一 公平

（一）公平的定义

“公平”是一个内涵极为丰富却难以准确界定的概念。古罗马法学家乌尔比安（Domitius Ulpianus）可能是提出“公平”定义的第一人。他认为，公平是使每个人获得其应得的东西的永恒不变的意志。近代以来，杰里米·边沁（Jeremy Bentham）的功利主义公平观、约翰·罗尔斯（John Rawls）的公平正义理论、罗伯特·诺齐克（Robert Nozick）的权利正义理论和阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）的能力公正观等在不同的历史时期、不同的领域各领风骚，影响着学界，指导着社会实践。

公平是一个多维的概念。从社会角度来看，公平是一个关系范畴，涉及人与人的关系；从历史角度看，公平是一个历史范畴，在不同历史阶段，人们对它有不同的理解；从价值角度看，公平是一个价值范畴，涉及人的主观价值判断。学者们往往从不同角度来阐释公平的内涵，因而有了不同领域的公平概念，如经济公平、政治公平、社会公平、道德公平，以及起点公平、过程公平和结果公平。在社会领域，公平是处理社会事务的基本原则，更是分配公共产品的基本准则。在公共管理领域，公平是公共行政的核心价值之一。

（二）卫生领域的公平

1．定义

关于卫生领域的公平也有较多阐释。库克（Cook, R. J）强调卫生公平主要是指卫生产出的平等、医疗卫生服务的合理可及、卫生管理的效率、患者自主和责任。世界卫生组织（WHO）和瑞典国际开发署（Swedish International Development Cooperation, SIDA）认为，卫生健康领域中的公平意味着生存机会的分配应该以需要为导向，而不是取决于社会特权或收入差异，应该意味着共享社会进步的成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。

2．健康的重要性

健康的重要性不言而喻。德国哲学家阿瑟·叔本华（Arthur Schopenhauer）有句脍炙人口的名言：尽管健康并非生活全部，但没有健康的一切都成为虚无。有一项研究表明：1965～1997年，1/3的亚洲经济增长是从卫生事业的投入中获得的。在现代社会，健康被普遍视为公民的一项权利。1946年7月22日签署的《世界卫生组织组织法》，在开篇定义健康之后就昭告全世界：“享有最高而能获至之健康标准，为人人基本权利之一。不因种族、宗教、政治信仰、经济或社会情景各异，而分轩轾。”经济学家、哲学家阿玛蒂亚·森曾对“健康权”给出了一个非常富有哲学性的解释：对每一个人来说，重要的是拥有生活的可行能力（capability），拥有健康的身体、受到良好的教育是这种可行能力的重要表现。社会学家帕森斯（Talcott Parsons）曾总结道：“人类个体的能力最终是最重要的社会资源，所以健康是极其重要的。在社会学家看来，疾病基本上是这种实施社会价值的任务和角色的能力失常。教育是通过学习提高能力，而健康则是能力的维持，它们是提供和保障人类价值的两大中心。”1978年，国际初级卫生保健大会通过的《阿拉木图宣言》明确提出：享有最大可能的健康水准是一项基本人权，健康是享有一切其他权利的前提。健康在现实社会的政策选择应当永远都是“伦理原则决定经济原则”，实现卫生资源的公平合理配置是对基本人权的保护。正如唐钧指出的：“健康和生存是社会成员最低层次的需求——生存权是维持生命的存续，健康权是保障生命的质量。在这两个方面，每一个人都是没有退路的”。1996年，世界卫生组织和瑞典国际开发署在倡议书《健康与卫生服务的公平性》中强调，健康公平性是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。每一社会成员均应有公平的机会达到其最佳健康状态，不应有人在获得健康方面受到不利的影响。《中华人民共和国民法通则》第九十八条也规定：“公民享有生命健康权”。2012年，中华人民共和国卫生部发布的《“健康中国2020”战略研究报告》指出：“健康是人类全面发展的基础……保障国民的健康公平性已经作为一项衡量社会公正和公平的重要指标”。因此，健康公平是衡量社会公正和社会发展的重要维度，是实现社会稳定和谐的重要机制，在医学伦理价值体系中居中心地位。卫生行业的基本功能是保护健康、挽救生命，也就是维持生存的基本权利。政府有责任有义务保障每一位社会成员平等地享有这一基本权利，这也是医学人道主义的基本原则和医疗卫生服务公平性的根本依据。在中国，这也是社会主义制度所追求的终极目标之一。

3．医疗卫生服务公平性

医疗卫生服务公平性是每个人根据各自的卫生需要，都有同等机会享受到相对应的、基本的预防、医疗、保健、康复服务。卫生公平与卫生平等有不同的概念。卫生公平意味着生存机会的分配应以卫生需要为导向，不因为其所拥有的社会特权不同而出现差别，这就意味着人们的需要、健康的机会相等。卫生平等则是指每一社会成员获得等量的医疗卫生服务。很明显，每个社会成员对医疗卫生服务的需求是不可能一样的，等量的医疗卫生服务无法满足每一个个体的实际需要，从而导致医疗卫生服务利用不足或利用过量并存。公平性要求努力降低社会人群在医疗卫生服务利用方面存在的不公正和不应有的社会差距。进一步来说，在社会上，各个阶层得到卫生资源或享有医疗卫生服务的机会还是有差距的，人与人、阶层与阶层间这种差距越小，表明其公平性越高。它反对平均主义，反对不考虑是否有医疗卫生服务需求，便简单地、人为地、平均地分摊卫生资源或医疗卫生服务。因此，医疗卫生服务公平性在很多情况下不是平等地利用医疗卫生服务，而是保证每个社会成员获得医疗卫生服务的机会相等，可以按需获得医疗卫生服务，从而使有限的卫生资源得到合理高效的利用，使每个社会成员均能达到基本生存标准。

医疗卫生服务公平性具有丰富的内涵。一般认为，医疗卫生服务公平性包括卫生资源公平性、健康公平性和筹资公平性等几个方面。由于卫生资源分配公平是基础，要达到医疗卫生服务公平性，就是要在卫生资源分配、医疗卫生服务实际可及性和医疗卫生服务费用支付方面实现公平。卫生资源筹集和分配不公平是影响医疗卫生服务公平性的重要因素。在现有条件下，为了尽可能保证公民健康权利的实现，应优先公平合理地分配卫生资源，以保证最大多数人的就医权利。卫生资源配置的公平性又是医疗卫生服务利用公平性的重要前提条件。卫生资源配置的公平性对于提高全民健康水平，促进社会公正具有重要意义。正如上文所述，生存权、健康权属于基本人权的范畴，因而与生存权、健康权密切相关的卫生资源分配是否公平反映了一个社会对基本人权的保障状况。考虑数据的可得性，本研究关注的是卫生资源配置的公平性。通过卫生资源的提供情况来衡量医疗卫生服务公平性，具有较强的代表性。

4．卫生资源公平性

一般认为，卫生资源具有广义和狭义之分。广义上的卫生资源是指人类开展医疗卫生保健活动所使用的社会资源。不过，从相关研究成果来看，主要是集中于对狭义上的卫生资源的研究。它是指社会在提供医疗卫生服务过程中占用或消耗的人、财、物、技术和信息等各种生产要素的总称。更具体地说，就是投入卫生行政部门的物化劳动和活劳动的表现，是医疗卫生服务活动生产和再生产的物质基础。卫生事业是国家实行一定福利政策的社会公益事业。实际上，要保证卫生资源向更有需要的普通老百姓的倾向性分配，就需要以人为本的民主政治作为保障。因此，“看病难”和“看病贵”并不是一个医学技术问题，而是政治经济学问题。健康问题在政治议程中是永久性的话题。这首先就涉及公平性问题。制度经济学派主张“平等优先”，他们认为公平是卫生问题的中心，不公平会导致人的基本权利的丧失，最易引起社会的不安定，社会应该不考虑效率而把不公平降到最低限度。卫生行业属于社会领域，牺牲卫生公平往往就意味着牺牲部分群体的健康权。卫生资源人口和地理分布不公平必然会影响医疗卫生服务的可及性，导致不同区域居民之间的健康状况存在差距。在社会分化的约束下，如果不可能消除人群、地区间的卫生资源配置差异，将加剧社会分化。而更大的社会分化又将造成卫生领域更大的不公平，周而复始，势必会造成严重的马太效应（Matthew Effect），加剧“因病致贫”和“因贫返病”的恶性循环，甚至会积聚成为不稳定因素。所以，在医疗卫生服务领域中仅仅利用自由市场机制，不但不能解决公平问题，还会使不公平程度恶化。社会契约论者认为，政府权力来源于公民与政府之间的契约，政府应该维护全体公民的公共利益。亚当·斯密（Adam Smith）也认为，一个稳定的社会应建立在同情的基础上，救死扶伤从来都被尊为崇高的行为，穷人生病如果得不到治疗将使一个政府背负足够的指责。因此，政府有义务承担维护社会整体健康利益、保护个体健康权利以及确保社会全体成员得到公平有效的医疗卫生服务的责任，保障他的国民在医疗卫生服务可及性方面的公平性。实现公民的健康权利，需要一个强有力的负责任的政府投入大量财政资金为所有国民提供医疗卫生服务，实现医疗卫生服务的普遍覆盖和平等享有，实现卫生资源的可及可得，而不论他或她的社会身份、就业状况和支付能力。

卫生资源公平性是指在不同个体或群体之间公正、平等地分配或公平对待各种可利用的卫生资源，使整个人群都能有相同的机会从中受益。卫生资源公平性进一步分为横向公平和纵向公平两个方面。横向公平是指所有具有同样医疗卫生服务需要的人可以获得完全相同的卫生资源的服务。即相同的需要，有相同的卫生资源可供利用，所有的社会成员所接受的医疗卫生服务质量应该相同。纵向公平则是医疗卫生服务需要较大的人群应比那些需求较小的人群更多地获得所需的医疗卫生服务。即不同的需要，有不同的卫生资源可供利用。由于医疗卫生服务产品具有外部性、公益性特征，医疗卫生服务供给中存在市场失灵等原因，在卫生资源配置及医疗卫生服务供给过程中公平、公正原则显得尤为重要。

（三）卫生领域公平的实现途径

公共财政理论要求政府提供公共产品（public goods）和准公共产品，以满足公民的公共服务需要。公共财政首要的是财政的公共性，即财政首要的是为满足社会的公共需要服务。由于公共产品的属性和外部性（exter-nalities）导致市场机制在这些领域难以发挥作用。政府提供公共产品或准公共产品性质的医疗卫生服务，在政治上源于公民的共同委托，在经济上源于法律赋予的征税权。这并不是政府的恩赐，而是政府的信托责任。如果政府部门将自己的责任转嫁给市场主体，或者抛弃自己的责任，就是政府的失职。因而，一直以来，保障公共资源公平配置是众多国家的核心理念，促进卫生资源在不同社会群体和不同地区之间公平配置也是世界性的趋势。

由于在医疗卫生领域大量地存在公共产品或准公共产品性质的医疗卫生服务和外部性医疗卫生服务，因而公共财政一直是确保卫生公平的有效保障。由于要使每个社会成员均能达到基本生存标准，在一定的制度和社会安排下，要保证公众参与卫生资源的分配，并最终达成大家一致的方案，并非易事。尤其对于中国这样一个地域辽阔、人口众多、资源有限的大国，医疗卫生服务需求和资源的可获得性之间的矛盾更为突出。同其他领域一样，中国卫生领域同样存在着地区差别和城乡差别。据统计，中国90%以上的卫生事业费来自地方财政。也就是说，中国卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。这种格局就决定了各地主要得依靠自身的财力来为本地居民提供医疗卫生服务。要在全国范围内建立一套有效的财政转移支付体制来平衡各地的医疗卫生服务水平，短期内也不大可能实现。政府卫生财政投入在城乡之间的分配也极不均衡。由于中国的财政收入主要来自城市经济，导致了政府财政支出，尤其是公共服务方面的支出也主要用于城市居民。特别是20世纪80年代财政实行“分灶吃饭”政策以后，农村卫生事业获得公共财政支持的能力进一步被削弱。直至1994年财政分税制改革后，这种情况才有所改善，但公共财政对农村卫生服务的支持力度依然不大。

政府的干预可以解决市场失灵，改善资源配置的效率。即便是以市场为主导的被“广为诟病”的美国商业保险模式的医疗费用支出，也只有约三成来自商业保险，不到15%来自个人自付，其余都来自联邦或州政府财政，也就是说，有一半以上的资金还是来自政府。可见，不管是政府主导的社会医疗保险模式，还是市场主导的商业医疗保险模式，“掏钱”是政府免除不了的责任。中国作为社会主义国家，公平供给卫生资源和服务更是政府在制定卫生政策时的价值选择。从根本上讲，改革与发展的成果如何分配，卫生事业到底为谁而存在，都与政府制定和执行的卫生政策分不开。卫生政策属于社会政策范畴，政府制定的卫生政策应该成为维护社会成员生存健康的重要保证。因而，卫生政策就应该是以公正为理念依据，以解决卫生问题、保证社会成员的基本健康权和医疗权、增进社会的整体医疗卫生福利为目的的政府行为。

2000年《世界卫生报告》的刺眼排名使得医疗卫生服务的公平性研究迅速被中国卫生政策研究者和决策者所重视，并逐渐成为卫生领域的研究热点、重点。通过医疗卫生服务公平性研究，能够发现经济与社会发展之间、城乡之间、公共卫生和医疗卫生服务之间协调发展的不足之处，进而可以分析探讨消除中国居民健康不公平的措施和途径，从而为制定调整卫生政策提供科学的理论和事实依据，促进中国卫生事业的健康发展。