建立失能老人长期照护保障制度

唐钧

近年来，老年服务问题越来越得到党和政府的重视。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行了第三十二次集体学习。在会上，习近平总书记指出，要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。

“长期照护保障制度”是一个新的提法，如何理解这个新概念？作为一种新的社会保障制度又如何在中国得以实施？本文试图对这一新概念做出解读，并为落实习近平总书记的指示精神，提出一条具有可行性和可操作性的政策思路。

一 长期照护保障制度的概念框架和国际经验

国际上，“长期照护”和“长期照护保险”等概念非常流行。而今习近平总书记从我国国情出发，提出了“长期照护保障制度”。为了进一步讨论如何建立这项社会保障制度，我们要从界定这个新概念的内涵和外延并做相应的国际比较开始。

（一）长期照护保障制度是一个新概念

习近平总书记提出的“长期照护保障制度”无疑是一个新概念。而且这个概念可能涉及社会保险、商业保险、社会福利、社会救助等，这显然是一个有中国特色的新概念。

首先，我们应该注意到，习近平总书记的讲话是在中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行集体学习时发表的，并且与“落实支持养老服务业发展的政策措施”直接相关。因此，可以认为，习近平总书记提出的长期照护保障制度主要是针对老年群体的。按照国际经验，在老年群体中，长期照护主要针对的是“失能老人”，尤其是“完全失能老人”。

其次，我们也应该注意到，习近平总书记的讲话给这项制度加了一个定语，即“相关保险和福利及救助相衔接的”。对于这个定语，也许可以有两种理解：其一，把“保险和福利及救助”理解为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。这就是说，长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，是一个国内学术界常说的“大保障”概念。其二，把“保险和福利及救助”都理解为筹资手段，其中的“保险”可以是社会保险，也可以是商业保险。从筹资的角度看“福利”，则应该是社会津贴。因此，在实践中，长期照护保障制度的筹资模式可能是“混合式”的。

根据以上分析，并结合“十二五”以来中国实施老年服务的经验和教训，我们认为，长期照护保障应该是一个“大保障”的概念：第一，使用“保障”一词，是要把用于筹资的保险、补贴等资金保障手段和用于生活照料及护理、康复的服务保障手段放到同一个概念框架中，并实现无缝链接，使二者融为一体；第二，在筹资方面，广开门路，社会保险、商业保险、政府补贴、社会救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以“混合式”的新模式，为不同收入水平的社会群体，设置目标一致而路径各异的资金筹措渠道；第三，在服务方面，要着力引导老年服务机构将机构、社区、居家三个层面整合为一体，向“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区，惠至居家”的方向发展；第四，实现的“大保障”的组织保证，需要各相关政府部门，包括财政部、人力资源和社会保障部、民政部、国家卫生和计划生育委员会等通力合作，以求达到多方共赢。

（二）长期照护的国际共识与相关经验

自20世纪60年代以后，随着发达国家纷纷进入人口老龄化，包括医疗保险在内的医疗服务制度感受到了从未有过的压力。有研究表明：“美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技术发展造成的费用增加，主要是由于人口老龄化。”

虽然坊间大多这样说，平均而言，一个人一生的医疗费用，70%被用在临终前的最后一个月。但是国际上有研究发现：所谓“临终前的短期医疗费用”大幅增加，实际上主要增加的是护理费用。

于是，发达国家从20世纪80年代开始，便有针对性地将政策视野聚焦到“长期照护”（Longterm Care）上。具体的政策思路是：首先将本应属于临床护士的工作、基础护理，亦即日常生活照料，从医疗服务中剥离出来；其次，将一部分非治疗性的护理和康复服务从医疗服务中划分出来。所谓“非治疗性的护理和康复服务”，是指其目标不是“治愈”，而是延缓老年人所罹患慢性病病情发展，并尽可能地维持老人生理机能和精神健康。将上述两项服务合并到一起，就是所谓的“长期照护”。

长期照护在日本被称为“介护”——看护、照顾的意思，即一方面是在日常生活中提供衣、食、住、行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助。在这里强调的是，介护是以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助；其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本人权的尊重；其理由是：老年人的失能并非都由疾病造成，生理机能衰退和认知障碍同样也会严重影响老年人的日常生活和活动能力。

还需要强调一点，按照已经形成的国际惯例，很多国家会把长期照护归入社会服务的范畴。这表达了两层意思：其一，长期照护是由在社会服务领域专设的老年服务机构提供的，而不是医疗机构；其二，在专业设置上，长期照护要与医疗服务，甚至与医院中的临床护理分离，自成一个独立的专业。按照国际经验，长期照护的专业团队以注册护士为首，主要由护士、社会工作者、营养师、康复师和心理咨询师等构成，在一线为老人提供日常照护的是专门从事老年照护的服务人员，如日本的“介护师”和“介护士”。

将长期照护纳入社会服务的目的很明确，就是要降低服务成本。因为医疗服务通常被看成一种“高门槛”的专业服务，凡服务，只要沾上医疗的边，成本就上去了，全世界皆然。日本学者的研究指出：同样的照护服务，由老年服务机构提供，价格只是医院的1/7。

世界各国对长期照护的历史性选择表明，这项制度背后的理念还有更为深远的内涵。丹麦在1982年提出了老年人医疗卫生和福利服务的三原则：“第一，人生自始至终的原则；第二，剩余能力发挥的原则；第三，尊重老龄者自我决定的原则。”在我国，有研究者将其概括为“连续性、自主性、自立性”三原则。其中的“人生自始至终”或“连续性”原则，主要就是目前谈论较多的“原址安老（Aging in Place）”，特别重视老年生活的人文环境，希望老人能在自己长期居住的住宅和社区中度过晚年。其中的“剩余能力发挥”或“自立性”原则，强调尽可能地保护和维持老人的自理能力，因此机能康复是长期照护服务的重要任务。其中的“尊重老龄者自我决定的原则”或“自主性”原则，强调需要什么服务、由谁来提供服务、在什么地方接受服务等，都应该由老人自己来选择和决定。这三大原则与如今联合国倡导的“积极老龄化”“健康老龄化”是一脉相承的，这些理念应该贯彻在长期照护服务和长期照护保险的设计中。

（三）长期照护资金筹措的国际经验

对失能老人提供长期照护服务显然是需要资金支持的，按照国际经验，大多数建立了相关制度的国家都采取了长期照护保险的筹资模式。经过几十年的努力，世界各国的长期照护保险逐渐形成了若干种不同的模式。

有研究以丹麦、美国、德国和日本为例，来讨论长期照护保险的各种模式，研究指出：因资金来源不同，可分为保险型和福利型两大类。在上述四个国家中，丹麦属于“福利型”，财源是税金，由政府机构来实施；美国属于“商业保险型”，财源是保险费，由保险公司来经营；德国属于“社会保险型”，财源是保险费，但由政府机构来运营。更值得我们关注的是日本的经验：在比较了各种模式的优点和缺陷之后，日本设计了一种新的模式，称为“保险福利型”，财源同时来自保险费和税金，由地方和基层的行政机构（市町村）来组织实施——“到目前为止，只有日本真正地建立了一个独立的介护体系。”而其他三国的长期照护保险都带着更深的医疗保险的烙印：德国的长期照护保险，基本上是对医疗保险进行补充；丹麦的长期照护，则是其社会福利服务的一部分；美国根本就没有全民医疗保险，长期照护保险自然也是商业保险。

具体而言，日本的长期照护保险，即介护保险，其特点是：其一，保险的对象明确限定为老年人，其他年龄段的社会成员，即使有照护的需要，也不包括在内；其二，筹资模式是“保险+福利”，即保险支出的一半来自政府财政，另一半来自保险费，公民从40岁才开始缴纳保险费；其三，保险直接向被确认有需要的公民提供照护服务，但有需要者也可以选择现金给付，但金额只有接受服务费用的一半；其四，日本的长期照护服务目前主要由民间机构（NPO）来提供，包括居家服务和机构服务。

日本的经验中，最值得我们关注的是既学习世界各国的经验，但又根据日本的国情有所取舍和创新：“日本在构筑新制度的现阶段，可以对其他国家的做法进行研究，通过对先例的学习进一步吸收借鉴各自长处的基础上，建立起符合国情的介护保险制度。”

二 建立失能老人长期照护保障制度的政策建议

在讨论了长期照护保障制度的概念框架和国际经验之后，接下来我们就要讨论如何在中国建立长期照护保障制度。以下，我们分服务模式和筹资模式两个方面来提出关于长期照护保障制度具体的政策建议。

（一）长期照护保障制度的服务模式

近年来，在老年服务方面有一个误区，即将机构服务与社区居家服务割裂开来了。实际上，机构服务和社区居家服务应该是一个有机的整体，当这两个方面能够做到功能耦合时，就能发挥出“1+1＞2”的整体效应。

以发展的可持续性去考量社区居家服务，必然要求其本身具有自我生存、自我发展的能力。但是，“单打独斗”的社区居家服务的生存和发展空间十分有限。因为根据我们的调查，实际上60%～70%的老年人收入有限，因此通常所说的老年服务需求多表现为潜在需求，而且难以转化成有效需求，社区居家服务难寻赢利点。即使是由社会组织以非营利的模式去经营，最基本的“成本核算，收支相抵”也难以做到，因此只能靠“政府购买服务”勉强维持。也正因为如此，对于老年人而言，也谈不上获得感。

从国际经验来看，20世纪后半期，发达国家也曾大力发展大型老年服务机构。但是，效率和效果都差强人意。因此，到20世纪90年代以后，发达国家的老年服务都转向以居家养老为基础。如前所述，“原址安老”成为国际共识，其内涵是：尽可能地让老人在习惯居住的家庭和社区中度过晚年，不到万不得已，尽量不要离开自己熟悉的环境，尤其是社会、人文环境。但是，居家养老与传统的家庭养老完全不是一个概念，完整的表述应该是“在社会服务和社区服务支持下的居家养老”。

然而，随着老人自理能力日渐衰退、丧失，他们有更多的时间甚至24小时都需要有人陪护照料，这时理性的选择还是去老年服务机构，尤其是在独生子女家庭居多的城市中更是如此。在规模化经营的老年服务机构中，老年人可以得到更专业、更安全的长期照护服务。但是，还要强调一点：老年服务机构切忌孤悬郊外，应该在居民聚集的社区附近规划建设，而且规模不要过大，以50～400张床位的中小型机构为主。这样，老人既可以得到专业的照护服务，也可以时常得到家人的陪伴——这就是服务机构社区化的理念。

在发达国家，老年服务社区化还发展出了另一种模式，就是社区日间照料中心，在中国常常被称为“托老所”，主要针对部分失能的老人。服务的方式其实是“半机构，半居家”——白天家人出去工作时，将老人送到中心，老人全天都在中心活动和休息，晚上则由家人接回家，享受天伦之乐。社区中心还可提供“喘息式”服务，当家人有事脱不开身，譬如要外出公差或旅游时，可以将老人短期托付给服务机构。

一个人并不是到了60岁就被称为老年人，就得需要政府和社会给予特别的关注和帮助。老年人之所以需要帮助，是因为随着年龄的增长，会因为罹患疾病、机能衰退和认知障碍而逐渐丧失生活自理能力。老年人失能一般都有一个过程，即从社会功能的丧失到生理功能的丧失，从生理功能部分丧失再到完全丧失。因此，对于不同失能程度的老人，或者说在老人失能过程中的不同阶段，应该根据需要提供不同的服务。粗略的划分，应该是3%左右完全失能的老人，主要由老年服务机构提供全天候的照护服务。如果老人不愿离家，也可以上门为居家照护提供支持性的服务，所需要的资金由政府统一实施的社会保险制度来解决。还有3%的部分失能的老人，主要还是围绕居家养老提供生活支持性的服务和必要的康复护理服务，也可以由社区中心提供日间照护服务。所需要的资金一部分可以由社会保险制度来解决，另一部分则通过市场方式或由社会组织提供的“准市场”的方式来解决。对于健康的或轻微失能的老人，主要是围绕居家养老提供各种社会服务和社区服务。服务成本可以以市场的或由社会组织提供的“准市场”或志愿服务的方式来解决。商业保险作为辅助手段，可以贯通全部服务过程的始终。

从长期照护服务的提供者，或称老年服务运营商的角度去考量，其实应该将上述各种服务归入同一个工作服务框架中去通盘考虑。譬如，在一个有一定人口规模的地区，首先，设立一个“旗舰店”，即专业的老年服务机构，有200～400张床位，为完全失能老人提供机构服务；其次，以机构的专业力量延伸到基层社区去建立社区中心，为部分失能的老人提供日间照护服务或喘息式服务；最后，从社区中心延伸到居民家庭，为有各种需求的老人提供上门的居家服务。

这样的综合性运营模式，对老年服务经营商是有利的。从某种意义上说，老年服务运营商做的是“街坊生意”。如果从居家服务开始，就把机构附近社区中的老年人及其家属都发展为自己的客户，在长期的、渐进式的服务提供中，所有的老年人最终都会成为机构服务的潜在客户。同时，这样的运营方式，也避免了机构服务和社区居家服务——尤其是后者——单打独斗造成的偏高的成本，达到老年人和经营商共赢的局面。

从这个意义上来说，“十三五”期间，我们应该大力培植和扶持综合运营的老年服务运营商，让它们在居家、社区和机构三个层次同时发力，进而形成“自我生存、自我发展”的能力，这样才会有真正的老年服务。

（二）长期照护保障制度的筹资模式

长期照护服务显然需要资金支持。但是，我们要看清一个事实：且不说广大农村地区的老年人，即使是企业退休人员，如同调查数据所反映的，退休金在2016年“十二连涨”后，仅为月平均2400元左右。一般而言，中国与收入相关的平均数总是偏态分布的，在平均线以下的一般要占到2/3及以上。由于人工成本及其他影响因素的限制，目前在一线城市，老年服务机构的收费应该在5000～6000元，二三线城市也不会少于3000元。这就是老年服务需求难以转变为有效需求的主要原因。

从社会层面看，老龄化最大的负面影响其实是医疗费用的剧增。如果将对失能老人长期照护的费用包含在社会医疗保险制度中，医疗保险必定不堪重负。为此，医疗保险要自保，必然会把失能老人最需要的日常生活照料和非治疗性的康复护理排除在外。但是，随着老龄化的进一步发展，脆弱的医疗保险制度仍然会出现财政危机。因此，国际经验是，另外建立一项独立的长期照护（保障）制度，包括用长期照护保险来为长期照护服务筹集资金。

遵照习近平总书记关于长期照护保障制度的指示，综合我们的调研成果，筹资手段以社会保险为主是必然趋势。因为补贴和救助等社会保障手段资金来源单一，主要来自政府财政，一般只能用于少数群体。要对占老年人总数2/3及以上的有需要的群体运用此类保障手段，恐怕力有不逮。社会保险的手段，是可以用广泛的社会筹资手段来帮助少部分有需要的群体，即所谓“大数定律”，所以应该得到重视。

从本次调查的统计数据看，失能老人可以分为三个层次。最核心的层次，是完全失能的老人，突出表现是卧床不起、不认识亲人等，他们需要24小时有人陪护，这部分老人大约占老年人总数的2.5%。中间的层次，是部分生理功能丧失的老人，表现为洗不了澡、出不了门等，他们需要有人定期提供服务，这部分老人大约也占老年人总数的2.5%。最外围的层次，是社会功能（也称“工具性功能”）丧失的老人，表现为上不了公交车、购不了物、做不了饭等，他们也需要有人提供服务，这部分老人占到老年人总数的13%左右，是失能老人中的大多数。

如果不分层次，笼统地针对所有的失能老人来设计社会保险制度显然是不可行的，但是如果首先抓住最需要的2.5%完全失能老人来设计制度，然后逐渐考虑扩大到另外2.5%部分生理功能丧失的老人，这样的制度目标则是完全有可能实现的。同时，必须清醒地把握一点，即把保险的范围控制在老年人总数的5%以内，保险制度才有可持续性。最近，有日本、德国等国家的专家提出忠告：长期照护保险制度的可持续性可能有问题，他们国家的制度也有可能发生财政危机。但是，比较研究的结果是否可以这样回答这个问题，即可持续性发生问题的原因在于他们的制度所保障的人群和提供服务的范围过于宽泛了。

如前所述，如果用最基本的“日常生活活动能力量表”的6项指标（吃饭、穿衣、上厕所、上下床、洗澡、室内行走）去测量，完全失能的标准就是符合“不能自己吃饭、不能自己穿衣、不能自己上厕所、不能自己上下床”这4项中的2项及以上。调查表明，这部分完全失能老人大约占老年人总数的2.5%。如前所述，这个调查数字得到国内其他同类研究的支持。在与日本、中国台湾的研究者讨论时，他们认为与他们的研究结果高度一致。如果谨慎一点，将完全失能的比例放大到3%，应该是没有问题的。

如前所述，2016年，中国60岁及以上的老年人为2.31亿人，如果其中3%的老年人完全失能，大约为693万人。如果以总额支付的方式支付保险费，按月人均3000元计算（加上老人自己的退休金应该可以支付服务费用了），共需208亿元。再看资金筹措，如果按每个老年人每月筹款100元，那2.31亿老人就能筹资231亿元。如此看来，前景似乎很乐观。

要说明的是，上述按每个老人计算筹款额，并非全部向老人收取保险费。我们提出一个“鸡尾酒筹资法”的思路，多元化、多渠道地筹款。首先，老年人本身应该交费，譬如，城镇居民每人每月交25元，一年就是300元；农村居民每人每月交10元，一年就是120元，对于这样的标准，大多数老人应该可以负担得起。少部分低保扶贫对象则可由社会救助和扶贫资金甚至慈善公益基金代交。通常的单位缴费这一块，如若在经济下行的大环境下，可以先不考虑。可以考虑的筹资渠道包括养老保险——从每年的增量中挖潜，医疗保险——老年人医疗服务量减少的部分，住房公积金——从退休时积累的资金中考虑，残疾人保障金——残疾人中50%以上是老年人，福利彩票公益金——政策规定50%用于老年事业，等等。总的目标是每个城镇老人每月75元，每个农村老人每月90元。

保险制度可以考虑采取社会保险和商业保险的“混合模式”，即政府有关部门负责规划、收费和监督，而把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责。一般来说，提倡完全失能的老人去老年服务机构接受长期照护服务，保险公司与由失能老人选择的具有一定资质的老年服务运营商签约，每月3000元保险金直接给付到服务机构。如果老人实在不愿去机构而愿意居家，在落实了由失能老人选择的有一定资质的照护提供者之后，照护的费用可直接付给服务者，但要预留出部分资金（如500元）用于购买社会服务。

如果从老人的生命历程看以上三个层次的制度设计，实际上也可以将其看作老人在社会功能和生理功能丧失的过程中，以有差别的保障方式来满足不同阶段的不同需求，因此这三个阶段必须被看作是一个整合性的制度整体。