或者是增加投入以产生更多更好的服务。包括中国在内的不少国家选择了增加投入。

4．质疑声再起

这些年来，对于中国新医改的成效，从政府到民间的共识是：在短短数年中，中国建立了覆盖13亿人的全民医疗保障体系。不过，如此巨大的成就并未让质疑声减少。相反，当此轮新医改步入“深水区”后，基层医疗改革效果弱化、后继乏力，公立医院改革推进缓慢且运营效率下降等问题开始显现。在需方看来，“看病难、看病贵”并未根本解决。世界银行曾预测，若继续现有的服务提供模式，不进行改革，中国卫生总费用将由2014年占GDP的5.6%增长至2035年占GDP的9%以上，分阶段预测的平均年增长率为8.4%。在供方看来，公立医院公益性问题和体制问题依然没有改进。医疗界知名人士钟南山院士在面对越来越严峻的医患暴力冲突时，发出了“尊重生命理念没有形成、医院公益性问题没有解决、体制上有着致命缺陷”“我（对新医改）不满意，主要是对公立医院的医改不满意”的声音。2013年年底以来，一些主张否认现行政府主导模式、主张医改应重回市场化道路的观点逐渐增强，出现了比较强烈的“另起炉灶”的声音。这种观点的主要依据包括：第一，党的十八届三中全会提出了“市场起决定性作用”指导思想，政府“开门第一件事”应是放权让利，医疗卫生领域当然也应该如此；第二，经济进入新常态，经济增速下降，公共财政力不从心，特别是要地方政府再加大投入非常困难；第三，2013年以来，国家有关部委相继出台了鼓励健康服务业发展、鼓励商业保险发展、放宽社会资本办医限制、放开非公立医院服务价格、严格限制公立医院扩张等政策。这些因素是否会直接影响到正在推进的新医改进程和实效呢？

针对怀疑改革方向出现偏差的声音，哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授认为，医疗卫生市场比较特殊，由于信息不对称，会出现严重的市场失灵，医疗私有化只会使情况变得更糟。他甚至直接警告“中国医改可能触礁”。当然，共识也还是有的，那就是：在非常短的时间内，中国政府以巨额投入建立了世界上最大的医疗保障网。不过，广覆盖是否提升了资源获得的公平性呢？增加投入是否一定会提高效率呢？世界卫生组织2010年报告指出，有10个原因会导致医疗卫生服务体系效率低下，提高效率的重要手段就是改善对医疗卫生服务提供者的支付方式，削弱不恰当支付机制下医疗卫生服务提供者产生低效率行为的动机。然而，中国政府在医保支付方式方面的改革滞后，在公共卫生服务方面采用“收支两条线”的直接支付办法。按项目付费（fee for service）和直接支付通常都不利于效率的提高。因此，从理论上讲，目前的新医改政策能否有效改善中国医疗卫生服务体系的效率值得怀疑。

事实上，中国政府在改善医疗卫生服务体系效率方面的成效早就备受质疑。牛津大学叶志敏（Winnie Yip）等人就曾非常有远见地指出，如果中国政府不能够应对医疗卫生服务成本扩张的根源——非理性和挥霍无度，多数新增资金就会变成供方的高收入和利润。一项针对中国各省医疗卫生服务的研究表明，新医改以来医疗卫生服务的规模效率下降了。也有研究指出，1997～2007年中国医疗卫生服务体系的效率先下降后上升。总之，不同的学者运用不同的指标和方法，对于中国医疗卫生服务体系效率的变化进行了不同的估计。不过，需要指出的是，目前仍很少有研究将中国“新医改元年”（2009年）设定为起点，比较评估新医改以来的中国医疗卫生服务体系的公平性与效率变化。如果医疗卫生服务体系的公平性与效率发生了变化，那么，这些变化是受到什么因素影响？它是2009年以来的新医改造成的吗？为什么？显然，这些问题需要给出清晰的答案。

（三）研究意义

2003年以来，在新的发展范式下，如何通过医疗卫生体制改革解决“看病难、看病贵”问题，备受注目。不管改革如何推进，让有限的卫生资源得到最大化的效果，应该是政府所追求的目标。虽然公平与效率指标不能直接反映医疗卫生服务体系对人群健康状况的作用效果，但是可间接反映医疗卫生服务体系通过医疗卫生服务对居民健康状况的影响。在健康权保障体系中，卫生资源配置与利用效率失衡是导致中国公民健康权不平等的关键因素。面对“看病难、看病贵”的社会问题，这些年来人们通常关注和同情需方的境遇，认为需方保障不足，财政对需方补贴不够，但往往忽视供方的处境及其扮演的重要角色。诚然，改革开放后政府确实曾经减少了对医疗卫生领域的补贴，向医疗服务的消费者转移成本，然而，随着城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险三大基本医疗保险的建立，以及政府投入的不断增加，尤其是新医改的大力投入，“看病难、看病贵”的需方因素已经在很大程度上得到了缓解。仅2009～2014年，各级政府就已在医疗卫生领域投入了3万亿元。就中国国情而言，由于体制和财力等方面的原因，地方政府缺乏提升居民福利与服务的动力，期望各级政府特别是县市一级政府大规模持续增加卫生支出并不现实。然而，新医改以来，尽管卫生总费用不断上涨，看病却依然难、依然贵。一时间似乎各方都步入了困境。国家经济生活中供给与需求不协调、不匹配、不平衡的现象日渐突出，中国政府就此开出“供给侧改革”的对症之药。面对此情此景，无论是决策者，还是研究者，均纷纷把眼光投向了医疗卫生服务的供给侧。因此，评估公平与效率，改善医疗卫生服务提供，使有限的卫生资源得到最大化、公平化的提供，不仅是卫生政策研究者非常关注的研究课题，也是中国政府及实践者所关心和追求的政策目标。

从政策实践的角度来看，检讨新医改政策的得失及其背后的成因，探求提升医疗卫生服务提供的公平与效率的有效途径，实现在有限卫生投入基础上最有效率、最公平的医疗卫生服务供给，具有非常重要的紧迫性。究竟在采用新的发展政策范式后，特别是新医改以来，政府大量卫生投入的产出如何呢？宏观公平性与宏观、微观效率究竟呈现怎样的发展态势？又有哪些因素影响了医疗卫生服务供给侧的公平与效率？如何进一步促进医疗卫生服务提供的公平、效率和质量提升？这些都是当下决策者所关心的问题。尽管政策评估有重要的理论和实际意义，但是目前的政策评估还是存在着诸多问题，例如，研究思路比较传统，缺乏实地调查研究，第一手的研究资料不多，特别是没有深入政府“内部”进行细致观察，没有考虑到医疗卫生服务体系内部各专业的特殊性，缺乏从医疗卫生服务体系各个子系统进行的全方位研究。

本书将医疗卫生服务提供的公平和效率同时纳入研究视野，以广州为研究现场，通过实证的方法，比较分析中国医疗卫生服务提供情况，寻找进一步深化改革的路径。我们希望通过这样的实证研究，深入了解卫生政策从政策理念、政策目标到具体政策内容的发展演变过程，从而进一步探索卫生政策的新范式。