第三节 舌诊
概 述
1.含义 舌诊是观察患者舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是望诊的重要内容，也是中医诊法的特色之一。
2.沿革 舌诊具有悠久的历史，始见于《黄帝内经》，应用于《伤寒杂病论》，成书于《敖氏伤寒金镜录》，倡扬于明清时代，拓展于近现代。
一、舌的形态结构
1.舌的主要功能 辨别滋味，调节声音，拌和食物，协助吞咽。
2.组织结构 舌为一肌性器官，由黏膜和舌肌组成。它附着于口腔底部、下颌骨、舌骨，呈扁平而长形。
舌面上覆盖着一层半透明的黏膜，舌背黏膜粗糙，形成许多突起，称为舌乳头。根据形状不同，舌乳头分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。其中丝状乳头（舌苔）与蕈状乳头（舌质）对舌象的形成有着密切的联系，轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。
3.舌的形态结构
速记歌诀
舌分两面附口中，黏膜乳头有四种，
舌肌运动灵而巧，拌食调音尝味功。
二、舌诊的原理
1.舌与脏腑经络的联系
（1）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。
（2）舌为脾之外候，舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成。足太阴脾经连舌本、散舌下。
（3）肝藏血，主筋，足厥阴肝经络舌本。
（4）肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本。
（5）足太阳膀胱经经筋结于舌本；手少阳三焦经的经筋分支系舌本。
（6）肺系上达咽喉，与舌根相连。
2.舌的脏腑分候
（1）舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中属脾胃，舌根属胃病变；舌根多反映下焦肾的变病；舌两侧多反映肝胆的病变。
（2）以胃经划分：“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。
（3）以三焦划分：舌尖察上焦，舌中察中焦，舌根察下焦。
3.舌与气血津液的关系 舌为血脉丰富的肌性组织，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色，与气血的盛衰和运行状态有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。
速记歌诀
心肝脾肾系舌本，经脉经别经筋通，
三焦膀胱胃三腑，经脉经筋连舌中，
苔乃胃气熏蒸成，五脏六腑与胃通，
并与肾气不分离，先天后天两作用，
脏腑精气营于舌，病变也可观舌容，
舌为心苗脾外候，肝肾经脉舌本流，
脏腑精气荣舌上，观察舌象知病由，
舌尖心肺脾胃中，两边肝胆根肾踪，
上以候上中候中，下以候下脏腑同。
三、舌诊的方法和注意事项
（一）舌诊的方法
1.望舌的体位 医者姿势可略高于患者，患者可以采用坐位或仰卧位，面向自然光线，头略扬起以便医生俯视口舌部位。
2.伸舌姿势 患者自然地将舌伸出口外。舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。
3.望舌的顺序 先看舌质，再看舌苔。先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部，必要时还可察看舌下静脉。
4.望舌的方法 望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。在望舌过程中，既要迅速敏捷，又要全面准确，尽量减少患者伸舌的时间，以免口舌疲劳。若一次望舌判断不准，可让患者休息片刻后，再重新望舌。
除了通过望诊了解舌象特征之外，为了使诊断更加准确，必要时还应配合其他诊察方法。
（1）刮舌法 可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮3～5次。若刮之不去或刮而留有污渍，多为里有实邪；刮之即去，舌体明净光滑者，多为虚证。
（2）揩舌法 可用消毒纱布卷在食指上，蘸少许清洁水在舌面上揩抹数次。这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。
此外，还可以询问舌上味觉的情况，舌体是否有疼痛、麻木、灼热等异常感觉，舌体运动是否灵活等，以协助诊断。
（二）舌诊的注意事项
1.注意伸舌姿势。
2.注意光线。光线的强弱与色调对颜色的影响极大，常常会使望诊者对同一颜色产生不同的感觉，稍有疏忽易产生错觉。望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳。
3.注意饮食或药品。饮食常使舌苔的形、色发生变化，如某些饮食或药物，会使舌苔染色，称为染苔。
4.注意口腔疾患。
5.注意季节与时间。
速记歌诀
察舌面向日光源，伸舌平展要自然，
舌体放松尖下弯，不可用力或卷缩，
舌质先看苔后看，舌尖先看根后看。
饮食药物可染苔，苔色不符要问餐，
牙齿残缺半侧厚，张口呼吸苔燥干。
四、舌诊的内容和正常舌象
1.舌诊的内容
2.正常舌象
（1）主要特征 舌体柔软灵活，舌色淡红鲜明，舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。简称“淡红舌，薄白苔”。
（2）形成原理 舌为心之苗，其经脉通于舌，心主血而色赤，但红而不娇艳；胃中甘淡之津气亦上于舌，故正常舌质表现为淡红舌。薄白苔乃由脾胃之气蒸腾水谷精微上潮舌面而成。舌象的形成与心、肺、脾、胃等脏腑的功能有关。
速记歌诀
望舌内容质与苔，质察内伤脏腑灾，
苔辨外感卫分病，胃气虚实不分开，
舌诊意义要记住，正气盛衰观舌质，
病位深浅察厚薄，病邪性质重苔色。
舌质与苔需辨识，舌是本体苔属垢，
正常舌质色淡纹，不大不小润柔灵，
苔薄白匀铺舌上，揩之不去干湿中，
病势进退多方察，立法处方遵舌象。
五、望舌质
舌质，即舌的本体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质包括观察舌的神、色、形、态四个方面内容。
（一）望舌神
舌之有神与否，主要表现在舌质的荣枯与灵动方面。
1.荣舌
（1）舌象特征 舌质荣润红活，舌体活动自如。
（2）临床意义 为气血充盛的表现，常见于健康人。病中，虽病也善候。
2.枯舌
（1）舌象特征 舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色，活动失灵。
（2）临床意义 为气血衰败的征象。病见枯舌，多属危重病症，是为恶候。
（二）望舌色
舌色，即舌质的颜色。分为淡红、淡白、红、绛、青紫五种。
（三）望舌形
舌形是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征。
（四）望舌态
舌态是指舌体的动态。正常表现为舌体伸缩自如，运动灵活，为脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀之征。
速记歌诀
淡红舌气血调和，平人常见病轻多，
外感未伤气血脏，内伤病轻转愈获。
淡白舌是虚寒证，气血两亏瘦薄形，
阳虚寒湿舌胖嫩，润滑多津齿痕明。
红舌主热分虚实，色泽干燥与润湿，
实热红干有裂刺，鲜红少苔是阴虚。
绛舌里热色深红，干裂芒刺热入营，
少苔而绛虚火旺，阴竭枯萎镜面同。
青紫舌干属热极，淡紫湿润寒盛医，
青紫而暗有斑点，痛有定处是血瘀。
舌形细嫩主虚寒，粗老坚敛实热烦，
瘦薄阴亏气血弱，胖大阳虚热湿痰，
芒刺热盛发疹斑，裂纹白虚红主热，
齿痕阳虚水肿病，光滑如镜阴精干。
舌动强实中风歪，痿软气血阴虚态，
久病肝风舌震颤，吐弄心脾热为灾，
短缩淡寒红绛热，胖滑痰湿正气衰。
六、望舌苔
望舌苔概述
1.含义 舌苔是舌面上的一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。
2.正常表现 薄白均匀，干湿适中，不滑不燥，紧贴舌面上，与舌质如同一体，舌面的中部和根部稍厚。
3.原理 病理性舌苔多为胃气夹邪气上蒸而成，因患者胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理性舌苔。
4.意义 望舌苔可以了解疾病的性质，病位的深浅，邪正的盛衰。
（一）苔质
苔质即舌苔的质地、形态。临床上常见舌苔变化有厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等。
（二）望苔色
舌苔的颜色。苔色在临床上可单独出现，亦可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔。
速记歌诀
苔薄邪浅厚邪深，干燥伤液润湿津，
滑腻痰湿阴邪盛，厚腐食痰阳热分，
舌苔花剥胃气弱，光洁似镜胃阴竭，
病中见全湿痰滞，偏于某处脏腑分，
有根坚敛实热证，无根浮涂胃衰因。
白苔薄滑主表寒，表热苔见薄白干，
厚腐食浊滑痰饮，白砂白粉温疫兼。
黃苔干燥里热蒸，深黃热重浅黄轻，
黄滑黏腻多湿热，焦黄燥裂腑实成。
灰黑苔主寒热极，灰轻黑重性质一，
热极津枯苔燥裂，淡嫩滑润是寒虚。
七、舌下络脉
1.舌下络脉的部位 位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉。
2.舌下络脉的形色 正常的舌下络脉管径小于2.7mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5，颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。绝大多数为单支，极少有双支出现。
3.观察舌下络脉的主要内容 观察舌下络脉的长度、形态、色泽、粗细、小血络等变化。
4.望舌下络脉的方法 让患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。
5.舌下络脉异常的临床意义 舌下络脉的变化有时会早于舌色变化，因此舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。
舌下络脉短而细，周围小络脉不明显，舌色偏淡——气血不足，脉络不充。
舌下络脉粗胀，或呈青紫色、绛色、绛紫色、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下脉络曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变——气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚。
速记歌诀
短细偏淡气血虚，粗黑青紫暗红瘀。
八、舌象分析要点及舌诊意义
（一）舌象分析的要点
1.察舌之神气和胃气
舌象有神气、有胃气者，说明病情较轻，正气未衰，或疾病虽重，但预后较好；舌象无神气、无胃气者，说明病情较重，或不易恢复，预后较差。
（1）舌之神气
1）基本特征：舌之色泽——反映气血的盛衰和津液的盈亏。舌体运动——脏腑的虚实。
2）临床表现：舌神有无以舌色是否“红活润泽”为辨别要点。
有神之舌——舌色红活明润，舌体活动自如——阴阳气血精神皆足，生机乃旺，虽病也是善候，预后较好。
无神之舌——舌色晦暗枯涩，活动不灵——阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。
3）意义：舌神是全身神气表现的一部分。无论舌象如何变化，通过观察舌神的有无，可把握体内气血、津液的盈亏，脏腑的盛衰及疾病转归之凶吉等基本情况。
（2）舌之胃气
1）基本特征：舌苔是否有根。
2）临床表现：有根苔为有胃气的征象。舌苔中厚边薄，紧贴于舌面，坚敛牢着；舌苔松厚，刮之舌面仍有苔迹；厚苔脱落，舌面仍有黏膜颗粒，有苔能逐生之象。此为脏腑功能未衰，正气未伤，病情较轻，或虽病重而预后良好。
无根苔为无胃气的征象。舌苔似有似无，甚则光剥如镜；苔厚松腐，刮之即去，舌面光滑，舌苔不易复生，此为脏腑功能衰败，正气亏虚，病情较重，预后很差。
2.舌苔舌质综合分析 疾病是邪正斗争的综合反映，舌苔和舌质的变化，是从不同侧面反映生理病理变化。因此，在辨认疾病时，要将舌体和舌苔综合起来分析。
（1）舌苔或舌质单方面异常 一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。
（2）舌苔和舌质均出现异常
1）变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变较单纯。
2）变化不一致：病因病机多复杂，应对二者进行综合分析。
3.舌象的动态分析
（1）外感病中
舌苔由薄变厚——邪气由表入里；舌苔由白转黄，病邪化热；舌色由淡红转变红绛，邪热充斥，气营两燔；舌苔剥落，舌质红绛，热入营血，气阴俱伤。
（2）内伤杂病
中风患者见舌色淡红，舌苔薄白，表示病情较轻，预后良好；舌色由淡红转红、暗红、红绛、紫暗，舌苔黄腻或焦黑，或舌下脉络怒张，表明风痰化热，瘀血阻滞；舌色由暗红、紫暗转为淡红，舌苔渐化——病情趋向好转。
（二）舌诊的临床意义
1.分辨病位深浅
2.区别病邪性质
3.判断邪正盛衰
4.分析病势进退
5.推测病情预后
九、危重舌象
速记歌诀
舌卷嚢缩是肝绝，鲨皮荔干津已竭，
晦如猪肝气血败，色赭带黑肾气绝，
胃阴已耗舌似镜，脾阳将亡苔如雪。
十、临床常见舌象
