一 西方卫生事业发展规律

（一）从纵向上看，不同社会发展时期卫生事业发展不同

1．自由资本主义时期

该时期主要信奉的是亚当·斯密（Adam Smith）及其古典学派的自由竞争和自由放任理论和政策，否定重商主义所主张的国家对经济的干预和保护，并且认为，这样一种“人为的”干预和保护远远不如“看不见的手”的市场“自然秩序”对经济更加有效，政府只应当充当对经济“袖手旁观”的“夜警国家”。因此，西方发达国家在自由资本主义时代，卫生事业发展重视效率、忽视公平，导致了严重的看病贵问题。

2．福利资本主义国家时期

第二次世界大战以后，西方国家受凯恩斯主义和福利国家观念的影响，政府加大了对市场和社会经济生活的干预。公众对社会福利和公共服务的期望值也越来越高。该时期由于强调医疗是公民权的组成部分，国家有义务提供全面的、普及性的健康服务，卫生事业发展凸显公平、忽视效率，也因为资金预算的限制和医疗卫生服务体系官僚化的管理体制等原因，带来医疗卫生服务体系对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象，导致了严重的看病难问题。譬如1946年英国政府颁布了《国民健康服务法》, 1948年国民健康服务体系（NHS）正式实施，其宗旨是根据病人的需要提供服务，并确保人人享有免费的医疗卫生服务。但是由于典型的国家中央集权化模式运作、公立医院的完全垄断、竞争的缺乏，导致了短缺经济，使病人完全没有自主权、服务供给效率低下、服务质量低下、科技进步滞后，而且家长制的保障和平等获得医疗卫生服务被腐败和特权严重扭曲了，严重损害了安全、公平和一致性原则，引起了民众的强烈不满。同时由于价格失灵造成资源配置的调节滞后，不能及时响应患者需求，导致等待时间加长，尤其是住院手术需要排长队等候，进而成为一种对大多数人的变相的不公平。另外，在西方选举政治框架下，许诺改善医疗卫生服务往往成为各党派、政客拉选票的重要手段。由于国家包揽了大部分卫生费用的开支，造成了公共财政的巨大负担，一旦经济不景气，政府往往难以承受高额的卫生费用。政府财政在医疗卫生服务方面投入的可持续能力是要靠税收来保证的。因此，公共财政卫生投入的增加，意味着税收负担会随之加重。

3．新公共管理运动

20世纪70年代的石油危机使西方世界面临巨大的财政危机，因而西方各国纷纷致力于控制公共开支。由此引发了全球性的公共部门治理改革，进而引发了新公共管理运动，其核心就是提高公共管理水平和公共服务质量。在理论上，以货币主义为代表的新自由主义思潮应运而生，经济学在产权理论、委托－代理理论、交易成本理论和公共选择理论等方面都有了长足的进步，这为各国的医疗卫生服务体系改革做了充足的理论和知识储备。为此，自20世纪80年代以来，美国和英国等西方发达国家均在维护公平的基础上，先后对其医疗卫生服务体系进行以效率为导向的体制改革。

（二）从横向上看，不同国家卫生事业类型发展不同

不同西方发达国家实行不同类型医疗保障制度，主要有国家型、社会型、市场型以及上述三种混合医疗保障制度。

1．不同类型医疗保障制度

（1）国家型医疗保障模式

如英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家等，医疗保障作为社会福利向全民提供，通过高税收方式筹资。比如：英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策，其医疗体系的核心有两点：一是以社区医院为主体的医疗卫生服务体系；二是医疗卫生服务作为社会福利由政府提供给国民，实行以公平为基础的全民免费医疗。

（2）社会型医疗保障模式

如德国、日本等，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，全社会共同分担风险，相对比较灵活。比如：日本医疗卫生服务模式具有两个主要特点：一是医院运营和医生从业的模式以民间为主，但以行业组织进行管理，保证医生和医院的合格和规范；二是政府将医疗卫生服务作为确保项目提供给全体公民，卫生费用大部分由政府负担。

国家型、社会型医疗保障制度均通过实施较大范围的国家干预，较好地保证了卫生资源和服务提供的公平分配，但往往存在全科医生数量短缺、服务提供效率低下等薄弱环节，引起了广大民众的强烈不满，即“公平有余、效率不足”。英国媒体曾经广为报道过一个极端的例子，一个女孩登记扁桃体手术，20年后才接到通知，而当时的小女孩早已成为两个孩子的母亲了。

（3）市场型医疗保障模式

也称为商业保险模式，以美国为代表，主体是纯商业保险模式，看病费用高，但是老年人、退伍军人等拥有国家特殊保障政策。市场经济高度发达的美国模式的特点是：一是医疗机构以私立为主，医疗消费以个人为主，医生以家庭医生为主，保险则以私人保险为主；二是政府提供部分医疗保障资金，主要确保退伍军人、老年、病残、穷困或失业人口的就医。市场型医疗保障制度主要依靠市场机制调节，产生的主要问题是卫生资源和服务提供的公平性差，相当多公民没有医疗保险，卫生费用上涨过快，即“效率有余、公平不足”。

（4）混合型医疗保障模式

以新加坡为代表。其主要是在政府的主导下，用立法的方式，强制建立以个人储蓄为主的“公积金制度”，形成医疗保障制度的三个层次。第一个层次是在全国范围推行的、强制性的、帮助个人储蓄和支付医疗保险费用的“保健储蓄计划”；第二个层次是非强制性的、对大病进行保险的“健保双全计划”；第三个层次是政府拨款建立保健储蓄基金，帮助贫困居民支付医疗费用的“保健基金计划”。

2．医疗保障制度的改革

20世纪末期以来，为了公平与效率均衡发展，西方发达国家根据自身不同类型医疗保障制度特点，进行了相应改革，以寻求两者的统一。

（1）在保障公平的基础上提高效率

英国等国家型医疗保障制度的国家、德国等社会型医疗保障制度的国家，均在保证基本公平的情况下努力提高医疗卫生服务效率。改革的手段和世界改革潮流一致，利用市场“无形之手”的无孔不入的自然力量，从开始的单方着手调整供方发展到供需双方双管齐下综合治理。运用市场机制，促进竞争，约束费用上升，提高效率；同时努力扩大医疗保险覆盖面，提高医疗卫生服务提供效率，以满足民众的健康保健需求，提高他们的满意度。由于大包大揽式的制度曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，20世纪90年代初英国保守党政府进行了一系列改革，主要内容是卫生领域逐步导入市场机制，推行“管办分离”的政策，尝试将原有模式中提供者和购买者角色重合的结构进行分离，通过引入内部市场或者公共合同形式形成医院之间的相互竞争来提高服务效率，以及通过吸引私人资金来增加供给。部分公立医院采取公私合作（Public Private Partnership, PPP）模式，按照经济合作与发展组织（Organization for Economic Cooperation and Development, OECD）私有化定义，即国有资产所有权全部或部分转移到私人部门，公私合作是公立医院的部分私有化，采取PPP模式的公立医院不应列入公立医院范畴。之后的工党政府将国民健康服务的重心转向社区卫生服务，并创建了基础托拉斯（NHS Foundation Trusts），公立医院进一步从公立垄断走向自治。英国国民健康服务体系改革使得公立医院效率有较大提高，病人等候医疗服务现象减少，平均住院时间缩短。它的经验与教训是：如果没有全科医生的积极参与和强有力的市场制约，医疗卫生服务市场就很难形成有效的竞争，社区卫生服务组织与医院间的双向转诊制度就建立不起来。

德国医疗卫生服务体系改革重点是通过改革合同关系，将购买者的角色由被动的支付者变成为寻找成本有效服务的主动谈判者来加强成本控制。

在1974年以前，新加坡的医疗保障制度是借鉴英国的国家型医疗保健制度，但在20世纪70年代，新加坡的医疗卫生费用急剧增长，迫使新加坡政府将过去国家的大包大揽转变为强调以个人责任为基础、政府分担部分费用保证基本医疗服务。新加坡政府将强制储蓄机制移植到医疗保障制度中，并与新加坡公有制的公司化医院管理体制改革密切结合，建立了具有新加坡特色的，由医保储蓄、个人账户管理、付费个人授权制和医生问责制等制度构成的公民健康保障和医疗行为治理制度，强化参保患者权利主体的地位和责任。

（2）在维持效率的基础上实现公平

以美国为代表的市场型医疗保障国家则在经历了效率优先、兼顾公平时代之后，采取形成新型的合同安排和更主动的购买谈判，并开始着手发展以公平为导向的医疗保险制度。1994年克林顿政府建立全民医保制度的提案被否决后，他和许多前任总统一样，退而求其次，转向解决个别人群的医疗保险覆盖。根据美国法律规定，任何医院都不能拒收病人，都必须先治病、后结算，看完病后该由哪个保险埋单就由其埋单，病人没有医疗保险、个人又付不起单是可以赖账“拍屁股走人”的，由医院随后向政府申请费用补贴。因此，严格意义上说，在美国即使没有任何医疗保险的人，也是有一定保障的。另外，备受争议的奥巴马医改法案就规定：从2014年起，所有美国人都必须购买医保，雇主必须为雇员提供保险，否则将被罚款。医改法案把医保覆盖到全美国3200多万之前没有医保的人，实现全民医保的目标，从而在满足社会成员尤其是弱势群体的医疗卫生服务需求方面起着主导作用。

3．经验和发展规律

从各国的实际经验来看：当经济水平很低时，提高效率的同时可以改进公平性；但当一国经济达到一定的水平后，公平和效率问题就难以兼顾。国际上各国改革本质内涵体现了试图有效运用市场“无形之手”和政府“有形之手”的力量，即政府的宏观调控和市场机制的微观搞活的力量，针对医疗卫生服务提供和消费的特点，通过追求社会福利最大化的公立医疗卫生机构和追求利润最大化的私立医疗卫生机构混合提供，并积极采用私立非营利性机构作为补充，以解决医疗卫生服务提供的既兼顾公平又提升效率的问题。从平衡公平与效率的角度看，个人与社会的责任应当在卫生费用分摊上，保持适当的比重。因此，关键在于政府该如何取舍，充分融合市场的力量，让医疗卫生服务体系形成有效运作，从而兼顾医疗卫生服务提供的公平性和效率。