王琦“辨体—辨病—辨证诊疗模式”中的思维要素

靳琦

以体质学说为基础建立的诊疗思维，是王琦教授的重要创见。中医学历来强调因人制宜，重视个体体质差异因素在疾病发生、发展中的作用。辨体论治就是在对不同体质进行分析的基础上，开展临床诊疗的实际应用。王琦教授将辨体、辨病、辨证相结合，建立了“辨体-辨病-辨证诊疗模式”（以下简称“三辨模式”）。“三辨模式”是以体质、疾病、证候三者之间的相互关系为前提，以“体病相关”和“体质可调”理论为依据，以辨体论治为核心的临床诊疗体系。它来源于传统理论，体现于临床实际，是将体质研究成果切入临床应用的新的思维模式。“三辨模式”蕴含了丰富的中医文化与中医哲学的思想内涵。

一 体质为本，病证为标

“三辨模式”具有坚实的理论基础，蕴含创新的临床思维。王琦教授认为，“三辨模式”的核心是辨体论治。

体质在疾病的发生、发展、转归中起着重要作用，制约和影响证候的形成与演变，在病、证、体三者关系中，体质因素是主要矛盾。《景岳全书·卷之四十四·烈集》中说：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之。若形气本实，则始终皆可治标；若形质原虚，则开手便当顾本。”《医门法律》亦说：“故凡治病者，在必求其本，或本于阴，或本于阳，知病所由生而直取之，乃为善治。”说明治本就是探求患者的阴阳动静、失衡的倾向性而治，即以体质的阴阳偏颇为本。疾病、证候的产生无不系于体质，亦即体质为本，病证为标。

在“三辨模式”中，辨体论治是根本，起着核心作用，占有主导地位。随着对健康概念的重新界定，医学研究的重点已从探索“人的病”转向“病的人”，更加强调从人体本身探索如何维护和促进健康。体质是相对稳定的个体特质，是生命现象和疾病产生的基质，同样的疾病在不同的个体中所呈现的症状可能是相同的，但产生这些症状的背景是不同的，治疗当然不尽相同。正如《医学源流论》中所说：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则无效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”这就是强调个体诊疗的意义所在，也体现了辨体论治的重要性。

辨体论治的依据是“体病相关”“体质可调”王琦教授在提出体质的四个基本原理即“体质过程论”“形神相关论”“环境制约论”“禀赋遗传论”的基础上，经过理性思维和临床实践，结合从事科研工作的过程，又提出“体质为本，心身构成，体病相关，可分可调”假说，由此导出体质“新四论”: “体质可分论”——体质可以客观分类；“心身构成论”——体质是特定躯体素质和一定心理素质的综合体；“体病相关论”——体质类型影响疾病发生、发展趋势；“体质可调论”——通过干预可以调节偏颇体质。关于体质与疾病的内在联系，通过大样本临床流行病学调查证明，体质决定着人体对某种致病因子的易感性和对某种疾病的易罹性，并决定机体反应性而影响着疾病性质和病理过程及转归。以痰湿体质为例，王琦教授为首的课题组在研究中发现，痰湿体质与单纯性肥胖、高脂血症、糖尿病、冠心病、中风病等的发生呈明显的相关性；痰湿体质组的血脂、血糖水平显著高于非痰湿组和正常人，血液流变学等指标也表现异常。这些结果表明，体质与疾病及其病理基础具有相关性。关于体质的可变性及可调性，王琦教授开展的体质干预研究发现，中药化痰祛湿方能有效调节肥胖人痰湿体质的脂代谢；中药过敏康胶囊可降低抗原特异性IgE、抑制肥大细胞释放组胺，改善过敏体质。这些研究成果，体现了体质可以干预和调节。由于体质与疾病相关，且可变、可调，为辨体论治的实施提供了依据。

二 三位一体，相互关联

辨体、辨病、辨证各有指向，相互关联，三位一体辨证论治是中医学的特色和临床诊疗的主要手段，与辨病（中医的“病”和西医的“病”）论治一并为临床所习用。辨证的指向目标是“病”过程中的某一阶段，将疾病某一阶段的病理特点与规律作为研究的主体，是考虑脏腑气血阴阳盛衰的现状及与本次疾病的关联，并概括现阶段疾病对机体所造成的影响；辨病的指向目标则是疾病全过程的病理特点与规律，是对某一疾病发生、发展规律的总体认识，诚如徐灵胎所云：“凡病之总者为病。而一病有数症。”而辨体所指向的目标是“人”，将人作为研究的主体，主要诊察形体、禀赋、心理以及地域和奉养君处等对人的影响，亦即人对这些因素的反应。以此分析某类人群脏腑阴阳气血的多少，对某类疾病的易罹性，分析某种体质之人患病后体质对疾病的影响，即疾病发展的倾向性，以及对药物的耐受性等。在患病过程中，体质、疾病、证候三者从不同的角度、不同的层面反映了疾病的本质、规律与特征。而病与证的发生都以体质为背景。若将体质、疾病、证候三者割裂开来，都不能准确把握生命过程中的疾病现象。

由于“体质”“疾病”“证候”对个体所患疾病本质的反应各有侧重，所以强调“辨体”“辨病”“辨证”相结合，有利于对疾病本质的全面认识。尽管三者指向不同，但它们又是相互联系，密不可分，归于统一的。因此辨体、辨病、辨证在临床诊疗中三位一体，缺一不可，由此构成一个完整的诊疗体系，它充分体现了中医临床思维的多元性和复杂性特征。

三 诊察疾病，辨体为先

诊察疾病，辨识证候，应时刻不忘顾及体质状态。因为体质与证候既密切相关，又有层次上的差异，需加以辨识。体质是受先天因素、后天因素、社会因素等共同影响而形成的相对稳定的特质，形成与转变相对缓慢。证候是由致病因素及机体对其做出的反应，以及治疗是否合理等方面影响形成的阶段性的现象，在外界因素作用下易产生转变。证候的产生是以体质为基础的，且体质影响证候的性质。因而临床诊疗时，识证须先辨体。诚如《素问·疏五过论》所说：“圣人之治病也，必知天地阴阳……从容人事，以明经道；贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇怯之理；审于分部，知病本始。”《素问·征四失论》还说：“诊不知阴阳逆从之理……不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明。”所以，从体质角度看问题可以把握复杂事物的共性，执简驭繁；从证候角度看问题则能从相同的现象中把握特性，泾渭分明。临床辨证时，注意从形体特征、心理特征等方面辨识体质，再与辨证相参，往往能起到事半功倍的效果。

调整体质偏颇不仅可以预防疾病发生，而且对疾病治疗会产生促进作用。当临床诊治病人时，若能考虑到体质因素，从年龄、性别、性格、环境、地域、种族等分析病情，在治疗上结合体质状况采用综合施治手段，从调体人手，可以收效迅捷。如湿热体质者多见热证，阳虚体质者多生内寒，阴虚体质者多生内热等，故湿热之质，治以渗泄；阳虚之质，治以温散；阴虚之质，治以滋柔。如此，临证用药就会缜密而周全，而疗效得以提高。如王琦教授在临床治疗痤疮时，往往根据患者的湿热体质特点，采用甘露消毒丹或枇杷清肺饮调整体质为主，其复发者明显减少。而对于一些体质柔弱，不胜药力者，亦需首先调整体质，待其体质得到调整、正气充盛之后再予治病，否则不但难以起效，还可能因祛邪而伤正。

四 防病重体，治病调体

中医学历来强调“治未病”，即所谓“未病先防”、“既病防变”、“病后防复”。而临床中如何做到“治未病”、“见微知著”，从证、从病的角度考虑往往难以早期把握。体质决定着个体对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性，体质还决定着证候的形成与演变，影响疾病的发生、发展与转归，是病、证产生的背景和重要物质基础。如《素问·通评虚实论》指出：“消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则高粱之疾也。”临床实践中从体质入手就可预见疾病发展的信息，从而做到尽早发现，及时调理，逆转病程。譬如临床调查表明，痰湿体质者，糖尿病、脑卒中、冠心病、高脂血症、痛风的发生率高于非痰湿体质，通过化痰祛湿法对体质进行调理，可以预防这些疾病的发生。

在治病过程中，辨证用药的同时兼顾调整体质，对于提高疗效、防止复发具有重要意义。以温病为例，疾病的整个过程，都是正邪相争的过程，因此驱邪是治疗的第一要义，而且必须及时有力。但不可仅着眼于邪气，一定要重视体质，根据体质强弱、类型及邪正消长情况选择治法方药，或先攻后补，或攻补兼施，或先补后攻，或去其宿疾以除邪热之依附，谨察体质而治以提高疗效。王琦教授在临床治疗尿毒症时，常以驱邪排毒为治病的主线索，但治病亦不可不顾体质，调体扶正也是促进患者发挥自身代谢作用的一个重要方面，所以在宣通降浊的同时，阴虚之质者，多配生地、玄参、冬虫夏草；气虚之质者，改加党参、黄芪、白术；痰湿之质者，配用二陈化痰，治病不忘调体，正复则邪易解。

中医治病的着眼点是辨证论治，而临床上还可见到疾病的确存在而无证可辨的情况。如不育症，患者主诉无不适，查体无异常，仅在化验时发现抗精子抗体阳性，或精液不液化等。当此之际，据证立法和处方受限，医生束手。对此，若从辨体入手，询其禀赋、居处、习性，察其形体、气质，将辨病与辨体结合，指导临床用药，多能拓展治疗思路和治疗途径，提高疗效。如体形丰满，嗜食肥甘，面多垢腻者，为痰湿质，予化痰祛湿；形体壮实，嗜食辛辣，易生疮疖者，为湿热质，予以清热化湿；形体偏瘦，目赤唇暗，舌有瘀斑者，为瘀血质，治予活血行滞等。

五 辨体论治，辨体用药

辨体质状态，就是通过个体的表象反映特定的形、色、气、脉以及生活环境等信息，对体质进行判断，从而指导治疗。不同个体由于其所处的生命阶段、禀赋差别、性别特征等因素，产生了不同的体质状态，如有老少、男女、胖瘦、贫富、勇怯、强弱之不同，其治疗方法有异。正如《灵枢·寿夭刚柔》所说：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”《医宗必读》亦说：“当以方宜为辨，禀受为别，老壮为衡，虚实为度，不得胶于居养一途，而概为施治也。”

辨体质状态，还要结合个体的社会地位、经济条件、职业、家庭状况、人际关系等，采取相应的治疗法则。如《灵枢·根结》中说：“刺布衣者，深以留之；刺大人者，微以徐之。”这就是说，由于个体的社会地位、经济状况、职业、人际关系等不同，其体质状态和易发病症亦不同，因而治疗法则各有所异。

辨体质状态，也包括辨别不同地域个体体质的差异。处于不同地理环境条件下，人们受不同水土性质、气候类型、生活习惯等影响而形成了不同体质，如我国南方多湿热，北方多寒燥，东部沿海为海洋性气候，西部内地为大陆性气候，因此西北方人形体多壮实，腠理致密；东南方人体质多柔弱，腠理偏疏松，故施方用药有异。

由于人体气血、津液、阴阳有差别，脏腑功能强弱不同，产生了不同的体质类型。气虚质者多元气虚弱。主要成因在于先天不足、后天失养或病后气亏，调体方法当予培补元气。阳虚质者多元阳不足。可由于先天禀赋不足，如属父母年老体衰晚年得子；或由于母体妊娠调养失当，元气不充；或因后天失调，喂养不当，营养缺乏；或中年以后劳倦内伤，房事不节，渐至年老阳衰，诸虚及肾等。调体方法当以补肾温阳为主。阴虚质者多真阴不足。其成因与先天本弱，后天久病、失血、积劳伤阴有关，调体方法为滋补肾阴。痰湿质者多脾虚失司，水谷精微运化障碍，以致湿浊留滞。成因于先天遗传，或后天过食肥甘以及病后水湿停聚，调体方法为化痰祛湿。湿热质者多湿热蕴结不解。形成于先天禀赋或久居湿地，调体方法为清化湿热。瘀血质者多血脉瘀滞不畅。多因先天遗传，后天损伤，起居失度，久病血瘀等所致，调体方法为活血祛瘀。气郁质者多气机郁滞。其形成与先天遗传及后天情志所伤有关，调体方法为疏肝行气，开其郁结。特禀质是由于先天性或遗传因素所形成的一种特殊体质类型。如先天性、遗传性的生理缺陷，先天性、遗传性疾病，变态反应性疾病，原发性免疫缺陷等，若为过敏体质又当益气扶正、凉血调体。

王琦教授在临床实践中，根据多年辨体论治的经验，往往在针对疾病治疗的处方中，加用调整体质的药物。如在治疗肝郁不达、宗筋失润之阳痿时，多用四逆散为基本方，若湿热之体加黄柏、苍术；痰湿之体加陈皮、半夏；瘀血之体加桃仁、红花；阴虚之体加石斛、生地；阳虚之体加仙灵脾、肉苁蓉；气虚之体加党参、黄芪等。对于临床需要以调体为主时，则施用调体专方。如针对痰湿体质，形胖倦怠者，制化痰祛湿方，以健脾祛痰化湿药组配，祛痰调体；对过敏体质，风疹鼻鼽者，制过敏康胶囊，以益气消风凉血药组方，扶正调体；对瘀血质，头身疼痛、脘痞憋闷者，用血府逐瘀汤为主，行气活血调体；对湿热质，多汗、阴囊潮湿、易生口疮者，用甘露消毒丹为主，清热化湿以调体等，形成了独特的调体用药方式。